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Presentación
En 2017 se cumplieron 50 años desde que Barney Glaser y Anselm Strauss publicaron "El descubrimiento de la teoría fundamentada: estrategias para la investigación cualitativa"1, obra que abrió camino a la adopción de este método. La primera investigación publicada que empleó la teoría fundamentada fue "Awareness of Dying", un estudio sobre la muerte en los hospitales de California, dirigida por los dos autores mencionados y publicada en 1965. Desde entonces hasta ahora, la teoría fundamentada ha sido adoptada en diversas disciplinas, y es uno de los métodos de crecimiento más dinámico2.
No obstante el medio siglo que ha transcurrido desde su puesta en marcha, y que la investigación pionera sucediera en el campo de las ciencias de la salud (yendo de la mano con el de la sociología); el término "Grounded Theory" fue incorporado como término MeSH en PubMed apenas en 2015. La descripción que ofrece es la siguiente: "generación de teorías a partir del análisis de datos empíricos", y lo ubica a la par que la investigación cualitativa, como un término relacionado con la investigación empírica.
La investigación empírica sí ha estado presente en la investigación en educación médica, de acuerdo con información del mismo PubMed, algunos trabajos se remontan a la década de los 50 y los 703,4; sin embargo, su difusión se ha visto condicionada por la escasa permeabilidad a ellos que presenta una comunidad académica, que ha sido históricamente más afín a investigaciones con un enfoque cuantitativo predominante.
La intención de este artículo es poner sobre la mesa un estado del arte de las publicaciones que existen en educación médica sobre la Teoría Fundamentada, para conducir la reflexión acerca de cuán útil puede resultar este método al ampliar la comprensión de fenómenos educativos del campo médico. El conocimiento profundo que se puede lograr a través de la Teoría Fundamentada es un recurso necesario para el diseño de intervenciones oportunas donde se transformen significados, siendo este punto indispensable para la mejora de las prácticas.
Además, el artículo pretende que el lector pueda reconocer la pluralidad metodológica existente5; más que situarlo en un debate, se busca alentar la conversación sobre las tradiciones metodológicas, y el desarrollo de la capacidad de recurrir a ellas, en función de su pertinencia para estudiar los objetos de investigación que construimos.
Breve recuento sobre Teoría fundamentada
La teoría fundamentada es un método para derivar teoría a partir de datos empíricos6,7; implica la adopción de una postura epistemológica y ontológica distinta a la positivista; es decir, el investigador no se plantea hipótesis para contrastar, más bien sigue un camino inductivo a partir de los datos recabados, y mediante procesos de comparación constante, interpreta, explica, codifica y categoriza hasta derivar teoría8. No se trata de probar o verificar una teoría preexistente, sino de desprender la teoría de los datos. En este sentido, es particularmente útil para explorar fenómenos de los cuales se conoce poco o solo la superficie.
El arribo a una teoría no se da por una sola vía, de hecho, este punto fue controversial para los fundadores, Glaser y Strauss, quienes terminaron por adoptar posturas distintas dando pie a dos escuelas de teoría fundamentada.
Las teorías a las que puede arribar un investigador son sustantivas, la construcción de una teoría formal vendría a través de diversas teorías sustantivas6. En una suerte de proceso de iteración teórico se alcanzaría la formalización.
Aun cuando es posible resumir que para emprender un análisis de Teoría Fundamentada es preciso que confluyan dos elementos: tanto estrategias sistemáticas para analizar datos inductivamente, como que el producto de ese proceso sea el completo análisis teórico de esos datos9, también es posible identificar situaciones clave que enfrenta todo investigador al desarrollar este método; de acuerdo con la guía AMEE6, son las siguientes:
1. Planteamiento de la pregunta: una pregunta lo suficientemente amplia como para dar cabida al fenómeno en sus diversas perspectivas. En la pregunta también se debe tomar en cuenta el tipo de enfoque cualitativo que se empleará y que permitirá arribar a mayor profundidad, por ejemplo, etnográfico o fenomenológico.
2. Proceso iterativo: la toma de datos da pie a un análisis que realimenta una nueva toma de datos. Del análisis surgen áreas de interés que influyen en nuevas tomas, así estos procesos se influencian mutuamente, está permitido redirigir la investigación, dotar de apertura y flexibilidad al proceso. La toma de datos puede ocurrir mediante diversas técnicas, lo que enriquece la profundidad y amplía el espectro de interacciones que el investigador es capaz de observar.
3. Codificación: es una parte crucial para el desarrollo teórico, no se trata solo de organizar la información, sino de definir una unidad de análisis. El investigador categoriza esas unidades, interpreta, reagrupa, nombra subcategorías, conforma una estructura lógica dotada de sentido, que es una primera aproximación teórica.
4. Comparación constante: se realizan comparativos entre categorías, se observan semejanzas, diferencias, patrones y regularidades; se reagru-pan las categorías iniciales y/o se definen nuevas categorías, así se avanza en una construcción teórica más rica y explicativa.
