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INTRODUCCIÓN
En la investigación se analizan las prácticas educativas en la Medicina Académica de Atención Primaria en Salud (APS) que se implementan como parte del plan de estudios de una carrera de medicina incorporada a la Universidad de Guadalajara.
Desde el año 1978, organismos internacionales formularon la estrategia de atención primaria en salud (APS)1. En el año 2018, se realizó la Conferencia de Astana en donde se ratifican las principales propuesta de Alma Ata y se proponen estrategias para modernizarla, en la que sobresalen el acceso universal de los servicios de salud con respeto a los derechos humanos2.
Desde el año 2015, con la propuesta de Innovación de Atención a la Salud en México, se define que la APS es la estrategia dominante para atender a la salud de la población mexicana3.
Este reto genera la demanda a las escuelas de medicina de México para reformular sus estrategias en educación médica y aportar elementos en la innovación del Modelo de Atención a la Salud desde el concepto de Medicina Académica en APS. Desde esta situación problemática, se formulan las siguientes dudas de la investigación: ¿con qué paradigma epidemiológico analizan los profesores y alumnos los problemas de salud en el programa de Medicina Académica de APS?, ¿cuál es el enfoque de APS en las prácticas que realizan los profesores y alumnos?, ¿cómo aplican en la práctica educativa el plan de estudios de la Carrera de Medicina, los aspectos relacionados con gestión del conocimiento y participación de las comunidades?
La investigación se fundamenta en los siguientes conceptos:
a) APS, definida como "la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación…"4. Es importante señalar que la APS esencial, debe incluir, servicios de alta calidad para atender problemas de salud complejos y para el caso particular de la Medicina Académica, debe ser de alta calidad académica.
b) Enfoque epidemiológico de la APS: Es una construcción particular para el estudio, en donde se retoman diversos autores5,6 que analizan el campo de la formación de profesionales de la salud y los enfoques epidemiológicos de la atención primaria en salud con base en los siguientes criterios: clínico-laboratorial, sustentada en el método clínico, exámenes de gabinete y es eminentemente curativo; clínico-epidemiológico, combina el análisis clínico con la causalidad de riesgos que provocaron la enfermedad y es también un enfoque curativo que domina la APS en el primer nivel de atención a la salud; sociocultural y derechos humanos, en donde se analizan determinantes sociales de la salud y se reconoce la APS como una estrategia para el derecho humano a la salud. Este enfoque es anticipatorio a la enfermedad y realiza acciones en los entornos sociales donde realizan su vida cotidiana los individuos y las familias.
c) Medicina Académica en APS, definida por los autores como la forma de planificar, organizar y practicar la educación médica que se realiza en los espacios de APS que incluyen: acciones de docencia, investigación y servicios de salud a las comunidades.
El estudio tiene el objetivo de aportar elementos para la mejora del Programa en la Carrera analizada, así como aportar elementos teórico metodológicos para realizar un estudio a escala nacional, coordinado por la Asociación Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicina (AMFEM).
MÉTODO
Se aplicó un diseño transversal analítico. El universo de estudio fueron 13 profesores de 8 unidades de aprendizaje del eje integrador en APS del plan de estudios. Las unidades del eje integrador son: Sociedad y Salud, Epidemiología, Salud Pública I y II, Salud en la Comunidad I, II, III y IV que constituyen el 8% de la carga horaria total del plan de estudios de la Carrera. Participaron 148 alumnos, seleccionados en una tabla de números aleatorios, de un universo de 361, con un grado de confianza del 90%, 5% de error y una P de 0.5 de acuerdo a los criterios de EPI INFO7.
La captura de datos se realizó con dos encuestas elaboradas por el equipo de investigadoresa, validadas con una prueba piloto que constan de 43 ítems para alumnos y 52 ítems para profesores, en donde se analizan por escala de Likert las percepciones que tienen los profesores y alumnos, con base en las siguientes categorías de análisis de interés para responder las preguntas de investigación: paradigma epidemiológico, enfoque de APS en la práctica, características del plan de estudios que se implementa; características de la gestión del conocimiento en APS y fomento de la participación comunitaria. Otras categorías que se analizan en el instrumento, pero que no responden a las preguntas del estudio son: fomento de equipos interprofesionales entre carreras de ciencias de la salud en APS y auto percepción de necesidades formativas en APS.
Para el análisis de datos se utilizan los Sofware Stata y Excell, aplicando porcentajes para los datos descriptivos y X2 y T de student para los datos inferenciales.
Consideraciones éticas
Con relación a la protección de las personas participantes en el estudio, los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en los profesores y alumnos, por lo que se considera un estudio de riesgo bajo; en lo relacionado con la confidencialidad de los datos, en el artículo se mantiene el anonimato de los investigados y se respecta sus puntos de vista sobre el tema de estudio: con respecto al derecho a la privacidad y consentimiento informado, los autores declaran que los participantes han proporcionado su consentimiento previa información, y que se ha realizado la investigación con autorización institucional y validación por el Comité de Ética del Centro estudiado.
