INTRODUCCIÓN

La enseñanza de la Medicina se sustenta en diversos modelos educativos y la evaluación se relaciona con estos a través del curriculum¹ que explora el aprendizaje de la clínica², actitudes, aptitudes, destrezas psicomotoras, comunicación, relación médico-paciente, ética y manejo de la información.

El aprendizaje clínico se indaga con: exámenes de opción múltiple, aprendizaje basado en problemas, evaluación por competencias, examen clínico estructurado objetivo (ECOE)³, evaluación del razonamiento clínico o de la aptitud clínica a través de casos clínicos (CC) problematizados⁴. Todos presentan ventajas y desventajas, los primeros evalúan primordialmente el recuerdo y los últimos la experiencia del estudiante⁵.

Finalmente representan dos miradas educativas, una centrada en el profesor (heterónoma), más tendiente a la pasividad; y otra centrada en el estudiante (autónoma), que trata de ser participativa y relacionada a su experiencia. Esta última considera al aprendizaje como una elaboración cotidiana y reflexiva derivada de las situaciones diversificadas y enriquecedoras que brinda la relación con pacientes reales y sus problemas socio-médicos contextuales. Viniegra introdujo inicialmente el término de competencia clínica⁶ para referirse a la toma de decisiones en un paciente y su entorno, comparándolo con los exámenes de opción múltiple, y contrasta así estas dos perspectivas educativas^7,8.

Posteriormente, el mismo autor, define la aptitud clínica (APCL) como aquella capacidad del médico para decidir entre diferentes opciones, la más adecuada, en un caso particular, real, en su contexto, con sus diferentes indicadores: factores de riesgo (FR), diagnóstico (DX), uso de paraclínicos (PCL), tratamiento (TX), pronóstico (PRN) y crítica al colega, entre otros. De ahí, varios trabajos midieron la APCL⁹, (con instrumentos válidos y confiables) en pregrado¹⁰, posgrado^11,12 y educación continua¹³. Los resultados de estas mediciones, fueron bajos y reflejaban un ejercicio clínico rutinizado, acrítico y obsoleto.

Se implementaron, en consecuencia, intervenciones educativas pertinentes para desarrollarla en los mismos escenarios, con resultados favorables^14-16.

En el internado de pregrado (IP), las mediciones iniciales de la APCL, reflejan la formación universitaria y muestran un nivel bajo o aún en azar¹⁷ e insuficiente para afrontar los problemas clínicos de los pacientes. Algunos reportes muestran un desarrollo final con intervenciones educativas¹⁸.

Las mediciones bajas se observan en problemas de salud muy relevantes en nuestra población y traducen quizá una actividad más orientada a procesos técnico-administrativos en las sedes hospitalarias, y una escasa investigación educativa. Esto impide identificar los aspectos que pueden desarrollarse con estrategias educativas pertinentes al médico interno de pregrado (MIP) que repercutirá en su ejercicio futuro¹⁹.

No existen reportes periódicos del desarrollo de la APCL en el IP, por ello el objetivo del estudio fue comparar la APCL de los MIP al término del ciclo anual en diferentes sedes en Nuevo León (NL).

MÉTODO

Se realizó una encuesta comparativa, post medición, por muestreo censal, a 70 MIP de 5 sedes, con práctica privada (G1 = 16), seguridad social (G2 = 11, G₃ = 16) o pública (G₄ = 7, G₅ = 20). Se estudiaron todos en los G1, G2 y G5, con 80% en G3 y 70% en G4. Se incluyeron todos los alumnos que se presentaron a la cita y todos aceptaron participar. Se excluyeron los cuestionarios incompletos o sin datos. Se indagó la sede del internado, la universidad de procedencia y la calificación obtenida, así como las horas semanales de actividad hospitalaria, y horas semanales laboradas, totalizando 60 horas para G3, G5 y 90 para los G1, G2 y G4. Los MIP agrupados por universidad fueron para U₁ = 30, U₂ = 13, U₃ = 12, y U₄ = 15.

La APCL se definió como la capacidad para afrontar y resolver problemas clínicos e implica habilidades como la reflexión y la generación de criterios propios en la que se vinculan teoría y práctica, utilizando indicadores que se refieren a las capacidades de análisis, reflexión, síntesis y crítica. Operacionalizada como la calificación obtenida, en medianas, del instrumento de medición, global, por módulo y por CC.

