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Introducción
El dolor es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) como: “una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales” (Williams y Craig, 2016, p. 2420). Además, se caracteriza por la necesidad de búsqueda y eliminación inmediata del daño asociado en el cuerpo (fractura de un hueso o quemadura) acompañada de una reacción emocional negativa, la cual se expresa en forma de gesticulaciones que pueden llegar al llanto (Martínez, 2008).
El dolor crónico se presenta con duración mayor de 6 meses, caracterizado por una lesión tisular crónica donde el dolor permanece más allá de la lesión que lo originó y permanece una vez que dicha lesión ha desparecido (Jiménez et al., 2006), tiene una frecuencia del 11 % al 31 % en adultos y afecta la vida física, social y el funcionamiento emocional de las personas que lo padecen (Aaron et al., 2019).
Dos de los diagnósticos de dolor crónico con mayores alteraciones en el funcionamiento emocional son el Síndrome de Fibromialgia (SFM) y el dolor crónico oncológico (Clauw, 2014). El SFM se caracteriza por la manifestación del dolor músculo-esquelético difuso y crónico asociado con frecuencia a una serie de comorbilidades, que incluye la fatiga, alteraciones cognitivas, cambios en el ritmo del sueño y padecimientos psiquiátricos. Además, síntomas somáticos múltiples, como la hipersensibilidad cutánea, sensación de hinchazón, entumecimiento e intolerancia al frío; suele ir acompañado de síntomas afectivos y cognitivos (Deare et al., 2013; Juuso et al., 2011; Schmidt-Wilcke et al., 2014; Sifuentes-Giraldo y Morell-Hita, 2017; Peñacoba et al., 2018). De acuerdo con los actuales criterios de diagnóstico, se encontró que la proporción es de dos mujeres por cada hombre quien la padece (Clauw, 2014). La edad aproximada se estima en el rango entre los 25 y 50 años, cuya prevalencia internacional es indistinta entre culturas y etnias (Collado et al., 2016; Sifuentes-Giraldo y Morell-Hita, 2017).
Por otra parte, el cáncer de mama es considerado como el más prevalente en mujeres, donde la detección temprana significa una taza de supervivencia del 80 % durante los primeros 5 años a partir del diagnóstico. Sin embargo, muchas mujeres sobrevivientes de cáncer desarrollan dolor poco después del tratamiento inicial, el cual se caracteriza por ser persistente y convertirse en dolor crónico alterando irreversiblemente su calidad de vida. Aunado al dolor crónico, se ha encontrado una relación positiva con una serie de padecimientos socioemocionales, donde destacan la depresión, ansiedad y alexitimia (Hamood et al., 2017).
La alexitimia se define como la falta de palabras para expresar las emociones. Según Arancibia y Behar (2015), se despliega mediante cuatro dimensiones cognitivo-afectivas:
1) dificultad para identificar, describir e imaginar experiencias emocionales; 2) dificultad para distinguir entre los sentimientos y las sensaciones corporales de la activación (arousal) emocional; 3) reducción o falta de pensamiento simbólico y 4) estilo cognitivo orientado hacia lo concreto en aspectos afectivos, correspondiente al “pensamiento operacional”, un funcionamiento cognitivo carente de contenido afectivo (p. 25).
Estudios previos han comparado el nivel de alexitimia y los padecimientos de dolor crónico mencionados, encontrando que mujeres con dolor crónico muestran niveles elevados significativos, presentan una dificultad para identificar sentimientos y para describirlos, con un puntaje total más alto al ser comparado con el de mujeres sanas (Aaron et al., 2019; Saariaho et al., 2016; Montoro et al., 2016). Esto sugiere que la alexitimia podría contribuir al desarrollo del componente afectivo del dolor crónico después de alguna cirugía, interfiriendo con la capacidad del individuo para reducir o inhibir el dolor (Baudic et al., 2016).
Moriguchi y colaboradores (2007) evaluaron la validación de la escala de alexitimia de Toronto (TAS-10, por sus siglas en inglés) y compararon un grupo de personas con diversos trastornos (depresión, ansiedad, alimenticios, autonómicos, gastrointestinales, dolor, insomnio, metabólicos, dermatológicos, trastornos de personalidad y adicciones) con un grupo de personas libres de enfermedad. Encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en las 3 dimensiones de la escala de alexitimia, presentando mayor puntaje la muestra clínica. No obstante, dado que el estudio incluyó una muestra clínica tan amplia y heterogénea, no es posible distinguir si alguno de los problemas de salud presenta mayor puntaje de alexitimia o si todas las condiciones clínicas manifestaban el mismo nivel de alexitimia.
