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Introducción
El sangrado uterino anormal (SUA), definido como un cambio en cualquier o una combinación en la frecuencia, regularidad, duración o cantidad de sangrado uterino; es una queja ginecológica común que afecta del 10-30% de las mujeres en edad reproductiva y constituye aproximadamente un tercio de todas las visitas ginecológicas ambulatorias.1 Este patrón aumenta a 69% en las mujeres peri-menopáusicas y pos- menopáusicas.2
Las causas del sangrado uterino anormal se dividen como “relacionadas con anormalidades estructurales uterinas” y “no relacionadas con anormalidades estructurales uterinas”, categorizadas por el acrónimo PALM-COEIN (pólipo, adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia, coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrial, iatrogénica y no clasificada de otra forma).1 El objetivo principal en el sangrado uterino anormal es descartar condiciones patológicas significativas como la hiperplasia endometrial y el cáncer endometrial. Reportándose alrededor del 70% de la mujeres con SUA, de carácter benigno.3
La hiperplasia endometrial es un diagnóstico histológico, se caracteriza por una proliferación de las glándulas endometriales que alteran la relación entre las glándulas y el estroma del endometrio normal. En los últimos 40 años fueron numerosas las clasificaciones histológicas y las hipótesis sobre el potencial oncogénico de las hiperplasias, actualmente se acepta que la atipia celular es el factor pronóstico más importante. Por tanto, el diagnóstico y la clasificación correcta de la hiperplasia endometrial deberían ser unas de las principales metas dentro de un programa de diagnóstico temprano del cáncer de endometrio.4
Siendo la evaluación del sangrado uterino anormal de importancia critica para confirmar la naturaleza etiológica benigna y excluir malignidad, de manera que el tratamiento conservador pueda ser ofrecido y evitar cirugía innecesaria.5 Existen varios métodos para diagnosticar la causa e incluyen el ultrasonido pélvico o transvaginal (TVS), histerosonografía, dilatación/ curetaje y la histeroscopia.6 Anteriormente, la dilatación y curetaje eran métodos habituales en la evaluación, con sus desventajas al ser un procedimiento ciego que debe realizarse en quirófano y bajo anestesia.7
La histeroscopia es un procedimiento mínimamente invasivo que ha demostrado ser muy preciso en el diagnóstico de anormalidades de la cavidad endometrial, ostiums tubáricos y canal endocervical, al permitir visualizar directamente cavidad uterina y tomar biopsias adecuadas de cualquier lesión sospechosa sin necesidad de anestesia general y el uso de un quirófano, disminuyendo así los tiempos de procedimiento, los riesgos y costos. Ofreciendo éxito en la evaluación en el contexto de pacientes ambulatorios debido a su mayor tolerabilidad y seguridad.8
El objetivo de este estudio fue determinar la concordancia entre la histeroscopia e histopatología en pacientes con sangrado uterino anormal.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal. Conformado por 80 pacientes a quienes se les realizó histeroscopia ambulatoria por sangrado uterino anormal en la clínica de mínima invasión en el Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco durante el periodo de febrero 2016 a julio 2017, la unidad de análisis fueron los expedientes clínicos. Se incluyeron pacientes que cumplieran los siguientes criterios: contar con reporte histeroscópico completo y reporte histopatológico de biopsia endometrial. Excluyendo las pacientes con expediente clínico incompleto (reporte histeroscópico incompleto, ausencia de reporte histopatológico).
Las histeroscopias se realizaron con un Set Bettocchi de 5 mm (Karl storz endoskope, Tuttlingen, Alemania), el cual consta de una lente óptica HOPKINS II® de 30° con un diámetro de 2.9 mm, una vaina interior Bettocchi de 4.3 mm con un canal para instrumentos quirúrgicos semirrígidos de 5 Charr, una vaina exterior Bettocchi de 5 mm, tijeras semirrígidas puntiagudas con abertura unilateral 5 Charr, pinzas de agarre y biopsia semirrígidas con abertura bilateral 5 Charr y el cable de luz de fibra óptica con conexión recta de 2.5 mm de diámetro, utilizando como medio de distensión solución salina.
