8b) Modelos no tradicionales para enseñanza quirúrgica

Modelo de Peyton. Este modelo consta de cuatro pasos¹: 1) demostrar, el educador muestra la tarea sin más información verbal que pueda distraer; 2) deconstruir, el educador repite la tarea, ahora describiendo cada paso de forma secuencial y lógica, las señales verbales se limitan solo a la información clave para disminuir la carga cognitiva; 3) comprender: el estudiante explica cada componente mientras el educador realiza los pasos correspondientes, este paso permite corregir malentendidos y ajustar la enseñanza; 4) ejecutar: mientras verbaliza, el estudiante realiza la tarea completamente y sin ayuda, en este paso, el educador verifica nuevamente la comprensión y el adecuado desempeño de las tareas asignadas. Los errores deben corregirse para evitar la automatización de una secuencia incorrecta o una habilidad mal ejecutada.²

Aunque este modelo es ampliamente utilizado, la evidencia sólida de su efectividad es limitada.² Sin embargo, utilizado con grupos de control adecuados, se ha podido mostrar una ventaja sobre la sola repetición de acciones psicomotrices. Esta ventaja se logra durante el paso 3 del método, que implica una representación mental de los movimientos sin que el propio estudiante los realice. Una desventaja es que el método ha sido diseñado y probado para proporciones de educador a alumno de 1:1, ni siquiera para grupos pequeños, aunque se pueden hacer algunas modificaciones.³

Modelo BID. El modelo instrucciones-enseñanza intraoperatoria-repaso (briefing-intraoperative teaching-debriefing) es útil para la clarificación de objetivos durante la interacción del docente y el alumno, y de esta forma orienta la enseñanza intraoperatoria.⁴ Teóricamente, la combinación de una revisión estructurada del procedimiento (debriefing) junto con las oportunidades de repetición necesarias, proporcionan la configuración para el fenómeno de la práctica deliberada.⁵ La fase previa de instrucciones (briefing) permite la definición clara de objetivos para ese encuentro particular de enseñanza-aprendizaje. La fase de enseñanza intraoperatoria se realiza de acuerdo con los pasos pertinentes al procedimiento pero enfocándose en los objetivos educativos dispuestos explícitamente. La fase de repaso puede contener reflexiones, reglas para la próxima sesión, realimentación positiva y corrección de errores, en ese orden.^6,7

Modelo 4C/ID. Específicamente diseñado para enseñar habilidades complejas, el Diseño Instruccional de Cuatro Componentes (Four-Component Instructional Design) está compuesto por: a) labor para aprendizaje, donde los estudiantes reúnen experiencias concretas que les permiten automatizar esquemas cognitivos mientras enfrentan situaciones de complejidad creciente; b) información de apoyo, “conocimiento que puede ser útil para que los estudiantes trabajen en aspectos no recurrentes, de resolución de problemas y de razonamiento de las tareas de aprendizaje”; parte de la información de apoyo proporcionada se asemeja a la teoría de una conferencia tradicional, la tarea a la que se enfrenta requiere un razonamiento continuo y la información de apoyo puede provenir de varias fuentes; c) información oportuna (just-in-time), esta se proporciona en el momento mismo en que el estudiante la necesita, hacerlo en otro momento no tiene sentido desde el punto de vista educativo; d) práctica de tareas parciales, dependiendo de los componentes de la tarea, los estudiantes tendrán oportunidades de practicar una habilidad dada y de esta manera adquirir un nivel adecuado de rutina y dominio.⁸ La principal característica de este modelo es que promueve la enseñanza de tareas integrales, estimulando la integración de conocimientos, habilidades y actitudes.⁹ El quirófano virtual constituye un entorno de aprendizaje en el que se pueden enseñar habilidades técnicas y no técnicas mixtas utilizando este modelo.¹⁰