5. Ir de los códigos a los conceptos: el investigador pasa ahora de las categorías a los conceptos, para ello busca resolver preguntas: ¿qué sucede aquí?, ¿por qué se comportan de este modo los participantes? Es la etapa en la cual se construye la historia que subyace a los datos, esta construcción es el arribo a un nivel conceptual. Las ideas que vinculan a las categorías dan la pauta para el desarrollo teórico, no solo se analiza lo que se dijo, o lo observado, sino lo que eso significa. Es posible entonces rediseñar una lista de categorías, que será sensiblemente más pequeña que la inicial, pero estará mejor articulada.
De acuerdo a la postura epistemológica y ontológica que adopte el investigador intentará descubrir (positivismo), hacer emerger (postpositivismo) o construir la teoría (constructivismo); lo que no puede dejar de hacer es involucrar su experiencia, capacidad de observación y asociación. El proceso requiere enteramente de su interpretación, creatividad e inspiración.
Decir que el investigador "solo describe" no hace justicia a su tarea, pues lo que realiza es un trabajo creativo de identificación y construcción de significados. Su tarea es dar coherencia y lógica a un sistema de relaciones que no es obvio ni evidente a simple vista.
De ahí la importancia de realizar investigación en educación siendo el propio docente, pues posee de primera mano esa capacidad. Por estar inmerso en el proceso educativo, su formación teórica es decisiva para identificar con qué se relaciona lo que está observando.
El rol del investigador es crucial, y también el uso de procesos de verificación que propiciarán que sus hallazgos gocen de credibilidad y autenticidad, que sea capaz de visibilizar sesgos y hacer explícitos sus limitaciones. Varela y Vives10 refieren la necesidad de incorporar criterios aplicables a la investigación cualitativa en educación médica para realizar esa verificación, y los distinguen entre convencionales, paralelos y paradigmáticos propios; por su parte, Chovitti et. al.11 llaman la atención respecto al uso de tres estándares de rigurosidad, aplicables específicamente a la teoría fundamentada: credibilidad, confirmabilidad y transferibilidad; por su parte Kolb12, hace hincapié en las ventajas que tiene efectuar procesos como el de triangulación y la reflexividad, así como observar con claridad las limitaciones y referenciarlas en el estudio.
Publicaciones sobre Teoría fundamentada
La teoría fundamentada ha sido objeto de análisis en tanto método, concepción de sus fundadores, evolución a partir de los caminos distintos que siguieron Glaser y Strauss, variaciones desde el positivismo, post-positivismo, constructivismo y posmodernismo. Existen libros, un Instituto -The Grounded Theory Institute-, y una revista académica, fundada en 2015, llamada The Grounded Theory Review, donde continúa publicando Barney Glaser, quien a sus casi 90 años sigue académicamente activo (Anselm Strauss murió en 1996).
Las primeras publicaciones de artículos sobre Teoría Fundamentada en el área médica registrados en PubMEd datan de 1976 y presentan un creci miento exponencial a medida que se acerca el cambio de siglo, en una dinámica que continúa hasta nuestros días (Figura 1). Dicho portal arroja 9,161 artículos relacionados con "Grounded Theory" en 41 años; sin embargo, de esos artículos, solo 468 versan sobre educación médica, y de hecho el primero de ellos se publicó hasta 1991, 15 años después de los artículos pioneros.
Fuente: Elaboración propia a partir de la estrategia de búsqueda "grounded theory" AND "medical education" en el portal PubMed.
Figura 1 Artículos sobre Teoría Fundamentada en PubMed 1976-2017
Esta misma tendencia se observa en la información disponible en otros buscadores; por ejemplo, en el portal ERIC (Education Resources Information Center), se recuperaron 4,522 artículos de Teoría Fundamentada hasta 2017, y de ellos 44 fueron de educación médica. A su vez en el descubridor de información de la UNAM1, se encontraron 113,955 registros (entre libros, artículos, tesis, entre otros) que referían a Teoría Fundamentada, de ellos, específicamente sobre educación médica la búsqueda arrojó 1,771.
Ahora bien, cabe mencionar que la publicación de investigaciones en esta materia se concentra en lengua inglesa, y esto aplica tanto a artículos como a libros y reportes de un investigación; un claro ejemplo es que no existen todavía traducciones al español de la obra fundacional de Glaser y Strauss1, aunque sí es posible acceder a la de Strauss y Corbin13, incluso disponible en línea y de acceso libre.
¿Qué aborda la Teoría fundamentada en las investigaciones en educación médica?
En esta sección se realiza un recorrido acerca de la clasificación por materia de los artículos publicados sobre teoría fundamentada, y a los que se tiene acceso desde el descubridor de información de la UNAM. Se ubicaron como ámbitos de interés: origen de los datos de estas investigaciones, los actores educativos, el tipo de educación médica y las temáticas recurrentes (Tabla 1).
