Introducción

La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, y cada año mueren como mínimo 2.8 millones de personas a causa de enfermedades relacionadas con la obesidad y el sobrepeso (^{OMS, 2018}). En México, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en la población de 5 a 11 años disminuyó ligeramente del 34.4 % en 2012 al 33.2 % en el 2016 (^{Instituto Nacional de Salud Pública, [INSP], 2016}). Sin embargo, en la última encuesta de la ENSANUT, (^{INSP, 2018}) la prevalencia incrementó al 35.6 % (18.1 % para sobrepeso y 17.5 % para obesidad), principalmente en zonas urbanas con un 37. 9 %, y un 29.7 % para las rurales.

El estado de Sonora en México se encuentra situado en el noroeste del país, colinda al norte con los Estados Unidos de América a lo largo de una frontera con los estados de Arizona y Nuevo México, al este con el estado de Chihuahua y al sur con el estado de Sinaloa. Los resultados de la ENSANUT 2018 muestran una prevalencia del 73.7 % de sobrepeso y obesidad en la población sonorense mayor a los 20 años, esta cifra es superior por 2 puntos porcentuales a la media nacional y ubica al estado en el octavo lugar.

El comportamiento es similar en los menores de 5 años en donde la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de 14.1 %, con una distribución para las localidades urbanas de 14.7 % y para las rurales de 8.7 %. En el caso de niños en edad preescolar y escolar, son los padres quienes tienen un papel primordial en la prevención del exceso de peso, principalmente en fomentar hábitos y preferencias de alimentación saludables (^{Birch, 1999}). La mayoría de los estudios están enfocados a las madres, pues son ellas quienes pasan más tiempo con los niños y/o son las encargadas de la alimentación, aunque en diversos estudios han involucrado a ambos padres (^{Noor et al., 2012}; ^{Smolak et al., 1997}).

Las prácticas de alimentación se refieren a las conductas o comportamientos específicos que caracterizan a las interacciones durante la alimentación de los hijos, un ejemplo de esto puede ser el número de bocados que se ofrecen, la reacción de los padres frente a la aceptación o el rechazo del niño hacia algún alimento. La forma en la que se evalúa dicha interacción durante la alimentación se centra en las practicas que se llevan a cabo, por ejemplo, las acciones cuando un niño se niega a comer o de qué forma se prohíben los alimentos (^{Black y Creed-Kanashiro, 2012}). La clasificación de las prácticas de alimentación es diversa, hasta el momento existen algunas con respecto al nombre y la función de cada práctica. En la Tabla 1 se detallan las características de algunas de ellas.

Las prácticas de alimentación de acuerdo con diversos autores se implementan por diversas razones, por ejemplo, la presión y la restricción para comer están asociadas a la alimentación saludable y medidas objetivas de composición corporal en la niñez preescolar (^{Rodríguez y Ramírez, 2017}). En algunos estudios en donde se ha trabajado la alfabetización en salud para padres con hijos/as en edad preescolar, se ha encontrado que está asociada a niveles bajos de autoeficacia parental (^{Fong et al., 2018}).

La autoeficacia, definida como la creencia para llevar a cabo una conducta, funge como promotora de la ingesta dietética protectora contra la obesidad en niños pequeños, cambia durante un período de dos años y medio en una dirección mayoritariamente descendente (^{Walsh et al., 2019}). Se ha documentado que las madres que tienen un sentido firme de autoeficacia suelen disponer de más recursos para potenciar las competencias del hijo; la autoeficacia materna se ha asociado con la capacidad de proveer adaptación, estimulación y alimentar el entorno de crianza de los hijos (^{Flores et al., 2015}).

En pacientes con sobrepeso y obesidad se ha encontrado que entre mayores son los niveles de ansiedad, menor la autoeficacia para bajar de peso y llevar a cabo cada una de las actividades que ayudarían a lograr dicho fin, tales como controlar la ingesta de alimentos, iniciar/mantener la actividad física y regular la compra de alimentos. En cuanto a su relación con la de presión, se encontró que, a mayor depresión, me nor fue la autoeficacia para controlar la ingesta de alimentos y para regular su compra (^{Silva et al., 2019}). Por otro lado, la autoeficacia parental está asociada al apoyo social, es decir, la disposición de familiares y amigos en la crianza de sus hijos/as (^{Izzo et al., 2000}).