Modelo Zwisch. Ideado por Jay Zwischenberger y colaboradores, este modelo permite al educador modificar el proceso de enseñanza al tiempo que otorga autonomía al estudiante según el grado de competencia que posea para cada tarea quirúrgica; comprende cuatro etapas.¹¹Primera etapa (“mostrar y relatar”): el procedimiento es relativamente nuevo para el estudiante; antes de comenzar, se especifica que el alumno se centrará en la observación. El educador realiza la tarea explicando los detalles pertinentes como anatomía, manejo de instrumentos, disección de planos tisulares, etc. La verbalización de los pasos por parte del profesor es primordial en esta etapa; se espera que el alumno haya estudiado a fondo las implicaciones teóricas del procedimiento, no sólo la técnica sino también las indicaciones, contraindicaciones, posibles complicaciones, etc. La duración en esta etapa es variable. Segunda etapa (“ayuda activa”): el profesor y los estudiantes alternan entre los roles de cirujano y primer ayudante de acuerdo con una indicación previa sobre los segmentos del procedimiento a realizar por el estudiante. Esta etapa permite equilibrar la utilización adecuada de los recursos (por ejemplo, quirófano y tiempo de anestesia) con las expectativas educativas tanto del docente como del alumno. Durante el papel del estudiante como cirujano, el educador brinda orientación y entrenamiento mientras ayuda con el procedimiento al mismo tiempo. Tercera etapa (“ayuda pasiva”): se considera que el alumno es capaz de realizar todos los pasos del procedimiento. El asistente participa de forma pasiva, pero reflejando adecuadamente su experiencia. No se proporciona orientación o realimentación espontánea a menos que sea necesario o solo en caso de problemas o riesgos anticipados; por el contrario, se anima al alumno a verbalizar lo que hace. Cuarta etapa ("sin ayuda"): el estudiante puede realizar el procedimiento con la ayuda de cualquier asistente, personal subalterno o un ayudante completamente pasivo y también sabe cuándo pedir ayuda. El profesor siempre está ahí para responder preguntas y por cuestiones de seguridad. Esta herramienta de enseñanza y evaluación ha demostrado confiabilidad, validez y factibilidad.^12,13

Modelo Aprender, Ver, Practicar, Probar, Hacer, Mantener. Este modelo fue formulado a través de una síntesis crítica de la literatura con el objetivo de describir los fundamentos para el desarrollo de habilidades procedimentales en la educación médica elaborando, como resultado, ​​un marco pedagógico de seis pasos para la capacitación en habilidades procedimentales. Los autores destacan una fase preparatoria en la que el aprendiz se familiariza con los conocimientos teóricos necesarios para realizar la tarea y luego se le muestra el procedimiento de forma didáctica; luego de esto, y antes de embarcarse en el escenario real, el aprendiz practica la habilidad en un ambiente de simulación; se debe demostrar cierta competencia antes de realizar la habilidad en un entorno clínico, siempre bajo supervisión directa, hasta que el alumno gane autonomía y la capacidad de realizar la tarea por sí mismo. La preservación de la habilidad se fomenta con la práctica, tanto en un escenario clínico real como a través del entrenamiento basado en simulación. Todos los pasos y recomendaciones involucrados se basaron en investigaciones empíricas.¹⁴