Análisis histeroscópico
El endometrio normal es todo endometrio con características proliferativas o secretoras en mujeres premenopáusicas y atrófico en las mujeres posmenopáusicas. En la hiperplasia endometrial se utilizó la clasificación de Lucca Mencaglia (figura 1), dividiendo en 2 categorías de acuerdo a los hallazgos morfológicos histeroscópicos y su correlación en el estudio histopatológico. La hiperplasia endometrial de bajo riesgo, las características histeroscópicas representarían a las hiperplasias endometriales sin atipias. La hiperplasia endometrial de alto riesgo, las características histeroscópicas representarían a las hiperplasias endometriales con atipias y adenocarcinomas.9
Procesamiento y análisis de la información Una vez obtenidos los datos se capturaron en el programa estadístico IBM Statistical Package for the Social Sciences version 20.0 (SPSS v20.0).
Los resultados se presentan en medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, para las variables cualitativas se presentan tablas y gráficos con valores absolutos y porcentajes. Para el análisis de concordancia se utilizó el coeficiente de kappa de Cohen, comparando la valoración histeroscópica con los resultados histopatológicos. Los valores de concordancia de referencia fueron los propuestos por Landis y Koch (tabla 1).
Resultados
Se estudiaron un total de 36 pacientes. La edad media fue de 39.1 años, con un rango de 22-58 años, el índice de masa corporal mínimo fue de 22.8 kg/m2 hasta un máximo de 47.6 kg/m2, con una media de 33.3 kg/m2. La menarca media entre las pacientes fue de 12.1 años con casos de inicio de menstruación hasta los 15 años. Se reportaron pacientes núbiles, pero en general se trata de mujeres multíparas con una media de 2.6 gestas.
Se dividieron las pacientes por grupos de edad, predominando El patrón menstrual de las pacientes se refería como frecuente con un 55% (n=20) entre los 41-50 años, con solo un caso de 63.9% (n=23), regular 75% (n=27), prolongado 61.1% (n=22) sangrado postmenopáusico con el 3% (figura 2). y aumentado en volumen 80.6% (n=29) (figura 3).
La valoración por ultrasonido dividió las pacientes en 2 grupos de acuerdo al grosor endometrial (< 12 mm y > 13 mm), con predominio de 83% (n=30) en pacientes con endometrio > 13 mm. Todas las pacientes acudieron a la clínica de mínima invasión para valoración ante sangrado uterino anormal, con diversas formas de presentación y tiempo de evolución, reportando un predominio con 64% (n=23) con sangrado uterino menor a 6 meses de evolución y 36% (n=13) mayor a 6 meses, incluyendo 2 pacientes con sangrado uterino por mas de 4 años de presentación clínica.
Se aplicó la prueba de concordancia con el coeficiente de Kappa, comparando los resultados de la valoración morfológica histeroscópica de acuerdo a la clasificación de Lucca Mencaglia para hiperplasia endometrial, con el reporte de histopatología de las biopsias endometriales, se obtuvo un valor de 0.794 con una p=0.000, representando una fuerza de concordancia satisfactoria. Representando un alto porcentaje para identificar hiperplasia endometrial de bajo riesgo con 90% (n=9/10) y para descartar patología estructural al identificar tejido endometrial normal con 88.2% (n=15/17) (Tabla 2).
Tabla 2. Prueba de concordancia entre histeroscopia e histopatología en pacientes con sangrado uterino anormal
| HISTEROSCOPÍA | HISTOPATOLOGÍA | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Hiperplasia endometrial Simple sin atipias | Hiperplasia endometrial compleja con atipias | Tejido Endometrial Normal (Proliferativo/Secretor/ atrófico) | Otros | Total | |
| Hiperplasia endometrial bajo riesgo (simple sin atipias) | 9 90% | 1 20% | 2 11.8% | 1 25% | 13 36.1% |
| Hiperplasia endometrial alto riesgo (compleja con atipias) | 0 0% | 4 80% | 0 0% | 0 0% | 4 11.1% |
| Tejido Endometrial Normal (Proliferativo/Secretor/atrófico) | 0 0% | 0 0% | 15 88.2% | 0 0% | 15 41.7% |
| Otros | 1 10% | 0 0% | 0 0% | 3 75% | 4 11.1% |
| TOTAL | 10 100% | 5 100% | 17 100% | 4 100% | 36 100% |
Fuente: Elaboración propia
De las 5 pacientes con reporte histopatológico como hiperplasia endometrial compleja con atipias (alto riesgo), el 80% (n=4) fueron detectadas a la valoración histeroscópica, con 1 caso infravalorado reportado inicialmente por histeroscopia como hiperplasia endometrial de bajo riesgo.