RESULTADOS
En el presente apartado se presentan los resultados del estudio vinculados a las preguntas de investigación agrupados en cuatro apartados: Paradigma epidemiológico y prácticas de APS, características del paradigma epidemiológico y su relación con el currículo y las prácticas educativas para la gestión del conocimiento y la participación de las comunidades.
a) Paradigma epidemiológico y prácticas en APS
Con relación al paradigma epidemiológico para analizar los problemas de salud, los profesores reconocen el enfoque de APS Sociocultural y de Derechos Humanos en 92%, el Clínico epidemiológico en 77% y el abordaje Clínico Laboratorial en 38% (figura 1), pero no los aplican en el proceso de aprendizaje de la APS, ya que el 100% de los alumnos no tienen claro el paradigma en el abordaje epidemiológico.
Figura 1 Porcentaje de docentes que identifica el paradigma epidemiológico con que se analizan los problemas de salud en aula y en práctica con los alumnos
El 88% de los docentes acude a prácticas para realizar el análisis de los problemas de salud de la Medicina Académica en APS y lo aplican en el Primer Nivel de Atención de tipo curativo. El enfoque de atención en las prácticas de APS desde los alumnos es el de Primer Nivel de Atención (66.7%).
Con base en los resultados previos, al contrastar los resultados que los profesores promueven a nivel teórico, en donde predomina el enfoque Sociocultural y de Derechos Humanos (92%) con los escenarios donde realizan sus prácticas de APS (66.7%) en donde predomina el primer nivel de atención a la salud de tipo curativo, se encuentra una contradicción significativa analizada con X2 (P=0000).
b) Características del currículo y su implementación en la Medicina Académica de APS
El modelo curricular que sustenta el plan de estudios es mixto, conformado por 3 áreas formativas: Básica Común, Básico Particular y Especializante, así como 3 ejes curriculares: Prácticas Profesionales, Científico y Formación de Valores. Las prácticas profesionales de la Medicina Académica en APS están en el Eje de Prácticas profesionales.
El 64% de los docentes señalan que propician actividades de promoción y prevención de la salud, en las que ponen en práctica el enfoque de Competencias Profesionales Integradas, propuesto en la fundamentación curricular; sin embargo, hay una elevada cifra de docentes que no contesta esta pregunta (44%) porque desconocen el modelo curricular.
Como parte del encuadre de los programas educativos, el modelo curricular institucional promueve la explicación del curso en el contexto del eje de prácticas. Sin embargo, el 61.5% de los alumnos refiere que su maestro le explicó el eje curricular y sus áreas formativas y 35.8% señala que no se lo explicaron. 81.8% de los alumnos reconoce que las prácticas profesionales en APS son una necesidad que se expresa en el plan de estudios de su carrera, lo que consideran congruente a las demandas laborales actuales.
Los docentes vinculan los proyectos y problemas observados en sus prácticas de APS con otras materias teóricas, como Epidemiología, Estadística, etc., en 92%, por lo que se considera son congruentes con la propuesta del modelo curricular, ya que utilizan el conocimiento obtenido de varias unidades de aprendizaje en un mismo espacio de la realidad social y consideran congruente el espacio y actividades de práctica de la Medicina Académica en APS con el currículo.
c) Características de la práctica educativa en la gestión del conocimiento en APS
Los docentes vinculan los proyectos en la implementación práctica de la Medicina Académica en APS con otras unidades de aprendizaje relacionadas con el eje curricular de tipo científico en 88%; sin embargo, el 100% no solicitan a los alumnos realizar acciones de gestión del conocimiento en APS, a partir de los problemas detectados en los escenarios de práctica en el primer nivel de atención a la salud.
Respecto al papel de la gestión del conocimiento en su práctica, 95% de los alumnos refieren utilizar las bases de datos oficiales y aplicaciones que les proporcionan en diversas materias, el 85.8% utiliza las bases de datos oficiales y aplicaciones que ya conocían; 91.8% de los alumnos refiere que los proyectos de APS aportan datos para analizar sus trabajos de investigación en las unidades de aprendizaje del eje integrador científico, 63.5% comentan que los trabajos de investigación que realizan en otros materias, son de temas ajenos al trabajo que realizan en APS (figura 2). Es importante aclarar que la investigación realizada por los alumnos son trabajos documentales sin base empírica.
d) Fomento de la participación comunitaria
Desde la visión de los profesores, los alumnos llevan a cabo actividades que promueven la acción participante (78%), pero al contrastarlo con las actividades realizadas en el espacio de prácticas, no es congruente, ya que se enfocan más en realizar actividades vinculadas al modelo de APS en el Primer Nivel de Atención. Los alumnos tienen 72% de actividades con base en un modelo directivo de trabajo en APS, por su incursión principalmente en escenarios institucionales en donde se dedican a actividades asistenciales de tipo curativo, no hubo evidencias de actividades que promovieran la respuesta social organizada de las comunidades en las áreas de salud.
