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INTRODUCCIÓN
El abuso o maltrato a los estudiantes se encuentra documentado en muchas escuelas de medicina del mundo1, luego de que Rosenberg y Silver 2 dieron inicio a su estudio en 1984. En nuestro país existen reportes al respecto. 3,4
Se define como el hecho de tratar a una persona de manera dañina, perjudicial u ofensiva, atacarla con palabras, hablarle en forma insultante, denigrante, duramente y de manera injusta. Comprende el empleo de acciones y/o palabras innecesarias o evitables, de naturaleza negativa, infligidas hacia una persona o personas.5,6
El abuso en entornos laborales o de aprendizaje puede ejercerse en acciones abiertas o encubiertas. Las primeras, incluyen efectuar comentarios insultantes o con gritos, intimidación física y trato agresivo con violencia, y solicitar atenciones sexuales. Las encubiertas incluyen retener información útil al alumno, imponerle tareas desagradables o, cargas de trabajo adicional, y acciones de exclusión.7
Desde Silver8, se han elaborado diferentes clasificaciones, como la de Kassebaum9, y la de Nagata10,11, que dividen al tipo de maltrato en: a) Verbal. b) Físico. c) Sexual, d) Académico y e) Discriminación de género12, y la de Fried y Vermillion, que toma en cuenta el maltrato por autoritarismo.13
Este último consiste en intimidar o deshumanizar a una persona, con amenazas, cohechos, solicitud de favores, menosprecio, humillaciones, imposición de tareas injustas, o ignorándola.13,14
El maltrato verbal, por ser imperceptible y no causar daños físicos, es difícil denunciarlo y hacerle frente; causa gran daño psicológico y menoscaba la autoestima.13,15
Maltrato físico es cualquier acción no accidental, que provoca daños corporales que pueden ser leves moderados o severos.16
El acoso sexual incluye propuestas no deseadas, demandas de favores y otras conductas verbales o físicas17,18, que crean un ambiente hostil u ofensivo, cuando, en forma implícita o explícita, se utilizan como condición para la obtención de una calificación o un trabajo.13,19
La discriminación de género incluye todo acto de violencia que tiene como causa el rol o condición social que se asume al respecto, y produce un daño como resultado de amenazas, coerción o hasta la privación arbitraria de la libertad, ya sea en la vida pública o en la vida privada”.18,19
El alumnado que ingresa a la Facultad de Medicina ostenta los promedios más elevados obtenidos en el bachillerato, sin embargo, el impacto que sufre al ingresar a la Facultad puede dar lugar a bajo desempeño debido a que se tienen que enfrentar: a nuevas materias, mayores cargas de trabajo, periodos de angustia en la presentación de exámenes, profesores exigentes, que en ocasiones incluyen dentro de sus “métodos de enseñanza”, la presión y la humillación.3
Existen factores que contribuyen al maltrato, tales como la relación que surge entre quien lo ejerce y la víctima, la personalidad de ambas partes, y la historia previa de maltrato sufrido. En este sentido, la jerarquía médica cobra relevancia por la figura de autoridad que se adquiere y se asume, según el nivel dentro de un escalafón establecido. De esta manera, el lugar de trabajo y la organización escolar son factores predisponentes para que surja el maltrato.5,13,18
Se ha señalado que la naturaleza misma del trabajo del personal médico es un factor que influye en la presentación de maltrato ya que este se desarrolla con una gran carga sexual como la realización del examen físico de cuerpos desnudos. Influye en este contexto el predominio de mujeres que actualmente estudian la carrera de medicina y sus especialidades20,21, mientras que es personal masculino, la mayor parte de las veces, quien supervisa sus tareas y obligaciones. Asimismo, el rompimiento de barreras sociales entre ambos puede verse asociado a largar jornadas de trabajo compartidas. 21
Como resultado del maltrato, el alumnado puede presentar síntomas depresivos, estrés, disminución en su confianza y autoestima.22 Todo esto puede llevar a la persona a una evasión de la realidad a través de drogas o alcoholismo, lo cual puede dañar su relación con familiares, compañeros y maestros, y obstaculizar la incorporación de los valores y profesionalismo que la Facultad trata de inculcar.13 Si el abuso se da en los ciclos clínicos, pueden verse disminuida su capacidad de empatía hacia los enfermos, y en el contexto asistencial la relación médico paciente se puede ver afectada.23,24 Desde el punto de vista académico se puede presentar: disminución en el desempeño escolar, ausentismo, disminución en la satisfacción de la carrera25 y abandono de la misma.