Por otro lado, otros autores (Shibata et al., 2014) examinaron si la alexitimia estaba asociada al riesgo de presentar dolor crónico, afecto negativo y pobre satisfacción de vida en población general. En particular, este estudio destaca dos resultados principales: primero, la prevalencia de personas con dolor crónico que muestran mayores puntuaciones de alexitimia respecto a aquellas con dolor agudo o libres de dolor; mientras más alto es el nivel de alexitimia, mayor es la prevalencia de personas con dolor crónico. Segundo, y en contraparte de Moriguchi y colaboradores (2007), solo 2 de los 3 factores de la escala de alexitimia de Toronto mostraron diferencias entre los cuartiles de personas con dolor crónico, sugiriendo que los puntajes más elevados en las subescalas dificultad para identificar emociones y sentimientos (OR = 1.9 a 2.8), así como dificultad para expresar emociones y sentimientos (OR = 1.6 ), en efecto, se asocian con un mayor riesgo de padecer dolor crónico, mientras que el OR en la subescala pensamiento orientado a lo externo no fue un factor de riesgo, presentando el mismo riesgo en todos los participantes sin importar su puntaje en esta escala. Hay que destacar que, en este estudio, 439 pacientes reportaron padecer dolor crónico, y al clasificarlos en función del nivel de alexitimia, se encontró que había diferencias en la percepción de intensidad del dolor, desagrado, depresión, ansiedad y satisfacción de vida entre los niveles de alexitimia.
Finalmente, el nivel de alexitimia se ha asociado al grado de escolaridad, donde personas que tienen un nivel básico de educación presentan mayores niveles de alexitimia en comparación con los que presentan un mayor nivel de estudios (Tartaglini et al., 2017). Se postula que los años de aprendizaje en la escuela y educación superior proveen, literalmente, a las personas del vocabulario necesario para expresarse psicológicamente y poder hablar mejor sobre sus emociones (San Juan Guillén, 2001); demostrando así que la alexitimia tiene una relación negativa con el nivel socioeconómico y educativo (Garaigordobil, 2013).
En México, los estudios que han examinado la alexitimia son escasos y, hasta donde se ha revisado, no se ha indagado si los puntajes son distintos entre los subtipos de dolor crónico, o bien, si el nivel de alexitimia es el mismo independientemente del dolor crónico que se padece. A partir de lo anterior, los objetivos de la presente investigación fueron dos: 1) evaluar y comparar el puntaje de alexitimia en mujeres con síndrome de fibromialgia, mujeres con dolor crónico no oncológico, mujeres con dolor crónico oncológico y participantes de la población general. 2) comparar el puntaje y nivel de alexitimia en función de la escolaridad.
Metodología
Diseño de investigación
Se llevó a cabo un estudio cuantitativo, no experimental, comparativo, prospectivo y transversal con muestreo no probabilístico (Hernández Sampieri et al., 2014). Debido a que la evaluación de alexitimia es una práctica en la valoración psicológica en la División de Cuidados Paliativos y Clínica del Dolor del Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México, y que corresponde con la ruta de atención, el comité de investigación no consideró necesario someterse a evaluación, pero si se presentó un consentimiento informado a los participantes.
Participantes
Se evaluaron 165 participantes, divididos en 11 hombres (6.67 %) y 154 mujeres (93.33 %), los cuales se agruparon en cuatro grupos: el primero se formó con 32 mujeres con diagnóstico de fibromialgia indicado por médicos especialistas; el segundo por 61 personas con dolor crónico no explicado por la fibromialgia (neuralgia post herpes zóster, neuropatía diabética y osteoporosis); el tercero por 19 mujeres con cáncer de mama; y el cuarto grupo por 53 participantes libres de dolor crónico. Los primeros tres grupos se conformaron con pacientes atendidos por primera vez o en seguimiento en el Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México, mientras que las participantes libres de dolor crónico, fibromialgia o cáncer de mamá fueron invitadas a participar de manera voluntaria mediante un muestreo bola de nieve, y se aplicó la escala de manera presencial en la Facultad de Psicología de la UNAM y vía electrónica con Google Forms.