Modelo de 11 pasos. Concebido originalmente para la enseñanza y el aprendizaje de imagenología médica (ultrasonografía),¹⁵ el objetivo principal de este modelo es la enseñanza de tareas complejas. Se basa en tres premisas: las habilidades se enseñan mejor utilizando una secuencia de pasos, una tarea compleja es aquella que tiene más de siete componentes, las tareas complejas son difíciles de enseñar y aprender. Los pasos propuestos en este enfoque son: 1) análisis de tareas y conocimiento de la carga cognitiva, esto pertenece al educador y se hace antes de la sesión educativa, la tarea o el conocimiento requerido para realizar se divide en partes manejables; 2) identificación del nivel de habilidad del alumno y sus necesidades de aprendizaje; 3) conceptualización previa a la tarea; puede considerarse también como “normas sensoriales”, las características y los protocolos de la experiencia son discutidos de antemano tanto por el profesor como por el alumno; 4) demostración mediante visualización, un experto ejecuta algunos elementos de la tarea con el tiempo y la secuencia correctos, esta demostración sirve como estándar de desempeño; 5) demostración mediante verbalización, el educador repite la habilidad ahora describiendo brevemente los elementos clave, los pasos y la secuencia deben estar previamente identificados y la narración debe ser limitada para evitar la carga cognitiva; 6) corrección inmediata de errores después del ensayo de los estudiantes; 7) limitar la orientación verbal y las instrucciones dando oportunidad para que la información sensorial y táctil sea captada, la retroalimentación se lleva a cabo al final de la sesión; 8) verbalización de la ejecución, el alumno verbaliza los componentes de la tarea en la secuencia y el tiempo correctos mientras el maestro realiza la habilidad; 9) verbalización y desempeño, el alumno describe los pasos del procedimiento antes de ejecutarlo, no se proporciona retroalimentación en ese momento; 10) práctica de destrezas, múltiples sesiones de práctica con tareas variables, de corta duración y espaciadas; 11) realimentación posterior a la ejecución de procedimientos, se proporciona al final de la sesión educativa, la cantidad, el momento y el tipo de realimentación proporcionada son importantes.¹

9) Estrategias tecnológicas para la educación quirúrgica

Simulación. Teniendo en cuenta la reducción en el número de horas autorizadas para las residencias quirúrgicas, al menos en Estados Unidos y en Europa, y la cantidad limitada de tiempo que un residente pasa en el quirófano, la adquisición de habilidades técnicas básicas en este entorno es poco práctica.¹⁶ Además, la cantidad de casos a los que se expone un residente para aprender todas las técnicas necesarias no es suficiente para adquirir la competencia y cumplir con los requisitos de graduación. Se ha demostrado que durante los primeros procedimientos realizados por un cirujano, el paciente experimenta un mayor riesgo y el tiempo para completar la operación es más prolongado.¹⁷ Otras consideraciones son los riesgos aumentados para el paciente y las curvas de aprendizaje prolongadas al introducir nuevas tecnologías o técnicas.¹⁸

La simulación, un método para aprender y practicar habilidades clínicas, ofrece soluciones a estos problemas con base en un principio sencillo: la repetición es posible sin riesgos adicionales. Además, debido a que se lleva a cabo en un ambiente controlado, generalmente es posible medir el desempeño de manera objetiva con la ventaja de una realimentación inmediata.¹⁷ Varios estudios han demostrado que el uso de simulación proporciona una mayor adquisición de habilidades por parte de los alumnos y una mayor seguridad al paciente.^18,19 La práctica deliberada, distribuida y basada en el desempeño es fundamental para un adiestramiento adecuado basado en la simulación.²⁰ La Tabla 5 muestra algunos de los requisitos para el uso de simulación en cirugía.

Aprendizaje en línea (e-learning). Esta modalidad implica la entrega de contenido educativo a través de métodos basados ​​en la web;²¹ se conocen también como plataformas basadas en internet o en software.²² Una de las principales ventajas es su relativo bajo costo además del alcance potencial a gran escala en comparación con las interacciones cara a cara, lo que libera a los estudiantes de las restricciones de tiempo y distancia; otras ventajas citadas son la facilidad de acceso, la flexibilidad en el aprendizaje, el uso de multimedios, el aprendizaje personalizado, y la facilidad para la actualización.²¹