El maltrato se ha documentado en estudiantes internos de pregrado en esta institución. No existen estudios a nivel de ciencias básicas o clínicas, lo cual puede ser debido a que no se reportan los casos, porque puede considerarse que es una conducta normal de sus profesores, ya que son un ejemplo a seguir, y no es posible que quieran hacerles daño. También se puede dar el caso que no se sepa qué hacer o a quién dirigirse, o que no reporte el incidente por miedo a represalias. La poca difusión de sus derechos como estudiantes y de los mecanismos para hacerlos válidos son factores que ocasionan que cuando se presenta un evento de esta naturaleza, la persona afectada no se queje, lo que dificulta evaluar su prevalencia e incidencia.26
Es importante estudiar el problema, entre otras razones, para estimar su magnitud y sus potenciales consecuencias, tales como alcoholismo27, depresión23, ideas suicidas1, sentirse menospreciado, disminución en el desempeño escolar, falta de empatía hacia los pacientes28, y estrés postraumático29.
En este estudio nos propusimos como objetivo detectar la presencia de maltrato en el entorno académico de la Facultad, tanto en los ciclos básicos como clínicos, el tipo de maltrato predominante, características de quienes cometieron la agresión y de quienes la presentaron, lugar en el que ocurrió el hecho, identificar la percepción de los y las estudiantes acerca de la existencia de políticas institucionales y mecanismos de denuncia de este tipo de incidentes, del proceso de reporte del caso, de los resultados obtenidos de ello, y de las consecuencias o repercusiones que tuvo.
MÉTODO
Se utilizó un diseño de tipo observacional, transversal y comparativo.
El estudio se efectúo en el campus de la Facultad de Medicina y en diferentes sedes hospitalarias, durante el año 2014. La muestra estudiada, no probabilística, se conformó por alumnos y alumnas de los ciclos básicos y clínicos que aceptaron participar, contestando, a mitad del ciclo escolar respectivo el instrumento que se elaboró a partir de la sección sobre situaciones de maltrato del cuestionario de la “Asociación Americana de Colegios Médicos”5. Para complementar la evaluación del problema, e incluir algunas variables acordes a nuestro contexto, se utilizaron algunos elementos de los cuestionarios de Nagata-Kobayashi10 y de Fried y Vermillion13. Una vez construido dicho instrumento, el equipo de investigación discutió su composición para validar su apariencia y contenido. Posteriormente, se llevó a cabo un estudio piloto en una muestra de 60 estudiantes. A partir de los resultados no se consideró necesario hacer algún cambio al cuestionario aplicado.
El cuestionario quedó integrado por 40 preguntas, con opciones de respuesta tipo Likert. Además de información demográfica, las preguntas se agruparon en cuanto a expresiones de las distintas modalidades de maltrato. Por otra parte, se incluyen aquellas que se refieren al contexto del lugar en que ocurrió el hecho, las características generales del agresor y el grado de satisfacción con respecto a las acciones tomadas en la atención del caso. (Anexo)
La información fue capturada en Excel y procesada posteriormente en SPSS, versión 20. Las comparaciones del tipo de maltrato según el año escolar fueron realizadas con Ji cuadrada, utilizando un valor alfa de 0.05. En el programa Epidat 3.1 se calcularon estimaciones puntuales para las razones de momios para la prevalencia (RMP), con los respectivos intervalos de confianza al 95% con relación a las modalidades de maltrato según sexo.
Consideraciones éticas
El protocolo fue sometido a evaluación por el Comité de investigación y ética de la propia Facultad, siendo aprobado. (No. de registro 099/2013)
En la aplicación final se invitó a toda la matrícula escolar. A todas las alumnas y alumnos que participaron se les solicitó su consentimiento, por lo que lo estuvieron enterados de la finalidad del estudio, y contestaron el cuestionario de manera anónima y voluntaria.
RESULTADOS
La muestra estudiada estuvo conformada por 2250 estudiantes, cerca de dos terceras partes fueron mujeres. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la composición por sexo entre los cuatro años escolares.