Instrumento de evaluación

Se utilizó, un instrumento con evidencia de validez y consistente (0.67 Kudder-Richardson) publicado previamente²⁰, conformado con 30 CC, 5 para cada módulo (URG, PED, MI, CG, GyO y MF) con 450 reactivos en total, 75 por módulo y aproximadamente 15 por caso (Tabla 1), con la siguiente distribución por indicadores FR 66, DX 191, PCL 80, TX 86 y PR 27 (Anexo 1). Calificación: cada reactivo se contestó como cierto, falso o no sé. A cada respuesta correcta se sumó un punto y a una incorrecta se restó un punto. A las no sé, no se agregaron ni restaron puntos. La calificación se realizó a través de un sistema electrónico de captura, contabilizando las medianas.

Tabla 1 Comparación de los resultados de aptitud clínica al final del internado en los distintos indicadores y por sede 

		Calificación máxima por indicador entre paréntesis ( )
Gpo [n]	Prom (DE)	FR	DX	PCL	TRAT	PRN	Global
		(66)	(191)	(80)	(86)	(27)	(450)
1 [n:16]	83.6	28	91	33	31	15	203
Rango	(3.6)	(19-50)	(66-107)	(20-48)	(18-48)	(3-23)	(162-230)
2 [n:16]	83.9	29	75	34	28	12	169
Rango	(2.7)	(12-42)	(38-47)	(15-56)	(10-44)	(5-19)	(164-239)
3 [n:11]	85.0	28	88	41	20	13	176
Rango	(5.0)	(10-42)	(53-117)	(20-52)	(10-34)	(3-23)	(118-228)
4 [n: 7]	82.3	26	58	30	13	7	142
Rango	(2.7)	(17-32)	(26-70)	(10-43)	(-4 a 28)	(-3 a13)	(77-169)
5 [n: 20]	84.0	28	80	33	32	13	180
Rango	(3.8)	(16-46)	(53-99)	(18-52)	(20-52)	(-1 a 21)	(138-264)
Todos (n:70)		28 (42%) (10-50)	78 (41%) (26-117)	34 (43%) (10-56)	28 (33%) (-4 a 52)	13 (48%) (-3 a 23)	177 (77-264)
p*	NS**	NS	0.001	NS	0.001	0.003	0.02

DX: diagnóstico; FR: factores de riesgo; PCL: paraclínicos; PRON: pronóstico; TRAT: tratamiento. Gpo.: grupo; Prom: promedio, DE: desviación estándar.

*Kruskal-Wallis.

**ANOVA, U de Mann-Whitney a favor de G1 vs. G2, en DX. G1 vs. G3 en TRAT, G1 vs. G4 en DX, TRAT y PRON, G1 vs. G5 NS.

• Aplicación: se programó un día para cada sede y 3 horas de duración, con media hora de descanso. Sin embargo, no hubo tiempo límite para su terminación.

• Estadísticos: Para estimar la correlación de promedios universitarios y APCL global se usó la S de Spearman. Para comparar los promedios universitarios se usó la ANOVA; en la comparación intergrupal de medianas se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis y para la comparación entre grupos la U de Mann-Whitney, por módulo, indicadores, CC y universidad. Asimismo, se determinó el nivel de respuestas obtenidas por azar de los alumnos conformando diferentes niveles por cada módulo e indicador (Figura 1) de acuerdo a lo referido por Pérez-Padilla y Viniegra²¹.

Figura 1 Resultados de las respuestas de todo el grupo de internos de pregrado, por módulo, en categorías, una vez descartado el azar 

RESULTADOS

Todos los MIP encuestados aceptaron participar y ninguno se eliminó. No hubo correlación significativa entre los promedios universitarios y la mediana global. Tampoco entre los promedios de los MIP, como se observa en la Tabla 2, donde se comparó la mediana global (MDNG) y por módulo grupal y el porcentaje del total máximo posible (PTMP). La MDNG fue más alta para Q 45% vs. G4 32%. En GO y CG se observaron las medianas más bajas y en URG las más altas. Entre los grupos se observaron diferencias significativas en todos los módulos, excepto en CG. Las puntuaciones modulares más bajas estuvieron en el G₄ y las más altas en G_{1 y} G₅.