El 81% de los alumnos comenta que las actividades realizadas con la población se planificaban en el aula de clases entre alumnos y profesores, pero que no se tomaban en cuenta cuáles eran las necesidades de salud de la población. Con relación a la cobertura de servicios, el 73% responde que realizan actividades en instituciones de salud que buscan aumentar la cobertura sanitaria.
DISCUSIÓN
La Medicina Académica de APS que se implementa en el Eje Integrador de Prácticas Profesionales de la institución educativa que se analiza, se realiza en instituciones de Primer Nivel de Atención a la Salud, lo que genera contradicción en el uso de modelos epidemiológicos que buscan promover la APS integral de Alma Ata y de Derechos Humanos, que es el fundamento de la nueva estrategia de salud en México desde el año 2015. Se requiere que las escuelas y facultades de medicina desarrollen sus propios centros modélicos de medicina académica de APS y no solamente realicen actividades de aprendizaje en atención curativa de primer nivel de atención8.
Los resultados anteriores coinciden con el estudio realizado en Chile9, en donde señalan que la mayor limitante para implementar un modelo de Medicina Académica de APS son las prácticas de atención a la salud, dominadas por una concepción de atención curativa.
El plan de estudios que se implementa en la Carrera de Medicina analizada, está dominado por el enfoque clínico y de visión biomédica de atención a la salud, lo que dificulta la implementación de un abordaje de APS que promueva un nuevo modelo de atención a la salud que sea integral, integrada, continua, personalizada, comprometida con la comunidad, con tecnología adecuada, basada en la salud y no en la enfermedad, que gradualmente sustituya al modelo biomédico propuesto desde la década de los cincuenta del Siglo XX10.
El eje integrador de APS se vincula con las unidades de aprendizaje del Eje Científico y no es una práctica que se estimule por los docentes como medio de gestión del conocimiento.
Profesores y alumnos resaltan la importancia de implementar la integración de la docencia-servicio e investigación en la práctica de Medicina Académica de APS, es un área de oportunidad que se debe mejorar en la institución, tal como ya fue demostrado en 11 países por la Fundación Kellog, desde 1992; y Brasil, desde el año 200211, donde se aplican programas para fomentar cambios curriculares en las escuelas de Medicina para orientar la educación médica hacia la Medicina Académica de APS.
Limitantes del estudio
El instrumento está construido con preguntas de opinión utilizando un instrumento que necesita una mejor validación y otro tipo de escala de valoración12, para utilizarse en un estudio nacional de escuelas y facultades de Medicina.
Es un estudio de autopercepciones de profesores y alumnos. Para una mayor profundización en el análisis de la medicina a académica de APS en escuelas y facultades de medicina, se necesitan instrumentos observacionales prospectivos y pruebas experimentales para analizar probables intervenciones.
CONCLUSIONES
A partir de la experiencia analizada de Medicina Académica en APS, se concluye que hay contradicciones entre el enfoque teórico epidemiológico que buscan promover los docentes, que está dominado por el enfoque de APS Sociocultural y de Derechos Humanos y los escenarios donde realizan sus prácticas los alumnos, que son de primer nivel de atención a la salud de tipo curativo, aspecto que habrá que analizar en las escuelas y facultades de medicina del país, sobre la conveniencia de generar sus propios escenarios de aprendizaje, a través de promover centros modélicos de medicina académica de APS.
En el plan de estudios de la carrera de medicina analizada, el eje integrador de prácticas profesionales en atención primaria para la salud es marginal y con enfoque biomédico, por lo que es importante transitar a un enfoque de APS integral, personalizada, comprometida con la comunidad, con tecnología adecuada, basada en la salud y no en la enfermedad.
Existen deficiencias en la integración del aprendizaje de problemas, desde los escenarios de práctica con la gestión del conocimiento, que promuevan el pensamiento crítico científico de los alumnos y profesores.
La promoción de la participación comunitaria realizada por profesores y alumnos está dominada por gestión directiva, sin tomar en cuenta las necesidades y demandas de la población.
La problemática de la medicina académica en APS detectada en el presente estudio, deberá profundizarse en un estudio nacional con una mejor estandarización instrumental para contribuir a generar espacios, en donde se propicie el aprendizaje en centros modélicos de APS para contribuir a mejorar la política nacional de atención a la salud.