Casi tres cuartas partes del total, (73.5%), correspondieron a estudiantes de los ciclos básicos. Tabla 1
Cuadro 1 Población estudiada, según sexo y año escolar cursado
| Año escolar | Mujeres | Hombres | Total | ||
|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | ||
| 1 | 774 | 65.5 | 407 | 34.5 | 1181 |
| 2 | 282 | 59.7 | 190 | 40.3 | 472 |
| 3 | 243 | 64.5 | 134 | 35.5 | 377 |
| 4 | 139 | 63.2 | 81 | 36.8 | 220 |
| Total | 1438 | 63.9 | 812 | 36.1 | 2250 |
El maltrato fue referido por más de la cuarta parte de la población estudiada (27%), sin embargo, se observaron diferencias estadísticas en su prevalencia entre los diferentes años escolares. Figura 1
Figura 1 Porcentaje de casos de maltrato referido por la población estudiada, según año escolar cursado
De todos los tipos, el maltrato por autoritarismo fue el que se presentó con mayor porcentaje, tanto en los ciclos básicos como en los clínicos, seguido por aquel asociado a género, al acoso sexual, y a la orientación sexual. El menos común fue el maltrato físico. Los porcentajes más altos fueron referidos, casi en todos los casos, por el alumnado de cuarto año
Las y los alumnos que experimentaron maltrato, identificaron varias formas de agresión sufridas. Figura 2
Figura 2 Porcentaje de la modalidad más frecuente de los diferentes tipos de maltrato según año escolar
Autoritarismo
La forma más frecuente de este tipo de maltrato, fue ignorar al alumno o alumna, 80%, seguido por el castigo en 50%.
Ignorar al alumno(a) o burlarse de él (ella) por parte del profesor, fue referido por alrededor de la tercera parte del alumnado de primer año, pero casi por la totalidad del de cuarto (98.4%), p < 0.05.
Imponer un trabajo, lectura o búsqueda bibliográfica se refirió más frecuentemente por la población escolar de tercero y cuarto año. Entre esta última, el porcentaje fue casi del doble con respecto al de primero. (75.5 vs 39.7%), p < 0.05.
Ser comisionado(a) a realizar tareas personales de los superiores fue más frecuente en cuarto año con respecto a primero (41.5 vs 4.2%).
Más de dos quintas partes del total del alumnado refirieron haber sido humilladas delante de sus compañeros(as). Hubo diferencias estadísticamente significativas por año escolar. En cuarto fue el doble con relación a primero (59% vs 30.9%).
Las diferencias en este tipo de maltrato también se observaron según el sexo de la población estudiada, con una frecuencia mayor entre mujeres: RMP = 1.3 (IC al 95%, de1.09 a 1.5).
Maltrato físico
La forma más común referida por la población estudiada fue la amenaza.
Un poco más del 2% del total de la población estudiada refirió haber sido forzada a ingerir bebidas alcohólicas. La mayor frecuencia fue señalada por alumnas y alumnos de tercer año (4.8%), p < 0.05. Hubo diferencias estadísticamente significativas según el año escolar cursado, así como entre hombres y mujeres, con una frecuencia mayor en varones, RMP = 2.5, (IC al 95% de 1.4 a 4.4).
Acoso sexual
En la forma más frecuente de acoso sexual, una de cada 10 alumnas(os) mencionó haber recibido comentarios ofensivos.
La frecuencia de solicitud de favores sexuales se incrementó según el año escolar cursado. De menos del 1% en primero, a casi 7% en cuarto. Las diferencias fueron estadísticamente significativas. Las insinuaciones sexuales por parte de profesores o u otro personal, fueron más frecuentemente reportadas por el alumnado de cuarto año, (casi uno de cada cuatro). Las mujeres reportaron mayor frecuencia. La RMP fue de 2.5, con un IC al 95% de 1.7 a 3.8.
Discriminación por género
La negativa de oportunidades en la formación por razones de género, se encontró en prácticamente 7% del total del alumnado entrevistado. Se observaron diferencias significativas según el año escolar que cursaba (18.4% en cuarto vs 2.4% en primero).
Del total de la población estudiada, 14% refirió haber obtenido malas calificaciones por cuestión de género, y no por desempeño. En cuarto año de la carrera, esto ocurrió casi 5 veces más frecuentemente que en primero (30.3% vs 6.3%).
Maltrato por orientación sexual
En el conjunto de la población estudiada, este tipo de maltrato, se expresó principalmente asignándoles bajas calificaciones, en cerca del 10% de los casos.
La negativa de recibir oportunidades de desarrollar prácticas u obtener reconocimientos por su orientación sexual fue mayor en los años clínicos. La frecuencia relativa se encontró entre 1 y 3.7%, p<0.05. El alumnado de cuarto año recibió más frecuentemente comentarios o sobrenombres ofensivos por orientación sexual que los de primero, (5.5 vs 2.5%). Las diferencias por año escolar fueron estadísticamente significativas.