En la Tabla 3 se observan las medianas por grupo y globales de los indicadores con el PTMP que no rebasó el 50% en ninguno y se enlistan en orden decreciente para PRN, PCL, FR, DX Y TRAT. Las diferencias fueron no significativas (NS) en los FR y los PCL entre las sedes. Los valores más altos se observaron en los G1 y G5 para DX y PRN vs. G4.

En la Tabla 4 se comparan los resultados obtenidos por la universidad de procedencia de los MIP en los 6 módulos. Se observó una diferencia significativa en los promedios universitarios a favor del G₃. El Gi obtuvo la MDNG más alta así como en PED, CG, y GO. El G3 en URG y MF. El G2 en MI, sin embargo las diferencias intergrupales fueron NS en MI y CG.

En la Tabla 5 se compararon los resultados por indicador entre universidades (NS) entre las sedes y los valores PTMP en los indicadores FR, PCL y PRN. En DX la diferencia significativa estuvo a favor del Gi y en TX al G3.

En cuanto al porcentaje de las respuestas obtenidas por azar por todos los alumnos en las 5 sedes, fue en orden decreciente: 61% en GO, 7% tanto en medicina interna como en pediatría, 3% en medicina familiar así como en pediatría, y en urgencias 0%.

En la Tabla 1 se encuentran los resultados obtenidos por todos los alumnos en los diferentes casos y sus abreviaturas. En 22 CC se obtuvieron menos del 50% de respuestas correctas y de estos, 4 estuvieron por debajo del 15% (AA, preeclampsia, endometriosis y pielonefritis). Ocho estuvieron entre 51 y 60% y 3 entre 62 y 73% de PTMP (IAM y EHH) en URG, y DM2 en MF.

Se observaron 13 casos con diferencias significativas entre las sedes, marcadas en cada caso, a pesar de medianas muy bajas como AA y trabajo de parto.

DISCUSIÓN

En este reporte la correlación ausente entre las calificaciones universitarias y las medianas globales muestran quizá una desvinculación entre la evaluación universitaria -más teórica- y la APCL -más experiencial- y el uso de instrumentos diversificados. Cuando estos mejoran y vinculan teoría y práctica la correlación es significativa²². Aunque la relación entre calificaciones universitarias y el desempeño clínico es más compleja varios estudios reportan que más que los promedios obtenidos durante la carrera, las variables que determinan un mejor desempeño clínico son la escuela de procedencia, la aplicación de instrumentos estandarizados y el grado académico en el que se apliquen^23,24. Otros autores refieren una débil relación entre las calificaciones obtenidas en los ciclos preclínicos comparados con los clínicos cuando son evaluados con ECEO²⁵, que no fueron utilizados en este estudio. También se ha referido que la duración de la carrera y la orientación del currículo hacia la ciencia o las artes influyen en esta diferencia²⁶. En México solamente se ha reportado la relación del promedio con la selección de plazas de IP, pero aún no hay reportes más centrados en su relación con el desempeño clínico²⁷. De todas maneras, influye en la sede seleccionada y los MIP pretenden, mediante esta selección, desarrollar habilidades diagnósticas, de tratamiento y del uso racional de métodos diagnósticos, entre otras, evaluadas en este reporte²⁸.

En cuanto al objetivo primordial del estudio se observó un desarrollo insuficiente de la APCL y solo 8 alumnos (11%) obtuvieron valores ligeramente más altos que la mediana grupal. Desde 2006, la APCL se ha medido en NL, aunque sin continuidad, con instrumentos similares, y aunque comparativamente los resultados actuales mejoraron en este reporte en URG y PED, en GO descendieron drásticamente y en 3 sedes se situaron en el azar, lo que significaría que no hubo avances en ese módulo. Asimismo las medianas son muy similares en MI, MF y CG a los obtenidos ese año, por lo que el avance ha sido escaso²⁹. En el reporte de Martínez y colaboradores³⁰, utilizando el ECEO y en varias generaciones de MIP, las medias globales finales estuvieron por debajo de 70 (en una escala de 1 a 100) y las más altas se obtuvieron en MF y las más bajas en PED que contrastan con los obtenidos en este estudio con valores más altos en URG y más bajos en GO; la muestra menor y el instrumento usado pueden explicar las diferencias.