El grupo de participantes con dolor crónico contaba con una educación de bachillerato y estuvo conformado por 61 mujeres, con edad entre los 23 y los 74 años, con una M = 53.56 y una DE = 9.87 años. El grupo con dolor oncológico contaba con una educación de bachillerato y estuvo conformado por 19 mujeres, con una edad entre los 31 y 82 años, una M = 56.10 y una DE = 11.41 años. El grupo con fibromialgia contaba con una educación de bachillerato y estuvo conformado por 32 mujeres, con edad entre los 25 y los 65 años, una M = 49.84 y una DE = 9.35 años. Los participantes del grupo libre de dolor crónico contaban con una educación de licenciatura y estuvo conformado por 42 mujeres y 11 hombres, con una edad entre los 20 y 65 años, con una M = 38.34 y una DE = 14.40 años (ver la Tabla 1).
Tabla 1 Perfil sociodemográfico para la muestra total
| Variables | n (%) |
|---|---|
| Género | |
| Masculino | 11 (6.67) |
| Femenino | 154 (93.33) |
| Edad | |
| Adultos jóvenes (18 a 35) | 35 (21.21) |
| Adultos (36 a 64) | 118 (71.52) |
| Adultos mayores (65 o más) | 12 (7.27) |
| Educación | |
| Primaria | 10 (6.1) |
| Secundaria | 41 (24.84) |
| Bachillerato | 52 (31.51) |
| Profesional Posgrado | 38 (23) |
| Posgrado | 24 (14.55) |
Nota: elaboración propia
Instrumento
Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-10). Se utilizó la Escala de Toronto de Alexitimia (TAS-10, por sus siglas en inglés) fue creada por (Taylor et al.,1985, como se citó en Sáez & Tizando, 2012), un instrumento de autorreporte con 20 reactivos distribuidos en 3 factores. En México, se ha validado en más de una ocasión; sin embargo, se eligió la versión de Weisel (2007), por tres razones: la primera, alude a los dos factores significativos de esta escala que diferencian a la población con dolor crónico de aquella libre de dolor, que reportaron Shibata, et al. (2014) y, en México, Fresán et al. (2020): Factor 1 (F1), Dificultad para identificar Sentimientos y Factor 2 (F2), Dificultad para Describir los Sentimientos y Emociones. Segundo, la confiabilidad del tercer factor (F3) Pensamiento Externamente Orientado, reportada por Moral (2008) en población mexicana era baja (α < .60), por lo que en esta investigación se consideró utilizar la versión con consistencia interna aceptable reportada con dos factores de Weisel (2007), con un α = 0.778 y un 42.51% de varianza explicada. Tercero, es la versión más corta de aplicar en el contexto del sistema público de salud en México, donde se hace necesario el uso de instrumentos cortos, válidos y confiables. La tabla 2 y 3 presentan los baremos de los puntajes de alexitimia.
Tabla 2 Nivel de alexitimia para cada factor según el percentil obtenido
| Percentil | Factor 1 | Factor 2 | Rango |
| 5 | .0000 | .2000 | Alexitimia Nula |
| 25 | .6000 | 1.0000 | Poca |
| 50 | 1.2000 | 1.8 | Moderada |
| 75 | 2.0000 | 2.6 | Alta |
| 95 | 3.2000 | 3.8 | Alexitimico (a) totalmente |
Fuente: Weisel Durán (2007)
Tabla 3 Nivel de alexitimia total según el percentil obtenido
| Percentil | Puntuaje | Rango |
|---|---|---|
| 5 | .3000 | Alexitimia Nula |
| 25 | .9000 | Poca |
| 50 | 1.5000 | Moderada |
| 75 | 2.000 | Alta |
| 95 | 3.2000 | Alexitímico (a) totalmente |
Fuente: Weisel Durán (2007)
Análisis de datos
Se extrajeron las medidas de tendencia central y dispersión de los puntajes de alexitimia. Posteriormente, se exploró la distribución de los datos con la prueba Kolmogorov-Smirnov, y no se encontró normalidad en los datos (D [215] = 0.067, p = 0.019). Debido a que no se encontró una distribución normal, se compararon las puntuaciones de alexitimia de los 4 grupos con una prueba estadística de Kruskall-Wallis, un equivalente no paramétrico de la prueba ANOVA, y se obtuvo el tamaño del efecto E R 2 (Ventura-León, 2019; Tomczak y Tomczak, 2014). Asimismo, se hicieron comparaciones múltiples del puntaje de alexitimia entre grupos en función del diagnóstico y la escolaridad, utilizando la prueba de U de Mann-Whitney y su tamaño del efecto r. En todos los análisis se consideró una significancia p ≤ 0,05.