La frecuencia en que obtuvieron bajas calificaciones por la orientación sexual se incrementó según año escolar cursado. La frecuencia en cuarto fue cinco veces la de primero, (23.2% vs 4.3%), p<0.05. De igual manera, la frecuencia en que los profesores asignaron tareas injustas a las y los alumnos por razones de género, orientación sexual o condición socioeconómica se incrementó de 1.2 a 8.7%, de primero a cuarto año, respectivamente, p<0.05.
Entre 20 y 40% de las y los alumnos entrevistados, refirieron haber sido víctimas de maltrato en la Facultad, según el año que cursaban. La frecuencia más baja fue señalada por quienes se encontraban en primero. En las sedes clínicas, se refirió la ocurrencia de maltrato en el aula entre 12 y 44% según el año escolar cursado, siendo mayor en cuarto. Por otro lado, en los espacios propiamente clínicos, el maltrato fue sufrido prácticamente por tres quintas partes de las y los alumnos de cuarto año (59%), en comparación con el 1.5% de los de primero.
En términos generales, el maltrato fue ocasionado por varones en más del 60% de los casos.
El agresor más frecuentemente señalado fue el profesor, seguido por los propios compañeros. La frecuencia de maltrato por parte de profesores se triplicó según el año escolar cursado, al incrementarse de 17% en los alumnos de primero, a 61% en los de cuarto. Las agresiones por parte de los propios compañeros pasó de 6.9% en primer año, a 27% en cuarto.
Los residentes o internos fueron causantes de maltrato a las y los alumnos en mayor grado conforme estos avanzaron en el año escolar cursado, de 1.6% a 27%; como en los otros casos, las y los alumnos refirieron haber sido agredidos por personal de enfermería en frecuencia creciente según el año escolar. Casi la mitad de los estudiantes de cuarto mencionaron la participación de este tipo de personal en estos hechos.
Más de la tercera parte del alumnado de cuarto refirió haber sido agredido por otro tipo de personal vs 2.5% del de primero; el maltrato por parte de los pacientes apareció desde el primer año (menos del 1%) y fue referido por casi 17% por parte de las y los alumnos de cuarto. Figura 3.
Aunque en el conjunto de la población estudiada un poco más de la tercera parte refirió la existencia de políticas para evitar el maltrato, hubo diferencias estadísticamente significativas según año cursado.
Las respuestas fueron similares con relación a si existen instancias para denunciar el maltrato.
El reporte del incidente fue referido por 153 personas (casi 10% del total). Mientras en primero lo hicieron 6.8%, en cuarto lo llevaron a cabo casi el 17%.
Entre 41 y 61%, aproximadamente de las y los alumnos refirieron a un Consejero técnico como primera opción para notificar un incidente de abuso o maltrato. A otro miembro de la Facultad, sin especificar, fue la respuesta de la quinta parte. En tercer lugar se señaló al Director de la misma, por 12 a 17% de los alumnos, según el año escolar.
El principal motivo para no reportar el caso fue que no se consideró suficientemente importante, 36% de las respuestas. La segunda razón fue por no saber qué hacer, en casi la tercera parte de los casos. El miedo a represalias constituyó, aproximadamente la quinta parte de las respuestas.
El grado de insatisfacción sobre las acciones tomadas en relación al maltrato fue creciente en los años escolares más avanzados, alrededor del 57% por las y los alumnos de cuarto año.
Se observó un panorama similar en cuanto a su satisfacción con el trámite de denuncia del hecho.
CONCLUSIONES
Los datos del presente trabajo indican que el maltrato, en sus diversas modalidades, es un problema que está presente en el entorno de la formación de las y los alumnos de pregrado de la Facultad.
Si bien, como se señaló, de manera general fue referido por más de la cuarta parte de la población escolar estudiada, cuando se exploraron sus variadas formas de manera particular de ocurrencia, por año cursado, la frecuencia alcanzó casi a la totalidad del alumnado. Esto significa que hay situaciones que por definición son calificadas como maltrato, pero que no son reconocidas como tales, y/o son toleradas.
Los tipos de maltrato se presentaron con frecuencia diferente, pero, de acuerdo a los hallazgos, una misma persona habría sufrido más de uno de ellos.
Aunque la población escolar de estudiada fue menor de 2º a 4º año, porcentualmente la magnitud de maltrato fue mayor conforme al año cursado.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres con respecto a la frecuencia y tipo de maltrato recibido.