El comportamiento materno tiene influencia sobre el comportamiento de salud de los niños, es decir, las conductas y actitudes relacionadas con la salud materna con respecto a las prácticas de alimentación y la autoeficacia se vinculan con las conductas relacionadas con la salud de los niños, incluidas las conductas alimentarias, de actividad física y sedentarismo (^{Chen et al., 2017}). La autoeficacia promueve conductas saludables en los primeros años de vida de los niños: propicia la limitación de los alimentos/bebidas no esenciales, la exposición al tiempo de pantalla, la ingesta de frutas y el consumo de agua en niños preescolares (^{Campbell et al., 2010}).

Además de la autoeficacia, están las actitudes, definidas como una tendencia psicológica que es expresada a través de la evaluación de una entidad en particular con algún grado a favor o en contra (^{Eagly y Chaiken, 1993}). Las actitudes negativas hacia la obesidad han sido asociadas con la creencia incorrecta acerca de las causas del aumento de peso y las responsabilidades del sobrepeso por las personas y sus familiares (^{Jiménez-Cruz et al., 2008}).

Entender las actitudes de los padres, en nuestro caso en las madres, radica en que son ellas quienes toman decisiones en relación con cómo y de qué manera alimentarán a sus hijos/as. Conocer el tipo de actitud hacia la obesidad podría proporcionar información necesaria para el diseño de intervenciones que estén relacionadas a las prácticas y estilos de alimentación hacia sus hijos (^{Pettigrew et al., 2015}).

Los padres deciden qué tipo de práctica utilizan dependiendo del peso que tienen sus hijos/as, y este, a su vez, puede ser diferente comparado con el de los/as hermanos/as. Por ejemplo, en familias con hermanos con peso diferente, los padres informaron que los hermanos con sobrepeso disfrutan de los alimentos y tienen menores niveles de saciedad con respecto a los alimentos en comparación con los hermanos de peso saludable. Los padres utilizan prácticas de alimentación más restrictivas con los/as hijos/as con sobrepeso en comparación con los de peso saludable, y presión para comer y/o prácticas de alimentación con estímulos para comer con los hermanos que tenían un peso saludable en comparación con los hermanos con sobrepeso (^{Berge et al., 2016}).

Sin embargo, el que las madres se enfoquen en el tipo de práctica dependiendo del peso de sus hijos es contraproducente, pues se ha encontrado que las madres de hijos preescolares con sobrepeso y obesidad no perciben que su hijo tiene esta condición; ejercen un estilo de alimentación “no involucrado o indiferente” y en niños con peso normal ejercen un estilo autoritario, que ambos son denominados estilos de crianza en la alimentación (^{Flores-Peña et al., 2017}).

Niños preescolares con sobrepeso y obesidad que presentan bajo nivel de actividad física, principalmente las niñas, padres con nivel socioeconómico bajo y sin estudios tienden a tener un nivel nutricional precario (^{Latorre et al., 2016}). Las prácticas de alimentación son parte de una cultura y tradición, varían dependiendo del grupo y características del lugar, la disponibilidad de los alimentos, aceptación o rechazo por parte de los niños y de las creencias que se tenga hacia ciertos alimentos. Intentar cambiar estas prácticas requeriría de tiempo, el cambio de creencias, actitudes y que este se perciba como una amenaza para la salud (^{Birch, 2006}).

Por otro lado, estudios epidemiológicos demuestran una fuerte asociación entre obesidad materna e infantil; sugieren que una predisposición a la ganancia de peso podría ser influenciada por experiencias prenatales. Las influencias del desarrollo sobre la obesidad en los niños quienes han nacido de madres obesas son en parte la consecuencia, a largo plazo, de los efectos de la obesidad materna en calidad durante la vida fetal (^{Robinson, 2011}).

Así mismo, el tipo de alimentación está asociada con el índice de masa corporal (IMC) de padres e hijos. Se han reportado diferencias en el consumo de alimentos como frutas y verduras entre niños y padres con peso normal y sobrepeso. Los niños de peso normal consumen con más frecuencia frutas y verduras que los niños con sobrepeso.

De igual manera las madres con un hijo con sobrepeso consumen con menor frecuencia frutas y verduras (^{Vanhala et al., 2011}). Mientras tanto, se sabe que niños de familias obesas suelen sobrealimentarse en respuesta a indicadores emocionales. ^{Jahnke y Warschburger (2008)} mencionan que la trasmisión familiar de conductas de alimentación está relacionada con el peso como un factor esencial para el inicio de la obesidad, consideran que conductas externas de alimentación como la sensibilidad a la comida o velocidad al comer están asociadas con la alimentación emocional en relación con personas con peso normal.

