Introducción

Los residentes realizan actividades de enseñanza clínica con otros residentes y estudiantes. Se estima que los residentes dedican alrededor de un 25% de su tiempo a actividades de enseñanza¹y diversas encuestas reportan que los residentes consideran haber recibido más del 40% de su enseñanza de otros residentes y destacan a sus compañeros residentes como fuente clave de aprendizaje^2-6. Asimismo, los residentes consideran útil enseñar^7,8, reconocen que contribuyen sustancialmente a la formación de los estudiantes de grado e incluso quisieran aumentar su dedicación docente^9,10. La docencia que llevan adelante los residentes tiene un impacto positivo sobreel propio aprendizaje, y aquellos residentes que se involucran en la enseñanza mejoran sus habilidades clínicas¹¹y comunicacionales, y se postula que incluso pueden generar mejoras en la calidad asistencial¹².

El aprendizaje en las residencias médicas se produce a partir de la práctica con pacientes reales y requiere docentes que se desempeñen como supervisores idóneos. Debido a la complejidad de la tarea asistencial, la calidad de la enseñanza clínica no siempre es óptima, y las limitaciones de tiempo, las urgencias, las múltiples demandas profesionales van en detrimento de la misma¹³. Estas dificultades se acrecientan cuando el que realiza la supervisión es un médico con menorexpertisey sin formación docente, como en el caso de los residentes. Múltiples experiencias describen los resultados positivos de los programas de entrenamiento de residentes para desempeñarse mejor como docentes clínicos^14,15. Algunas de estas experiencias se han llevado adelante en Latinoamérica^16-18.

Diferentes teorías educacionales han tratado de proveer de un marco teórico a la enseñanza clínica y el rol del docente como facilitador del aprendizaje en este ámbito. De estas, la teoría del “aprendizaje cognitivo” (cognitive apprenticeship)¹⁹sostiene que el docente clínico (DC) tiene como objetivo ayudar a los estudiantes a adquirir conocimientos y habilidades complejas a través de la observación y la práctica guiada, facilitar la resolución de los problemas y fomentar su autonomía. En este modelo, el docente debe ser competente en el modelado, elcoachingy el andamiaje como el núcleo de la enseñanza y la facilitación de la adquisición de las habilidades cognitivas y metacognitivas a través de la observación y la práctica guiada; la articulación y la reflexión tienen como objetivo que los estudiantes observen cómo los expertos resuelven los problemas y a hacer consciente sus propias estrategias de resolución de los problemas. La exploración fomenta la autonomía del estudiante en la formulación y resolución de los problemas que le son propios. El docente primero cumple el rol de modelo; luego observa y ayuda a los estudiantes en el desarrollo la tarea; ofrece retroalimentación. Provee soporte en tareas que los estudiantes aún no han realizado, diagnostica el nivel de habilidad y desarrollo de los estudiantes y los estimula a aumentarlo, pide a sus estudiantes que articulen su razonamiento o resolución de problemas. Finalmente, los estudiantes son estimulados a encontrar un modo de resolución de problemas propio. Todo esto en un clima educacional adecuado y seguro para que el aprendizaje pueda darse de manera significativa. Stalmeijer y col. desarrollaron y le aportaron validez de contenido a un instrumento, el Maastricht Clinical Teaching Questionnaire (MCTQ), que evalúa el desempeño del docente clínico basado en esta teoría cognitiva de aprendizaje²⁰y es útil para describir el desempeño de los DC. Existe una versión adaptada al español que ha mostrado ser válida y confiable^21,22.

A pesar de la extensa investigación^23-25sobre el rol docente de los residentes, y los efectos sobre ladocencia entre residentes luego de intervenciones educativas¹⁸, pocas investigaciones aportan datos sobre cuáles son las características de la enseñanza clínica que llevan adelante los residentes entre sí y con los estudiantes que tienen a su cargo²⁶. El objetivo del siguiente trabajo es describir las características de los residentes como docentes clínicos de sus pares y estudiantes del internado anual rotatorio en la residencia de medicina interna en un hospital universitario.

Método

Recolección de datos

Se realizó entre 2011 y 2013. Se solicitó a los estudiantes del internado rotatorio que de manera anónima evaluaran a aquellos residentes y médicos de planta que reconocieran como DC luego de su rotación de 6 semanas. Se solicitó a los residentes que de manera anónima evaluaran a sus supervisores clínicos, incluyendo residentes de años superiores y médicos de planta, luego de haber tenido un contacto diario de al menos 4 semanas. La figura 1 ilustra los vínculos de supervisión que podían ser evaluados.