En el metaanálisis realizado por Fnais, et al, 1 se reunieron 30 estudios, acumulando una muestra de 26 579 estudiantes de medicina, y el maltrato en tuvo una prevalencia global de 59.6%. La forma verbal fue la más común (68.8%), seguida por la discriminación asociada al género (49.8%), el maltrato académico (39.5%), el acoso sexual (33.3%), la discriminación racial (23.7%) y el maltrato físico (9.0%).
El trabajo de Frank con una muestra de mujeres de la Asociación Médica Americana, reflejó algunas cifras similares, ya que particularmente el maltrato asociado al género y el acoso sexual fueron referidos por 47.7 % y 36.9 % de las personas que contestaron, pero la frecuencia se relacionó con la etapa de formación y el área de especialización médica, así como con condiciones personales, tales como tener o no pareja.2 Iglesias reporta acoso sexual por sólo 4.6 % del alumnado, pero esto incluyó seis casos de violación, 4 hombres y 2 mujeres.3 Entre residentes en formación, el maltrato es referido por Nagata-Kobayashi como un fenómeno universal de la cultura médica.4 En el presente trabajo el acoso, agrupado en sus diferentes expresiones se encontró en alrededor de 21%, mientras que la discriminación por género se presentó en 26 % de las respuestas.
Por el contrario, en este estudio, el maltrato físico, dado que incluyó la amenaza, alcanzó en conjunto 60 % de los casos referidos
En nuestro caso no se exploró la llamada discriminación racial. En nuestro contexto, en este sentido, esta modalidad de maltrato tendría que ver con origen étnico, ser migrante de zonas rurales y/o color de la piel. El maltrato por creencias religiosas puede caber en esta forma de discriminación.
Entre los aspectos que pueden participar para explicar las diferencias encontradas pueden citarse:
La población escolar está conformada mayoritariamente por mujeres.
El tamaño de la generación va decreciendo a medida que se avanza en el año de estudios.
La transición del contexto académico escolar de aulas en la Facultad al clínico hospitalario.
La existencia de la jerarquía médica (adscritos, residentes, internos, estudiantes), particularmente evidente durante los ciclos clínicos, es un elemento que parece naturalizar el maltrato como forma de relación. Lo anterior se refleja en el proceso de enseñanza-aprendizaje de tal manera que el maltrato se convierte en “una modalidad pedagógica”.
El hecho de no fundamentar el razonamiento clínico en formación se convierte en motivo de maltrato.
Largas jornadas de trabajo del personal hospitalario, que facilitan la ruptura de barreras sociales con las y los alumnos, lo que se asocia a la naturaleza misma del trabajo médico.
Por otra parte, los datos sugieren que la población escolar no se encuentra informada de los mecanismos y políticas tanto de la Universidad como de la Facultad para denunciar y evitar este tipo de problemas.
Lo anterior se refleja en que a medida que avanzan en su nivel de estudios se observa una creciente insatisfacción por los resultados de la denuncia del evento.
Existe un subregistro del maltrato por minimizar su importancia, por no saber qué hacer o por temor a posibles represalias.
Se propone:
Difundir ampliamente los derechos y obligaciones tanto de alumnos como maestros.
Simplificar el proceso de denuncia, hacerlo explícito y darle difusión.
Darle un seguimiento adecuado, con resoluciones equitativas y justas.
Implementar una oficina para tratar los problemas de maltrato en cada uno de los campos académicos, con personal especializado.
La presencia de un “ombdusman”.
Limitaciones del estudio
Por la naturaleza transversal del diseño no se puede tener la total certeza de que la frecuencia de maltrato se incrementa a medida que es mayor el nivel de estudios de la carrera, pues para ello se requeriría de un estudio longitudinal, prospectivo.
El hecho de no ser una muestra probabilística pudiera considerarse un aspecto limitante, sin embargo, la presencia de casos de maltrato en diversas modalidades, debe alertarnos como comunidad universitaria para que se realicen la medidas preventivas y de atención de nuevos casos.
Se somete a consideración de los grupos de investigación interesados, el instrumento empleado a fin continuar aportando elementos de validez y confiabilidad para su utilización.
CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL
WARA. Diseño y conducción del estudio. Discusión de resultados y preparación del manuscrito.
MTRG. Aplicación del cuestionario. Discusión de resultados y preparación del manuscrito.
MEPLC. Diseño del estudio. Discusión de resultados.
JJGG. Revisión bibliográfica. Procesamiento de información y análisis de resultados. Preparación del manuscrito.