Tabla 1 Información por materia en la búsqueda Teoría fundamentada y Educación médica
Fuente: Elaboración propia a partir de la estrategia de búsqueda "grounded theory" AND "medical education" en el descubridor de información de la UNAM.
a) Origen de datos: en las investigaciones que reportan esta materia se muestran dos técnicas recurrentes: la entrevista y los grupos de enfoque, siendo la primera la más usada. Esto es un indicio de la importancia del dato de corte etnográfico para el análisis de Teoría Fundamentada.
b) Actores educativos: Poco más de una cuarta parte de las investigaciones publicadas refieren esta materia. La mitad de estos estudios refieren a estudiantes, en menor medida a los médicos en general y es todavía muy incipiente la investigación respecto a otros miembros del personal hospitalario.
c) Tipo de educación médica: casi la mitad de las investigaciones que incluyen esta materia refieren a educación de pregrado. Aunque las investigaciones también reflejan interés en educación de posgrado y continua, todavía es mucho menor el número de publicaciones en esas materias.
d) Las temáticas recurrentes representan los ámbitos donde se está construyendo teoría. Las investigaciones que refieren alguna temática son 969, y equivalen al 55% de las publicaciones resultantes de la búsqueda de Teoría Fundamentada y educación médica. En la Figura 2 se observa que la enseñanza-aprendizaje es el objeto más investigado, a la par que la competencia clínica. De acuerdo con Strauss y Corbin (1996), la teoría fundamentada se centra en recuperar información acerca de procesos sociales, y a la exploración de las seis "C": causas, contextos, contingencias, consecuencias, covarianzas y condiciones, para entender los patrones y relaciones entre esos elementos14. Las temáticas de la Figura 2 refieren objetos de investigación que ilustran esas C; por ejemplo, se muestran contextos diversos: internado y residencia, escuelas de medicina; causas: curriculum, enseñanza; consecuencias: relaciones interprofesionales, profesionalismo, comunicación, toma de decisiones, relación médico-paciente, entre otras.
Reflexiones finales
Si bien el descubrimiento de la Teoría Fundamentada surgió como una reivindicación del enfoque cualitativo frente al positivismo entonces dominante, en la actualidad sus estrategias de comparación y análisis son ampliamente utilizadas en el marco de la pluralidad de enfoques. La clasificación que hace PubMed de este método es clara, en el sentido de no circunscribirla al ámbito cualitativo, sino al de la investigación empírica.
La mayoría de los textos citados en el apartado de referencias de este artículo alude a la historia de este método, pero no en todos ellos se menciona que es producto de un trabajo interdisciplinario (ciencias médicas y sociología). Reconocer ese origen nos remite a cuestionar su incorporación tardía como término Mesh, pese a la dinámica que viene presentando al menos desde inicios del siglo ¿es ello un indicador de las resistencias que el campo ha tenido para reconocer la importancia de este método en el avance de la ciencia médica?
Uno de los aportes más importantes que ha tenido la Teoría Fundamentada en la investigación científica ha sido el de abrir a los investigadores de diversas disciplinas la posibilidad de construir teorías sustantivas, y así hacer avanzar el conocimiento desde un enfoque inductivo, donde pueden poner en juego su sensibilidad, intereses y experiencia15,16.
Hemos analizado a partir de las búsquedas mencionadas que si bien el crecimiento de publicaciones sobre Teoría Fundamentada en general se ha disparado desde la década de los 90, en el área de educación médica es todavía incipiente. En 50 años, es un método particularmente empleado en investi gaciones de corte cualitativo, en el caso de la investigación en educación se le reconoce como un aliado del enfoque etnográfico.
La investigación en educación médica sustentada en métodos cualitativos y mixtos se ha incrementado notablemente6, de entre todos ellos, la teoría fundamentada presenta el crecimiento más dinámico.
Las materias sobre las que versa la teoría fundamentada publicada (derivada de la búsqueda emprendida), deja ver énfasis en el uso de entrevistas y grupos de enfoque para la obtención de datos; son investigaciones centradas en los estudiantes y en educación de pregrado.
Esto deja abierto el horizonte para desarrollar otras técnicas de toma de datos como la observación, historias de vida y estudios de caso; así como el explorar con más amplitud la función docente y de otros miembros del personal hospitalario. Son áreas de oportunidad desde la teoría fundamentada también las investigaciones de educación médica de posgrado y continua.
Respecto a las temáticas recurrentes, se observa que se acotan a cuestiones curriculares, del proceso de enseñanza-aprendizaje, actitudes, habilidades y competencias muy del orden del perfil de egreso; el espectro temático disponible es todavía amplio, llama la atención la ausencia de temáticas asociadas a marcos actuales transdisciplinares como la bioética, genero, derechos humanos, multiculturalidad, entre otros; exploración de otro tipo de habilidades, como las socioemocionales, así como la indagación acerca de la construcción de identidad y de las necesidades de los actores de la educación médica, todos ellos pueden ser temas pertinentes para la mejora de la educación médica.
Una revisión exhaustiva acerca de las teorías sustantivas a las que han arribado los investigadores en educación médica permitirá calibrar los alcances de este método y distinguir su aporte; eso ha de ser materia de una posterior revisión. En este tema queda aún pendiente mucho por decir, pero aún más por hacer.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. La autora declara que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