Son diversas las variables que están asociadas al sobrepeso y la obesidad en los niños, sin embargo y de acuerdo con la revisión realizada, variables como las actitudes, prácticas de alimentación y la autoeficacia están interrelacionadas. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue analizar de qué manera se relacionan las actitudes hacia el sobrepeso y la obesidad en niños, la autoeficacia hacia el cuidado del peso del/a niño/a y las prácticas parentales de alimentación de madres con hijos/as en edad preescolar.

Metodología

Resultados

Con la intención de conocer de qué manera se relacionan las prácticas de alimentación parental, la autoeficacia materna hacia el cuidado del peso del hijo y las actitudes hacia el exceso de peso, se trabajó con madres de 20 hasta 50 años ( x- = 30.99, DE = 6.108) con un hijo/a en edad preescolar, con distintas escolaridades tales como preparatoria (31.3 %), licenciatura (27 %), secundaria (22.7 %), carrera técnica (5.3 %), primaria (4.3 %) y posgrado (1.7 %). Por otro lado, las participantes indicaron su tipo de ocupación, hogar (52.7 %), empleada (21 %), profesionista (6.3 %), negocio propio (4.3 %), puesto técnico (3 %), estudiantes (2.3 %) y otros oficios (2.3 %). El 22.3 % de las madres reportaron ser solteras y el 75.3 % casadas, mientras que el 2.3 % no especificó.

Con base en los resultados el 69.7 % de la muestra indicó que el hijo de la participante no practicaba deporte, mientras que el 20.7 % sí lo practicaba, el tiempo que le dedicaban a la semana fue de 3 horas (5 %). El deporte más practicado fue el futbol (8.3 %), seguido de bicicleta (2.3 %) y baile/ballet (2. %) mientras que la actividad que menos se practicaba fue jugar con una pelota (0.3 %) y usar la patineta (0.3 %).

Los análisis de los resultados mostraron que las madres utilizaban más el monitoreo con una x- = 4.37 y una DE = .78, lo que significa que supervisan y cuantifican lo que comen sus hijos, y manifiestan una alta responsabilidad percibida ( x- = 4.16 y una DE = .64) con relación a la alimentación y cuidado del peso de sus hijos/as, además de la preocupación por el peso del hijo/a ( x- = 4.16 y una DE = .994). Es importante destacar que la media más elevada fue la de autoeficacia ( x- = 4.46 y una DE = .612), es decir, las madres expresaban su creencia sobre la capacidad para prevenir el exceso de peso de sus hijos/as.

Con respecto a la percepción que tienen del peso de sus hijos, se obtuvo una x- = 2.17 y una DE = .73, lo que significa que las madres perciben el peso de sus hijos como normal. Posteriormente obtuvimos una x- = 3.61 y una DE = .91 en la dimensión presión para comer, lo que significa que las madres llevan a cabo esta práctica, es decir, que las madres buscan que los niños/as se terminen lo que tienen en su plato.

Así mismo, con respecto a las actitudes hacia el exceso de peso obtuvimos una x- = 3.37 y una DE = .54 de la escala total, en la dimensión negativa obtuvimos una media de x- = 3.44 y una DE = .55 y en la dimensión de consecuencias se observa una x- = 3.26 y una DE = .65, lo que significa que manifiestan actitudes negativas hacia el exceso de peso.

Por otro lado, con respecto a la percepción del peso de las madres obtuvimos una x- = 3.03 y una DE = .74, lo que significa que se perciben ligeramente pasadas de peso, pero es muy poca la diferencia comparada con la percepción que tienen con sus hijos/as. En cuanto a la restricción como disciplina x- =3.03 y una DS = 1.135, y la preocupación por el peso del niño una x- = 4.16 y DE = .994 (ver Tabla 2).

En otro contexto, respecto al autorreporte del índice de masa corporal de las madres obtuvimos una x- = 25 y una DE = 8.47, de acuerdo con la OMS, lo que significa que la mayoría de las mamás reportan que tienen sobrepeso, tomando en cuenta que mayor o igual a 25 se clasifica como sobrepeso (ver Figura 1).