Algunas de las modalidades de e-learning incluyen tutoriales en línea, casos clínicos de pacientes virtuales, enseñanza basada en la web, aprendizaje espaciado (contenido educativo en línea repetido a intervalos de tiempo espaciados, para mejorar la retención a largo plazo) y aprendizaje combinado (enseñanza tradicional complementada con un módulo de aprendizaje en línea).²¹ Los modelos de aprendizaje combinado incluyen control cara a cara (las lecciones tradicionales en el aula se apoyan con herramientas digitales), rotación (una cantidad de tiempo prefijada o módulos a los que se asiste en línea complementados con clases presenciales), flexible (la mayor parte del plan de estudios se imparte en línea con instructores disponibles para brindar apoyo), laboratorios (todo el plan de estudios de enseñanza se imparte a través de una plataforma digital pero en un aula tradicional), autocombinación (los estudiantes seleccionan el contenido en línea con el que desean complementar un curso tradicional) y control en línea (los estudiantes completan un curso completo en línea con supervisión presencial solo si es necesario). Los modelos de aprendizaje mixto se pueden combinar para lograr una estrategia de enseñanza específica.²³ Se pueden enseñar tres tipos principales de contenido a través del aprendizaje electrónico: enseñanza basada en casos, conocimiento teórico y habilidades quirúrgicas.²¹ Los informes sobre estos aspectos son numerosos y variados.²²

Algunas desventajas del e-Learning son su carácter impersonal además de requerir recursos, lo que implica una inversión significativa de tiempo, costo y experiencia para el diseño inicial de la plataforma y el contenido.^21,22 Se recomienda que una institución educativa donde se enseñe cirugía cuente con un área designada (50 a 500 metros cuadrados o más), con equipo de simulación (baja o alta fidelidad), así como tecnologías de información y comunicación. El currículo debe diseñarse e implementarse utilizando cada simulador, con especialistas o expertos para supervisar el programa en el área específica del conocimiento médico que se desee enseñar.²⁴ Debemos también considerar que muchas investigaciones informan sobre la mejoría de las habilidades quirúrgicas a través del e-learning; sin embargo, lo más común es que estas habilidades estén relacionadas con el conocimiento de una enfermedad, procedimiento quirúrgico u otras funciones cognitivas superiores. Del mismo modo, muchos informes sobre e-learning relacionados con las habilidades psicomotoras evalúan solo los componentes cognitivos.²²

Redes sociales. Las redes sociales se definen como “una tecnología mediada en línea que facilita la creación y el intercambio de información, ideas y otras formas de expresión a través de comunidades y redes virtuales”. Es importante destacar que el contenido de estas plataformas es creado por usuarios para otros usuarios.²⁵ Cada vez de manera más clara, este tipo de tecnología se posiciona como una herramienta que potencia y enriquece el aprendizaje tradicional en la formación quirúrgica. Se pueden utilizar diferentes plataformas de redes sociales, con una variedad de estilos, para la educación médica y quirúrgica. Entre los tipos de redes sociales utilizados para este fin tenemos: blogs, microblogs, comunidades en línea, canales de video, podcasts, videocasts, proyectos colaborativos, mundos virtuales, sitios de redes sociales y aplicaciones móviles.^25,26

Existe evidencia sobre la efectividad de las redes sociales en la educación quirúrgica, originando algunas recomendaciones para su uso: a) consistencia de uso en los modelos de aprendizaje, b) integración de esta tecnología en el diseño curricular, c) utilización de las múltiples opciones disponibles, d) tener un moderador o monitor para seguir las actividades, y e) permitir la realimentación de los participantes. La oportunidad de "aprender en cualquier momento" puede llenar los vacíos creados por horarios ocupados y permite la autorregulación del conocimiento apropiado para varios tipos de aprendizaje.²⁶