Figura 1.  Los residentes de primer año (R1) ofrecen supervisión como docentes a los estudiantes del internado rotatorio. Los residentes de segundo año (R2) funcionan como supervisores de los R1 y estudiantes del internado rotatorio. Los residentes de 3^roy 4^toaño (R3 y R4) funcionan como supervisores de R1, R2 y estudiantes del internado rotatorio. Los médicos de planta supervisan al total de los estudiantes y residentes. 

Resultados

Se obtuvo un total de 350 observaciones, de las cuales 257 fueron realizadas por residentes (73.85%) y 91 por internos (26.15%). La tabla 1 muestra las características de las observaciones obtenidas. Los residentes evaluados provenían de los distintos años, correspondiendo 42 a residentes de 1er año (13%), 23 a residentes de segundo año (6%), 31 a residentes de 3er año (6%), 33 a residentes de 4to año (7%), y 9 al jefe de residentes (7%).

Se calculó el coeficiente alfa de Cronbach para cada uno de los dominios, obteniéndose un valor de 0.91 para modelo de rol, 0.87 para supervisión, 0.90 para articulación, 0.94 para exploración, y 0.90 para clima de aprendizaje.

El desempeño de los residentes como DC se puede observar en la tabla 2, donde se muestra el desempeño de los residentes comparado con los médicos de planta.

Se comparó el desempeño de los residentes como DC de años inferiores y residentes de años superiores (tabla 3).

Discusión

El resultado más relevante es la descripción del desempeño docente de los residentes. Se destacó su habilidad para favorecer un clima seguro de aprendizaje y desempeñarse como modelo de rol. El mejor rendimiento se observó en el dominio clima de aprendizaje, seguido por modelo de rol, luego supervisión, articulación y el peor desempeño en exploración. Los residentes demostraron cómo realizar las habilidades clínicas de manera consistente, crearon oportunidades para que los estudiantes los observaran en su desempeño y se ofrecieron como modelo del médico en el que los estudiantes quisieran convertirse. Estos resultados pueden interpretarse en el contexto de la práctica real cotidiana donde existen muchas oportunidades ya establecidas en la tarea asistencial de demostración de habilidades, sin necesidad de generar un espacio protegido para la docencia. La evaluación fue muy satisfactoria en clima de aprendizaje, resultado posiblemente influenciado por su cercanía social y generacional; y es característico del aprendizaje entre pares y casi pares²⁸donde se genera un clima asociado a la pertenencia a un grupo.

Sin embargo, los residentes solo ofrecieron retroalimentación a cerca de la mitad de las evaluaciones, en concordancia con las bajas frecuencias descriptas²⁹y con las múltiples investigaciones que muestran que el entrenamiento en retroalimentación es una de las necesidades de formación de los residentes como docentes^3-6,10,14. No hay investigaciones dirigidas a entender estos déficits, aunque sí descripciones^30-33de la ansiedad, incomodidad y estrés que les genera a los residentes ser docentes, y lo poco competente que se sienten para este rol.

El promedio de desempeño global fue llamativamente alto cuando tantos aspectos del buen DC no fueron desempeñados en forma adecuada. Es posible que al puntuar se haya priorizado aspectos como el clima y el modelo de rol, y no se jerarquizaran otros aspectos del buen DC que también son relevantes. Ya se ha señalado que el modelo de rol³⁴es el predictor individual más fuerte de satisfacción de los estudiantes. Es posible que el buen desempeño como modelo de rol y generando un buen clima de aprendizaje haya sido uno de los condicionantes de tan altas puntuaciones globales.

Los residentes de primer año con mayor frecuencia demostraron cómo realizar las habilidades clínicas, crearon más oportunidades para ser observados en su desempeño y sirvieron como modelo. Además, ofrecieron retroalimentación más frecuentemente que los de años superiores; y ajustaron con mayor frecuencia sus enseñanzas al nivel de experiencia del estudiante. Es posible que la cercanía generacional de los residentes del primer año con los estudiantes del internado rotatorio favoreciera cuestiones empáticas y que estos hallazgos tengan que ser interpretados en el marco del contacto continuado de los estudiantes del internado con los residentes de primer año, siendo que los estudiantes que realizan sus prácticas en la sala, lo hacen acompañando a un residente de primer año en su labor diaria. A medida que avanzaron en los años de residencia, los residentes se desempeñaron mejor en articulación y con más frecuencia utilizaron la estrategia de realizar preguntas para aumentar el nivel de comprensión del estudiante. Estos residentes de años superiores se comportaron como DC de manera más similar a los médicos de planta, y es posible que la distancia que se va desarrollando con los que evalúan disminuya la empatía que se plantea como hipótesis.