Cuando se compararon las sedes, las medianas globales estuvieron entre el G4 con 32% y el G1 con 45% del valor máximo posible. Las medianas más bajas, en casi todos los módulos, las obtuvo el G4. Los resultados son semejantes a los encontrados por Tun y colaboradores en 1999.³¹

En cuanto a los indicadores, no existe diferencia intergrupal en la detección de FR (42% todo el grupo), lo que revela un enfoque educativo más centrado en la curación.

En cuanto al DX, actividad fundamental para el MIP, el rango estuvo entre el G4 con 30% y el G1 con 48%, del máximo correcto posible y para toda la muestra en menos de la mitad de los casos.

El uso adecuado de PCL en 43% del máximo posible y sin diferencia entre los grupos, refleja una insuficiente habilidad para el reconocimiento de su utilidad para apoyo diagnóstico, a diferencia del reporte previamente referido de Martínez y cols., quienes observaron las medias más altas en este rubro.

Aún menos desarrollado se encuentra el TX con resultados entre el G4 con 15%, y el G5 con 37% del máximo posible. En cuanto al PRN los valores se observaron entre el G4 con 26% y el G1 con 56%. Los resultados en estos indicadores señalan hacia dónde deben dirigirse los esfuerzos educativos para fortalecerlos.

Aunque los resultados se relacionan más con la actividad realizada en cada sede, cuando se comparan las puntuaciones obtenidas por universidad se conforman dos grupos, uno con mejores resultados (1 y 3 versus 2 y 4). Estas diferencias se observan también en DX, TX y PRN y quizá reflejen la influencia de los ambientes educativos de esas sedes, como reporta Cancino y cols.³²

Los DX de los CC en la Tabla 1, muestran los padecimientos explorados, frecuentes en la consulta general. Los resultados fueron bajos en AA, trabajo de parto, pielonefritis, preeclampsia. En la endometriosis y los trastornos hormonales estuvieron aún más bajos y aunque menos frecuentes, fortalecen la idea de una desvinculación teórico práctica del currículum en esta área y en general alejados de la experiencia vital de los MIP en una educación más pasiva, en un aprendizaje "deprovisto de sentido"³³.

Asimismo, se observaron resultados bajos en enfermedades crónicas y agudas³⁴, en padecimientos relativamente comunes a los que se puede enfrentar un médico general en su actividad clínica posterior, lo que sugiere implementar o, en su caso, fortalecer estrategias educativas dirigidas para fortalecer la APCL en la resolución de estos problemas médicos.

En cuanto a la frecuencia de las guardias no observamos diferencias entre los grupos y como referimos antes, el ambiente educativo en las sedes, no medido en este trabajo, puede ser más poderoso. No obstante, el cumplimiento del programa académico a través de diversas estrategias, como el día académico semanal, han mostrado avances en los diferentes módulos, aunque sin registro de los instrumentos usados³⁵.

A pesar que los reportes muestran que la APCL mejora con intervenciones educativas de participación, con discusión de casos clínicos reales proble-matizados^36,37 los resultados obtenidos en el presente reporte reflejan que el desarrollo de la APCL ha sido lento en NL, y no existen reportes de estrategias educativas de intervención a mediano y largo plazo para su evaluación. Aunque pareciera que existen muchos reportes de APCL, a nivel local no se han reportado en los últimos años, por lo que consideramos pertinente presentar los resultados de su desarrollo en esta muestra. Con ello se podrían implementar in tervenciones educativas para superar el aprendizaje en las áreas con resultados bajos.

CONCLUSIONES

La APCL se encuentra con desarrollo insuficiente en las sedes de IP estudiadas en este reporte durante el IP, que consideramos como una etapa muy relevante de la carrera de Medicina en la que deben desarrollarse habilidades complejas para tomar decisiones clínicas adecuadas en la etapa siguiente (servicio social) y posteriores, en los padecimientos más frecuentes en una comunidad. Por ello se deben conjuntar esfuerzos para fortalecerla, tanto de universidades como instituciones de salud. La sociedad demanda cada vez más médicos generales formados con APCL suficiente y adecuada para atender sus necesidades de salud.

CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL

PRESENTACIONES PREVIAS

Ninguna.

FINANCIAMIENTO

Ninguno.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores reportan que no existe ningún conflicto de intereses en este artículo.