Otros enfoques. Las estrategias educativas innovadoras como el aula invertida pueden aprovechar la tecnología para mejorar la calidad de la formación quirúrgica. En el método de aula invertida, los estudiantes aprenden los contenidos antes de la clase y después resuelven problemas en el proceso de discusión y cooperación en el aula. Los profesores ayudan en el proceso proporcionando presentaciones de PowerPoint, videos y casos clínicos. Esta modalidad de enseñanza ha demostrado efectividad en el desarrollo de habilidades quirúrgicas en comparación con los controles.²⁷ El diseño y la implementación del plan de estudios son fundamentales para obtener las ventajas de estas modalidades innovadoras, a saber: alta satisfacción del alumno, adquisición efectiva de conocimiento y mayor interés en los contenidos presentados.²⁸Otros casos en los que la tecnología puede tener un lugar en la educación quirúrgica se revelaron de una manera creativa durante la pandemia de COVID-19; algunos de ellos son: preguntas de práctica en línea, presentaciones académicas a través de teleconferencias, clínicas de telesalud con participación de residentes, uso facilitado de videos quirúrgicos, gamificación y cursos masivos abiertos en línea (massive open online courses, MOOC).^16,29 Es importante señalar que la gestión inteligente del tiempo es esencial para la aplicación de estos métodos; el tiempo es el más escaso de los recursos y algunos educadores señalan que el éxito de estos enfoques está relacionado con el compromiso de los estudiantes en su tiempo “libre”.²⁷

10) Evaluación en educación quirúrgica

De la misma manera que los alumnos están expuestos a heterogeneidad en los casos, la infraestructura de las instalaciones, así como los principios y preferencias de los docentes, los métodos de evaluación varían entre centros e instituciones.^30,31 Impulsado por las demandas sociales y la acreditación, así como los requisitos de las licencias para ejercer, se han establecido características específicas de los graduados en cirugía (y medicina); por ejemplo, las seis competencias establecidas por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME) en Estados Unidos: atención al paciente, profesionalismo, conocimiento médico, aprendizaje y mejora basados ​​en la práctica, práctica basada en sistemas, habilidades interpersonales y de comunicación, o el modelo CanMEDS, utilizado en Canadá y otros lugares, que ha colocado la experiencia quirúrgica en el centro con seis roles adicionales: profesional, comunicador, académico, colaborador, defensor y gerente.^32,33 Estas guías son útiles, definen los niveles más altos de desempeño, es decir, la identidad profesional en el esquema de Miller; sin embargo, es necesario utilizar herramientas de evaluación elaboradas para delinear los niveles más bajos. Los programas de residencia pueden ser evaluados y acreditados utilizando los resultados en los pacientes; sin embargo, este enfoque desperdiciaría una oportunidad muy valiosa para establecer medidas correctivas si se encuentran inconsistencias o desempeños deficientes en las etapas intermedias del desempeño.³⁴

El modelo de Kirkpatrick para la evaluación del aprendizaje es útil para relacionar la evaluación con la satisfacción del alumno primero y las habilidades adquiridas con los resultados institucionales o del paciente al final.²⁰ Sin embargo, este enfoque tiene algunos inconvenientes ya que fue originado en el mundo de los negocios, es muy general para la evaluación educativa, no ha sido validado empíricamente y algunas de sus premisas (como la jerarquía de los niveles) son cuestionables (Figura 6).

Figura 6 Niveles de evaluación del aprendizaje, modelo de Kirkpatrick (adaptado de Bjerrum et al., referencia 20) 

En los Estados Unidos, el enfoque de “hitos” (milestones) de la educación basada en competencias está ampliamente adaptado a las especialidades quirúrgicas. El modelo se basa en cinco niveles que describen la competencia de los residentes de cirugía, a través de la evaluación de subcompetencias de la atención quirúrgica (p. ej., atención de heridas). En el nivel 1, el residente demuestra los hitos que se esperan de un residente que inicia y el nivel 4 está diseñado como el objetivo de graduación, el desempeño adicional (nivel 5) constituye objetivos "aspiracionales" que pueden describir el desempeño de alguien que ha estado en práctica durante varios años. Se espera que solo unos pocos residentes excepcionales alcancen este nivel.³⁵ Es importante enfatizar si no están respaldadas por herramientas de evaluación con evidencia de validez, las calificaciones en el modelo pueden estar imbuidas de subjetividad.