Se propone que los residentes se encuentran en una curva de aprendizaje en la que en el primer año desarrollan gran crecimiento en habilidades técnicas y actitudes, pudiendo volverse más competentes como docentes solamente porque adquieren más conocimientos y habilidades genéricas. La bibliografía³⁵sugiere que en ausencia de formación específica, el rol docente se construye a partir de modelos, y los residentes opinan que su fuente principal de aprendizaje fue la observación de sus médicos de planta como DC³⁶, con especial relevancia de los aspectos del currículo oculto³⁷. Se destaca que residentes y médicos de planta en esta investigación coincidieron en los dominios de mejor y peor desempeño, de lo que puede inferirse el modelo de rol que ejercen los médicos de planta como DC. No existen en la bibliografía comparaciones del rol de los residentes y de los médicos de planta como DC como son evaluados en este trabajo. Consideramos que para lograr que los residentes mejoren su desempeño como docentes es necesario además modificar el modelo docente que poseen; en coincidencia con quienes postulan que la escasa formación pedagógica de los profesores es una de las limitantes para la formación docente de los residentes²⁶.

Como fortaleza, esta investigación ofrece datos locales confiables y válidos sobre las características de los residentes como DC, utilizando un instrumento teóricamente fundado y validado en la población de estudio. La generación de un buen clima de aprendizaje y buen desempeño como modelo de rol como característica de la docencia entre residentes es un dato novedoso, lo mismo que las diferencias entre la docencia de años inferiores con los de años superiores. Analiza el modelo docente que poseen estos residentes y se aporta una hipótesis acerca de cómo han “aprendido a enseñar”. Sin embargo, se señala como limitación que se trata de un trabajo con una población limitada, llevado a cabo en un solo centro y que consideró que los residentes evaluaran a sus propios residentes de años superiores, aunque es posible que los mismos compañeros de año, e incluso los residentes de años inferiores, tengan en ocasiones el rol de facilitadores del aprendizaje. Además, la distinción realizada entre residentes superiores e inferiores es artificial, en un contexto de desarrollo gradual de la competencia. Desde lo metodológico, no se trata de observaciones independientes y esto no pudo ser ajustado por tratarse de observaciones anónimas.

Conclusiones

Los residentes de medicina interna como DC se caracterizaron por ser capaces de un buen desempeño como Modelo de rol y de crear un Clima de aprendizaje propicio. Sin embargo, su desempeño fue menos satisfactorio en los demás dominios dado que no realizaron retroalimentación en forma consistente, ni ofrecieron a sus estudiantes suficientes oportunidades para realizar actividades en forma independiente, no les solicitaron que fundamentaran sus acciones, no los incentivaron a explorar sus fortalezas y debilidades, y no los incentivaron a formular ni cumplir sus objetivos de aprendizaje. Los residentes de primer año demostraron un mejor desempeño como modelo de rol y ajustaron mejor sus enseñanzas al nivel de experiencia del estudiante que los de los años superiores. Los de años superiores demostraron mejor desempeño en el uso de preguntas adecuadas para aumentar el nivel de comprensión de sus estudiantes. Los médicos de planta y los residentes se desempeñaron en forma adecuada como modelo de rol y crearon un buen clima de aprendizaje. Ambos grupos deberían aumentar la frecuencia de la retroalimentación. A diferencia de los médicos de planta, los residentes no les solicitaron a sus estudiantes que fundamentaran sus acciones y no les realizaron preguntas dirigidas a aumentar el nivel de comprensión. Ningún grupo incentivó a los estudiantes a explorar sus fortalezas y debilidades, ni se desempeñaron adecuadamente en incentivar a sus estudiantes a formular sus objetivos de aprendizaje y ni a cumplirlos. Los residentes se desempeñaron como docentes sin disponer de todas las herramientas para este rol. Las fortalezas de los residentes en su rol docente contribuyen al aprendizaje en residencias, pero sus déficits como docentes deberían ser considerados y mejorados.