Resultados
Alexitimia por diagnóstico
Al analizar el puntaje total de la escala de alexitimia, se encontró que el grupo de dolor crónico presentó una M = 24.67 (DE = 9.82) puntos; el grupo de dolor oncológico una M = 24.73 (DE = 11) puntos; y el grupo de fibromialgia una M = 23.84 (DE = 13.42) puntos, ubicando a los primeros tres grupos en el nivel clínicamente alto de alexitimia; mientas que el grupo libre de dolor crónico una M = 16.56 (DE = 8.99) puntos, ubicados en un nivel clínicamente moderado. Se encontró una diferencia significativa principal por tipo de grupo (H [3] = 39.3, p < 0.001), con un tamaño del efecto E R 2 = 0.184.
La comparación múltiple no mostró diferencias significativas entre los tres grupos clínicos (p > 0.05). Aun así, estos tres grupos clínicos presentaron diferencias significativamente más altas en el puntaje de alexitimia respecto al grupo libre de dolor: pacientes con dolor crónico (p < 0.001, r = 0.539), pacientes con dolor oncológico (p < 0.001, r = .499) y pacientes con fibromialgia (p < 0.001, r = 0.382) (ver Figura 1).
Figura 1 Puntaje total de alexitimia entre los grupos de dolor crónico, dolor oncológico, fibromialgia y libre de dolor crónico
El análisis del factor 1 (F1) por diagnóstico reveló diferencias entre los 4 grupos (X2 = 22.1, [4], p < 0.001, E R 2 = 0.135). En particular, las personas libres de dolor presentaron un puntaje menor (p < 0.001) en comparación con aquellas personas con dolor crónico, oncológico y fibromialgia. Entre las personas con dolor no se encontraron diferencias significativas (p > 0.05).
En el factor 2 (F2) se encontraron diferencias entre los 4 grupos (X2 = 11.2, [4], p < 0.024, E R 2 = 0.069). Las personas libres de dolor presentaron un puntaje menor (p < 0.001) que las personas con dolor crónico. El resto de las comparaciones múltiples no mostraron diferencias significativas (p > 0.05).
Alexitimia por escolaridad
El puntaje de alexitimia mostró una diferencia estadísticamente significativa en función de la escolaridad (H [4]) = 10.09, p = 0.038, E R 2 = 0.061). Las participantes con primaria presentaron una M = 30.7 (DE = 10.73) puntos, las participantes con secundaria una M= 23.48 (DE = 9.28) puntos, las participantes de bachillerato una M = 21.92 (DE = 11.47) puntos. Los puntajes de estos tres grupos se clasifican con un nivel alto de alexitimia. Para las participantes con educación profesional una M = 19.81 (DE = 11.17) puntos y los participantes con posgrado una M = 18.87 (DE = 11.29) puntos. Estos grupos se ubicaron en un nivel moderado de alexitimia.
Al comparar el puntaje total de alexitimia entre los niveles escolares, no se encontraron diferencias entre aquellos con escolaridad primaria y secundaria (p = 0.057). Sin embargo, sí se encontraron diferencias significativas entre las personas con escolaridad primaria y los niveles bachillerato (p = 0.034, r = 0.425), profesional (p = 0.001, r = 0.630) y posgrado (p = 0.001, r = 0.682). No se encontraron diferencias significativas entre las personas con escolaridad secundaria y nivel bachillerato (p > 0.05), pero sí se hallaron diferencias con aquellas con licenciatura (p = 0.003, r = 0.335) y posgrado (p < 0.001, r = 0.461). También existieron diferencias significativas entre personas con escolaridad bachillerato y personas con licenciatura (p = 0.043, r = 0.212) y posgrado (p = 0.004, r = 0.362). Para las personas universitarias, no se encontraron diferencias entre los niveles de licenciatura y posgrado (p > 0.05) (ver Figura 2A).