Una aproximación para evaluar a un residente de cirugía y, en consecuencia, a un programa de residencia, se basa tradicionalmente en la exposición bruta a los casos o la carga de trabajo; por ejemplo, un libro de registro operativo (logbook) reflejaría la exposición de un residente a los casos quirúrgicos. Sin embargo, un libro de registro es solo una lista numérica sobre los procedimientos en los que ha participado un aprendiz; la información contenida con frecuencia no es verificada por los capacitadores o la institución. Como la bitácora operativa no registra los métodos y la calidad de la capacitación ni el ambiente educativo, su validez es limitada. Más importante aún, la mayoría de los programas de capacitación quirúrgica carecen de una lista de procedimientos representativos o índices fundamentales para cada nivel de capacitación.³¹ Algunos factores pueden aumentar la utilidad de una bitácora operativa: que sea transparente, que pueda ser vista por todos los profesores y residentes, aumenta la cantidad de procedimientos realizados y el logro de metas preestablecidas; sin embargo, no hay evidencia que indique que la cantidad de procedimientos en el libro de registro signifique que las habilidades fueron adquiridas por el residente.³⁶

Un enfoque similar utilizado en el Reino Unido fue el Registro de Evaluación En Entrenamiento (Record of In Training Assessment, RITA). Constituye una revisión de los logros del año anterior de formación, cuyo propósito es asegurar que los alumnos hayan alcanzado las competencias requeridas para avanzar al próximo año de formación. Los alumnos proporcionan sus libros de registro como evidencia de experiencia quirúrgica.³⁷ Aunque se requiere aprobar evaluaciones formales y obligatorias para demostrar el conocimiento fáctico y la toma de decisiones, la mayoría de los programas de residencia y organismos de certificación no requieren la demostración de capacidad técnica. Por ejemplo, el examen del Consejo Americano de Cirugía (American Board of Surgery in Training Exam, ABSITE) evalúa el conocimiento, pero no se correlaciona con la habilidad técnica o el desempeño operativo.³¹

Las herramientas de evaluación, utilizadas específicamente para la capacitación quirúrgica, se pueden dividir también según la evaluación de habilidades técnicas o no técnicas.³² Se pueden realizar otras divisiones entre las escalas de calificación global (o escalas de evaluación genéricas) y aquellas específicas para algún procedimiento. Las escalas globales se han utilizado ampliamente para la evaluación de habilidades técnicas tanto en entornos operativos como basados ​​en simulación, en un amplio espectro de especialidades quirúrgicas.³⁸ Con respecto a las habilidades no técnicas, una definición es “un término colectivo utilizado para describir las habilidades y comportamientos que abarcan conciencia situacional, toma de decisiones, comunicación, trabajo en equipo y liderazgo”.³⁹ Aunque estas herramientas no son tan numerosas o difundidas como aquellas para la evaluación técnica, su incorporación en el proceso educativo es considerada cada vez más crucial.^40,41

En la Tabla 6 se enlistan algunas de las herramientas más utilizadas para la evaluación del aprendizaje de la cirugía tanto en sus componentes técnicos como no técnicos. La lista no es exhaustiva, se incluyen aquellas herramientas de uso relativamente común y con alguna evidencia de validez; la tabla muestra, a modo de ejemplo, las escalas globales o generales a las que se pueden efectuar modificaciones, haciéndolas útiles para un procedimiento específico o población estudiada.^42,49