Figura 1 Porcentaje del IMC autorreportado por las madres 

A continuación, en la Tabla 3 se muestra la matriz de correlaciones de las variables de estudio, en general las correlaciones son muy bajas y medias. Las actitudes negativas tienen una asociación lineal baja con la preocupación para comer (r = .18, p < 0.01), al igual que con la restricción (r = .17, p < 0.01) y presión para comer (r = .19, p < 0.01). Con respecto a la edad del niño solo se encontró asociación lineal baja con respecto a las actitudes que tienen que ver con las consecuencias hacia la obesidad infantil (r = .16, p < 0.01). Con respecto a la práctica de alimentación responsabilidad se encontró asociación lineal baja con restricción (r = .16, p < 0.01), y asociación lineal media con monitoreo (r _P = .38, p < 0.01) y la autoeficacia (r _P = .30, p < 0.01).

Por otro lado, la preocupación por el peso del niño tiene una asociación lineal media con restricción (r = .31, p < 0.01), baja con restricción como disciplina (r = .26, p < 0.01), monitoreo (r = .20, p < 0.01) y actitudes como consecuencias (r = .20, p < 0.01), finalmente, con una asociación lineal baja con la autoeficacia (r = .14, p < 0.01).

La práctica de alimentación restricción tiene una asociación lineal baja con restricción como disciplina (r = .27, p < 0.01), presión para comer (r = .20, p < 0.01) y autoeficacia (r = .26, p < 0.01), además una asociación lineal media con monitoreo (r = .39, p < 0.01).

Con respecto a la práctica restricción como disciplina se obtuvieron asociaciones lineales bajas con el monitoreo (r = .21, p < 0.01), presión para comer (r = .20, p < 0.01), actitudes como consecuencias (r = .20, p < 0.01), peso percibido del niño (r = .15, p < 0.01) y autoeficacia (r = .18, p < 0.01). El IMC de la madre tuvo una asociación lineal baja con la práctica presión para comer (r = .17, p < 0.01), no se encontraron más asociaciones con esta variable. Con respecto a la práctica monitoreo tuvo una asociación lineal baja con presión para comer (r = .20, p < 0.01). Las actitudes negativas como consecuencias tuvieron una asociación lineal baja con presión para comer (r = .25, p < 0.01) y autoeficacia (r = .16, p < 0.01). Finalmente, se encontró que el peso percibido hacia el niño tuvo una asociación lineal media con el peso percibido de la madre (r = .33, p < 0.01.).

Discusión

De acuerdo con el objetivo de la investigación podemos considerar que nuestras variables de estudio tienen poca relación entre sí, las correlaciones obtenidas fueron bajas. Cabe destacar que las relaciones más importantes a pesar de lo bajas fueron las de responsabilidad de los padres con el monitoreo, es decir, los padres que se sienten responsables de la alimentación de sus hijos/as tienden a establecer la práctica de alimentación monitoreo (supervisar y cuantificar lo que come) (^{González-Torres et al., 2018}), pero a su vez tiene asociación con la autoeficacia para prevenir el exceso de peso en los niños.

En algunos estudios se ha buscado la asociación entre la percepción de responsabilidad que tienen los padres con la alimentación de sus hijos/as con un pobre o escaso funcionamiento familiar como variable mediadora de problemas de conducta y bajos niveles de prácticas de alimentación como protectores del exceso de peso (percepción de la responsabilidad de los padres y monitoreo de alimentos no saludables); sin embargo, no se ha encontrado asociación alguna (^{Warnick et al., 2019}).

En una revisión sistemática se buscó analizar la relación de los estilos de crianza enfocados a la alimentación y las prácticas parentales de alimentación, sus principales hallazgos fueron que los padres que suelen ser cálidos tienden a utilizar el monitoreo como práctica de alimentación, además de tener una asociación inversa con los padres que utilizan un estilo de crianza permisivo. Aunque en este mismo estudio encontraron que los padres permisivos tienden a utilizar la práctica presión para comer en algunas circunstancias (^{Collins et al., 2014}).

Aunque hay mucha discrepancia en si existe relación entre los estilos de crianza y las prácticas de alimentación, es claro que los padres sí difieren de la práctica dependiendo de cómo sea la relación con sus hijos/as. Sin embargo, en nuestro estudio las cuidadoras primarias fueron las madres, en algunos estudios reportan la importancia de quién es el que está al cuidado de los niños y las niñas, lo que implica que las prácticas de alimentación se modifican o cambian.