Figura 2 Puntaje de alexitimia entre los niveles de escolaridad primaria, secundaria, bachillerato, profesional y posgrado
Al analizar el primer factor de alexitimia (F1), dificultad para identificar sentimientos y diferenciarlos, caracterizado por una falta en el reconocimiento emocional y no poder reconocer el tipo de emoción que se siente, se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los diversos niveles de escolaridad (H [4] = 14.11, p = 0.007, E R 2 = 0.086). Los participantes con primaria arrojaron una M = 14.4 (DE = 5.16) puntos, las participantes con secundaria una M = 12 (DE = 5.50) puntos y las participantes con bachillerato una M = 11.36 (DE = 7.07) puntos, ubicando los primeros tres grupos en un nivel alto de alexitimia; mientras que las participantes con educación profesional obtuvieron una M = 9.84 (DE = 7.06) puntos y los participantes con posgrado una M = 7.25 (DE = 4.38) puntos; estos últimos se encuentran en un nivel moderado de alexitimia.
El análisis de las comparaciones múltiples de F1 reveló que las personas con escolaridad básica (primaria y secundaria) no difieren entre sí (p > .05), ni tampoco entre las personas con primaria y aquellas con bachillerato (p > 0.05). Al comparar el puntaje total de alexitimia en función de la escolaridad, se encontraron diferencias significativas entre las personas con nivel primaria y nivel profesional (p = 0.049), personas con nivel primaria y nivel posgrado (p = 0.002), así como entre las personas con nivel secundaria y nivel posgrado (p = 0.001) y entre las personas con nivel bachillerato y nivel posgrado (p = 0.015) (ver Figura 2B).
Al analizar el segundo factor de alexitimia (F2), dificultad para expresar los sentimientos ante alguna situación que se vaya a vivir o se haya vivido, se encontró que la alexitimia es diferente entre los diversos grupos de escolaridad (H [4]) = 9.71, p = 0.046, E R 2 = 0.059). Las participantes con primaria obtuvieron una M = 16.3 (DE = 5.87) puntos, ubicándolas en un nivel de alto de alexitimia; las participantes con secundaria una M = 11.48 (DE = 5.08) puntos, las participantes con bachillerato una M = 10.34 (DE = 5.11) puntos, las participantes con educación profesional una M = 9.97 (DE = 5.63) puntos y las participantes con posgrado una M= 10.16 (DE= 7.03) puntos, donde los cuatro grupos se ubicaron en un nivel moderado de alexitimia, encontrando diferencias significativas entre los grupos (p = 0.046).
Las comparaciones múltiples de F2 del puntaje de alexitimia hallaron diferencias significativas entre las puntaciones de personas con primaria y secundaria (p = 0.020), entre personas con primaria y personas con bachillerato (p = 0.005), personas con primaria y educación profesional (p = 0.007), y personas con primaria y posgrado (p = 0.024) (ver Figura 2C).
Discusión
Uno de los objetivos de la presente investigación fue identificar y comparar los niveles de alexitimia en los cuatro grupos bajo el supuesto de que los pacientes con dolor crónico presentarían niveles más elevados en esta variable al ser comparados con los participantes libres de dolor crónico. Las mujeres con dolor crónico (oncológico y no oncológico) presentaron un puntaje mayor de alexitimia comparado con el grupo libre de dolor crónico, concordando con los estudios antecedentes (Saariaho et al., 2016, Shibata, et al. 2014).