Discusión
El sangrado uterino anormal es una queja ginecológica común en las mujeres en edad reproductiva, pero cada vez más presente en los grupos de edad con factores de riesgo como la perimenopausia y postmenopausia, aumentando el número de visitas al ginecólogo en busca de un diagnóstico definitivo. Moawad N. et al en el 2014 reportan una media de edad de 46.7 años en pacientes que acuden a realizarse histeroscópica ante sangrado uterino anormal, diferente a la reportada en nuestro estudio con una edad media de 39.1 años, esto se debe a la inclusión en nuestro estudio de solo una paciente postmenopáusica de 58 años. Sin embargo en los antecedentes gineco-obstétricos se presenta una gran similitud, con una gravidez media de 2.5 gestas, paridad media 2.1 e IMC de 31.5 kg/m2 comparado a nuestro estudio con 2.6 gestas, paridad media 1.9 e IMC de 33.3 kg/m2.8
Singh S. et al en 2014, reporta una edad media similar a nuestro estudio con 38.3 años, pero con mayor afectación en el grupo de edad de 31-40 años con 45% de los casos, comparado a nuestro estudio con la mayoría de los casos entre los 41-50 años con 55% (n=20).10 Diferentes autores como Singh A, Veena B, Edwin R. et al en sus respectivos estudios, así como en nuestro análisis reportan que el principal patrón de sangrado en las pacientes fue frecuente, prolongado y abundante. Las pacientes se dividieron en 2 grupos de acuerdo al tiempo de evolución con el sangrado uterino anormal, siendo la presentación clínica menor a 6 meses la mas común con 64% (n=23), diferente a lo reportado por Singh A. et al, en marzo 2017 con el grupo de 6 meses a 1 año de presentación del sangrado uterino como el mas frecuente con 42.7% (n=64).7 El 83% (n=30) en nuestro estudio registraban un endometrio > 13 mm, diferente a lo reportado por Jain M. et al en 2017 donde las pacientes con sangrado menstrual abundante presentaban un endometrio de 6 a 9 mm.
Anteriormente el método de elección para establecer o descartar un diagnóstico de hiperplasia endometrial o cáncer endometrial era mediante dilatación y curetaje, el cual ha cambiado por el “estándar de oro” actual que es la histeroscopia al ser un procedimiento mínimamente invasivo con la capacidad de visualizar directamente la cavidad uterina con la opción de realizar biopsias de manera dirigida en áreas de lesiones sospechosas, en nuestro estudio se determinó la concordancia entre los hallazgos morfológicos histeroscópicos con el diagnóstico histopatológico ante sangrado uterino anormal, con un resultado acorde en el 80% (n=29) de 36 pacientes, diferente a lo reportado por Moreno-Cid M. et al en el 2009 con 64.4% (n=78) de casos acordes.4 En el área de las hiperplasias endometriales, llama la atención la concordancia para identificar hiperplasias endometriales de bajo y alto riesgo, con 90% y 80% respectivamente, donde se infravaloró solo el 20% (n=1) de hiperplasias endometriales de alto grado como hiperplasias endometriales de bajo grado, diferente a lo publicado por Garuti G. et al en el 2005 quien estudia la correlación por grupos aun mas específicos como hiperplasia compleja sin atipias y con atipias por separado con casos acordes en 38.4% y 58.9% respectivamente. Chaudhari KR et al. en 2014 cuenta con reportes similares a los nuestros para hiperplasia endometrial, con solo un caso supravalorado.6
Nuestro estudio, coincide con algunos autores en concreto a los que utilizan clasificaciones histopatológicas simplificadas, al agrupar las hiperplasias endometriales como de bajo y alto grado en base a los hallazgos morfológicos histeroscópicos.
Conclusiones
Los resultados reportan que la histeroscópia es el método de elección para valorar cavidad uterina y descartar patología, por lo que debe realizarse de manera complementaria al ultrasonido y al estudio histopatológico en casos de lesiones sospechosas para biopsia dirigida.
De acuerdo al coeficiente de kappa, la histeroscopia presenta una fuerza de concordancia satisfactoria en relación con el estudio de histopatología en casos de hiperplasia endometrial, pero a pesar de la eficacia, seguridad y satisfacción que proporciona este método diagnóstico, su expansión en los distintos centros de atención médica esta limitada, lo que impide utilizarse en la practica clinica.