^{Bernadette (2019)} encontró que el 47 % de los abuelos, cuando son los cuidadores primarios, rara vez o nunca establecen un límite máximo en la cantidad de alimentos no saludables consumidos. En comparación, los cuidadores primarios (muchas veces las madres) tienden a establecer un límite máximo para la cantidad de alimentos poco saludables que comen sus hijos/as y eligen una amplia variedad de alimentos. Estos hallazgos respaldan la necesidad y la importancia que tiene identificar al cuidador primario/a con la intención de sensibilizar cuando no son las madres.

Otra de las variables importantes que influyen en las prácticas de alimentación es el índice de masa corporal (IMC) de las madres o cuidadores/as primarios/as; en nuestros resultados encontramos que el IMC de la madre tuvo una asociación con la práctica presión para comer y la mayoría de las mamás se reportan con sobrepeso. Esto se corrobora en algunos estudios en donde se menciona que las madres con sobrepeso/obesidad que llevan a cabo más control (presión para comer y restricción) sobre la alimentación en sus hijos proporcionan menos equilibrio y variedad alrededor de los alimentos. Reportan un ambiente de comida casera menos saludable y no llevan a cabo modelamiento de alimentación saludable frente a sus hijos. Las madres con sobrepeso/obesidad parecen participar en actividades generalmente menos saludables que las madres con peso saludable, además de que perciben a sus hijos/as más evasivos con la comida, pero no con las bebidas (^{Haycraft et al., 2017}).

Así mismo, encontramos actitudes negativas hacia el exceso de peso y hacia las consecuencias que genera la obesidad infantil. Las actitudes negativas como las consecuencias tuvieron una asociación con presión para comer y la autoeficacia de las madres. Es decir, las madres manifiestan y son conscientes de lo que representa la obesidad.

Por desgracia esto no es suficiente para prevenir el sobrepeso y la obesidad desde casa. En un estudio se encontró que los padres expresan creencias y actitudes positivas sobre la importancia de alimentación saludable para sus hijos pequeños, ellos mismos y sus familias. Sin embargo, la mayoría informó llevar a cabo prácticas familiares como comer fuera y llevar comida comprada, aspectos que se han relacionado con un mayor riesgo de obesidad entre los niños latinos. Los padres están más involucrados en la actividad física de los niños que en su alimentación, aunque varios padres informan que participan predominantemente en actividades sedentarias y luchan para establecer límites en el tiempo de pantalla de los niños (^{Linsay et al., 2017}).

Por otro lado, encontramos asociación entre la preocupación por el peso del niño con las prácticas de restricción, restricción como disciplina, monitoreo, la autoeficacia y las actitudes como consecuencias. Estos resultados son consistentes con los encontrados por ^{Swyden et al. (2017)}, en donde encontraron que los padres preocupados por el peso de sus hijos tienden a utilizar prácticas de alimentación restrictivas, aunque este estudio también encontró asociación entre el estrés materno y la edad de sus hijos. Encontraron que, a mayor edad, los padres tienden a preocuparse más por el peso de sus hijos/as. En nuestro estudio, la edad del niño tuvo asociación con las actitudes respecto a las consecuencias hacia la obesidad infantil.

Con respecto a la autoeficacia, es decir, la creencia que tienen las madres sobre la capacidad de mantener una alimentación saludable y un peso estable, encontramos asociación con la preocupación de los padres. Se ha estudiado esta variable con los problemas conductuales de sus hijos/as. ^{Rocha (2012)} identificó una asociación negativa entre estas dos variables, es decir, a menor autoeficacia materna existía más dificultad para manejar los problemas conductuales de sus hijos/as. Con respecto a la autoeficacia y los estilos de crianza se ha encontrado que los padres con niños desadaptados experimentan una autoeficacia baja (^{Aminayi et al., 2015}).

Las prácticas de alimentación que los padres utilizan dependen de múltiples factores. Las llamadas prácticas de alimentación coercitiva, como el uso de presión para comer o el uso de alimentos como recompensas, se deben evitar ya que pueden crear asociaciones negativas con la comida y conducen a rechazos de alimentos. En cambio, los cuidadores pueden modelar comer y disfrutar de la comida. Las recompensas no alimentarias, como elogios o pegatinas, también se pueden usar para alentar a los niños a probar una comida sin resultados negativos (^{Fries y Van der Horst, 2019}).