Discusión y conclusiones

Como es aparente en esta revisión, existen diversos conceptos, enfoques, esquemas y herramientas, cuyo propósito es fomentar una educación quirúrgica más efectiva y sustentada en evidencia. Es interesante observar que los retos descritos para la educación quirúrgica, como por ejemplo heterogeneidad de programas y carencia de una teoría educativa integral sólida, al parecer se comparten entre contextos de diversas latitudes.^36,50 De la misma manera, lo que podría parecer una solución a los efectos del azar y la posibilidad de determinar los efectos y los resultados de una manera más confiable, como el uso de programas estructurados que aprovechan la tecnología, implica más bien la descripción explícita de los procesos educativos y la definición de las variables involucradas, tomando en cuenta las evidencias científicas publicadas.^41,51 Consideramos que los esfuerzos de los directores de programas quirúrgicos se deben centrar inicialmente en el enfoque teórico de la educación; por ejemplo, antes de solicitar un simulador novedoso y de elevado costo se deberían determinar cuáles son las habilidades que se pretenden enseñar, así como las etapas en las que esta simulación tendrá un mayor efecto incorporando todos los eventos de entrenamiento simulado en un programa calendarizado.²⁰

Ahora bien, entendiendo y conociendo de primera mano las limitaciones que los sistemas de salud presentan a los involucrados para que además de excelentes operativos sean excelentes profesores, no podemos dejar de lado las características del mentor quirúrgico ideal.⁵² Se ha demostrado que un programa de desarrollo docente conduce a una educación y capacitación de mayor calidad, lo que incluye mayor satisfacción por parte del educador en relación con las exigencias de un proceso altamente exigente.³³ Sin embargo, la experiencia clínica no es suficiente para que un cirujano se convierta en un educador exitoso, por lo que los docentes médicos generalmente requieren capacitación adicional relacionada con la educación para lograr estrategias de enseñanza adecuadas.⁵³ Tradicionalmente, cualquier cirujano adscrito a un servicio quirúrgico puede ser considerado un educador si este proporciona un entorno en el que los alumnos puedan observar sus cirugías; sin embargo, es probable que para que el proceso educativo sea más efectivo deban realizarse ajustes adicionales en un entorno formal.³³ Tomando en cuenta los múltiples argumentos y las evidencias que documentan que la práctica deliberada con retroalimentación adecuada tiene un impacto más profundo que simplemente las horas dedicadas a la cirugía, esta metodología educativa apoyada y traducida al plan de estudios puede fomentar la autonomía de los residentes de cirugía.⁵⁴ Estos conceptos deben tenerse en cuenta desde el diseño de un programa educativo, hasta la evaluación de sus resultados.⁵⁵

En nuestro país, el uso sistemático de las teorías o tecnologías expuestas dista de ser generalizado; algunas excepciones confirman la heterogeneidad que existe. Por ejemplo, en la cúspide de la pandemia, y tomando en cuenta las restricciones de personal y las exigencias de distanciamiento social, la pertinencia de incrementar el tiempo de formación a las especialidades quirúrgicas fue discutida al menos en círculos o ambientes informales. Estos obstáculos, y la manera de superarlos, fueron considerados también en otros países.⁵⁶ Vemos así como, más que medidas emergentes para enfrentar un fenómeno de carácter contingente, la sistematización y planeación de la experiencia educativa nos permite incidir en los resultados de una manera más predecible y controlada.⁵⁷ Creemos que, posiblemente, la forma más razonable de aplicar teorías, modelos y conceptos educativos es una combinación de enfoques; por ejemplo, usar un marco para categorizar la autonomía del alumno (por ejemplo, modelo Zwisch) con un método para la enseñanza intraoperatoria (briefing-intraoperative teaching-debriefing).⁵⁵

La formación quirúrgica actual parece depender del tiempo y volumen de exposición, en lugar de planes de estudios específicamente diseñados. Brindar estructura a un plan o programa de estudios permite modificar y controlar sus variables limitando el papel del azar y la improvisación en la formación de cirujanos. Abordar la educación quirúrgica con este enfoque requiere que los docentes posean descripciones de trabajo explícitas y roles claramente definidos; estos profesores-cirujanos deben estar familiarizados con los principios del aprendizaje, la enseñanza y la evaluación de habilidades técnicas y no técnicas de adultos, e idealmente, deberían tener una comprensión considerable de las teorías educativas involucradas.