Cabe destacar que el puntaje y nivel de alexitimia no difirió entre los 3 grupos de dolor crónico. Este resultado sugiere que el dolor crónico (oncológico o no oncológico) presenta un alto nivel de alexitimia, como fue reportado en el estudio de Montoro y colaboradores (2016), en el que mujeres con SFM muestran una mayor dificultad para identificar y describir sentimientos, tanto propios como de los demás, al compararse con las participantes libres de dolor crónico. Esto podría significar que la alexitimia es una característica clínica del dolor crónico, independientemente de su diagnóstico y etiología. Lo anterior debe considerarse en el tratamiento clínico y manejo psicosocial del dolor crónico, pues la valoración clínica tradicional se centra en la intensidad e interferencia del dolor en el funcionamiento cotidiano del paciente, así como en el afecto negativo (ansiedad, depresión) subyacente a la hiperalgesia. Por tanto, se debe ampliar el análisis del funcionamiento psicosocial del paciente con dolor crónico y no solo centrarse en la sintomatología ansiosa-depresiva, sino explorar aquellas variables mediadoras (alexitimia, habilidades sociales, capacidad de relajación, procesos atencionales, entre otras) que influyen en el pronóstico afectivo y calidad de vida del afectado.
Con base en los resultados del presente estudio, se recomienda examinar la alexitimia del paciente con dolor crónico con el fin de proponer intervenciones para su funcionamiento psicosocial. El dolor crónico presenta un alto grado de asociación con el estrés crónico (la actividad nerviosa simpática e inflamatoria, entre otras respuestas psicofisiológicas). La regulación emocional atenúa esta asociación mediante procedimientos psicológicos y psicosociales para la relajación; pero también los psicosociales pueden ser una opción para el manejo del dolor crónico y alexitimia, como el entrenamiento en habilidades sociales (verbales y no verbales) que le permitan regular su comportamiento socioemocional.
En cuanto al segundo objetivo, el cual fue evaluar y comparar la puntuación de alexitimia en función del nivel de escolaridad, se encontró que las personas con bajo nivel de escolaridad presentan nivel más alto de alexitimia. Este resultado coincide con Tartaglini y colaboradores (2017). Al respecto, el estudio realizado por San Juan Guillén (2001) sugirió que las personas con un mayor nivel de estudios tienen mayores herramientas de vocabulario y, por lo tanto, pueden expresar de una manera más clara lo que sienten. En la presente investigación, al analizar el factor 2 de la escala de alexitimia, dificultad para expresar emociones, se encontró un resultado similar, ya que las mujeres con mayores niveles de alexitimia fueron las participantes con un menor nivel de estudios (primaria o secundaria). Esta asociación es negativa, como lo menciona Garaigordobil (2013).
Entre las limitaciones del estudio se encuentran, primero, el tipo de muestreo no probabilístico limita las conclusiones a la población evaluada. Segundo, la necesidad de contar con un instrumento validado a esta población clínica que mejore la varianza explicada al menos al 50%, así como la vigencia de los procedimientos y criterios de validez reportados por Weisel (2007), los cuáles Lloret-Seguro et al. (2014) propone actualizar.
Se sugiere ampliar la investigación clínica mediante un muestreo probabilístico. Así también, considerar el puntaje de alexitimia en personas con dolor crónico como un motivo de consulta de la misma manera que se considera a puntajes elevados de ansiedad o depresión. Esto debido a una posible repercusión a futuro en el funcionamiento psicosocial; a tal grado, que puede afectar sus relaciones interpersonales por el trastorno de comunicación que está presente, resultando una persona con pocas o nulas habilidades sociales, como menciona Alonso-Fernández (2011).
Conclusiones
Las personas con dolor crónico presentan un nivel más elevado de alexitimia comparado con los participantes libres de dolor crónico. Existe una asociación inversa entre el puntaje de alexitimia y la escolaridad. Se debe determinar, para futuras investigaciones, si la alexitimia es una condición estática o dinámica (modificable) mediante estudios no experimentales longitudinales e investigaciones clínicas de medidas repetidas respectivamente.
Además, dilucidar si es que esta aumenta a partir de la intensidad del dolor crónico o si se trata de una condición permanente ya que, ante una intensidad mayor de dolor, se manifiesta una menor percepción emocional con las personas de su entorno o alrededor, repercutiendo en la sociabilidad del afectado. Los procedimientos psicológicos de regulación socioemocional (habilidades sociales, entrenamiento asertivo, relajación) podrían atenuar la alexitimia. No todos los pacientes con dolor crónico presentan el mismo funcionamiento psicosocial, por lo que es preciso continuar la investigación de las interacciones afectivas, sociales, cognitivas en esta población, y distinguir aquellos que requieran apoyo psicológico para proponer, desarrollar, aplicar y evaluar intervenciones psicológicas especializadas.
