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Introducción
Las enfermedades autoinmunes o bien Enfermedades sistémicas reumáticas autoinmunes SARD por sus siglas en inglés (Systemic Autoimmun Rheumatic Diseases), son el resultado de una falla en la regulación del sistema inmune, se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos, es decir inmunoglobulinas con especificidad para componentes antigénicos presentes en los tejidos propios, como los denominados anticuerpos antinucleares (Antinulcear Antibody, ANA)1,2. Los ANA son marcadores serológicos de autoinmunidad, su identificación y clasificación mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) en líneas celulares humanas, se considera la prueba inicial de laboratorio que apoya al diagnóstico de las enfermedades autoinmunes debido a su alta sensibilidad1,3. A través de esta técnica se detectan un amplio rango de anticuerpos que reaccionan con antígenos presentes en el núcleo, citoplasma y aparato mitótico celular, permitiendo la identificación de diversos patrones morfológicos de fluorescencia4, así como la evaluación de la intensidad, determinación de título o avidez de los anticuerpos. Algunos autores están en desacuerdo que la prueba se denomine ANA, pues como se mencionó anteriormente también identifican otras estructuras celulares además del núcleo, el ICAP (Por sus siglas en inglés “International Consensus on ANA Patterns”, Consenso Internacional de Patrones de ANA) propone un nombre que evite esta controversia, Anticuerpos Anti-Celulares “AC” (Anti-cel Antibody), además, clasificaron los patrones en tres grupos (nucleares, citoplasmáticos y asociados al aparto mitótico)2. Sin embargo, el término ANA, sigue siendo empleado por la comunidad médica para referirse a este estudio. Para realizarlo se emplea una línea celular proveniente de células epiteliales de carcinoma de laringe (Hep-2, Human Epithelial), presentan características que las hacen útiles para este fin. Expresan antígenos humanos, cuya concentración es alta en comparación con otras líneas celulares, posee grandes núcleos y abundantes organelos en el citoplasma, presenta además células en interfase y células en división, lo cual resulta importante pues algunos antígenos solo se expresan en ciertas fases del ciclo celular5,6.
Los patrones observados, se asocian a anticuerpos contra antígenos específicos y estos a su vez son relevantes en algunas patologías clínicas2,3.Un ejemplo, la cromatina nuclear constituida por ADN asociado a histonas y ribonucleoproteínas, es uno de los principales blancos en la respuesta inmune, en las enfermedades autoinmunes como LEG (Lupus eritematoso generalizado) y se asocia con un ANA positivo con patrón homogéneo. Otras proteínas nucleares inmunogénicas son Smith, SSA/Ro, SSB/La, Scl-70 entre otras, estas se relacionan a patrones de ANA granulares, que se asocian a SS (Síndrome de Sjögren) o LEG. El patrón centromérico, sugiere reactividad contra las proteínas del centrómero como CENP-A, CENP-B y CENP-C, se asocia con esclerodermia y el síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, dismovilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias)1,7,8. Sin embargo un resultado de ANA positivo, no es indicativo de una enfermedad en particular, se debe interpretar en función de su presentación, tomando en cuenta parámetros clínicos, histológicos y radiológicos9. En el laboratorio la interpretación del resultado, debe darse en función de la aplicación de guías y algoritmos previamente validados. Además es necesario tomar en cuenta el patrón de ANA observado, el punto de corte para cada patrón y el punto de corte para cada grupo étnico3,10. Los patrones obtenidos en ANA positivos constituyen una guía, de tal manera que, la identificación de anticuerpos específicos contra las proteínas asociadas al patrón, por otros métodos complementarios como Western y ELISA, permite la confirmación de estos marcadores, su confirmación tiene utilidad en el diagnóstico, monitoreo y pronóstico de SARD2, 11.
Todas las personas podemos presentar ANA positivo sin que este sea reflejo de una enfermedad, se ha observado la presencia de ANA en personas sanas en títulos de 1:160 en el 5 % de la población, mientras que en títulos de 1:320 se presenta en el 3 % de la población sana1,12. Estos anticuerpos pueden ser de naturaleza infecciosa o natural, en ambos casos ninguno se asocia a manifestaciones clínicas de autoinmunidad2. Según James K et al. La frecuencia de ANA positivo en la población incrementa en función de la edad. Los ANA tienen una alta prevalencia, a títulos relativamente bajos, en población mexicana sana3,13,14. El objetivo de este trabajo es analizar los patrones de fluorescencia de ANA y sus títulos correspondientes en muestras de pacientes con sospecha de enfermedad autoinmune.
Materiales y métodos
En este estudio observacional retrospectivo de corte transversal, fueron analizados 102 personas de ambos sexos, en edades de entre 2 a 88 años, que acudieron a laboratorios diagnóstica de septiembre del 2014 al septiembre del 2018, solicitando la realización de Ac. Antinucleares, todos ellos con sospecha de enfermedad autoinmune. Se tomaron muestras de suero de cada individuo. En todo momento de este estudio se mantuvo la confidencialidad del paciente.
La determinación de los anticuerpos antinucleares se realizó a través de la técnica de inmunofluorescencia indirecta, empleando células Hep-2 fijadas en láminas y anticuerpo anti IgG acoplado a FITC (EuroimmunTM). Los sueros fueron diluidos en PBS-Tween en diluciones 1:100, 1:1000 y 1:10000, incubados en láminas con monocapas de células Hep-2/Tejido de hígado de mono y posteriormente reveladas con conjugado anti-IgG FITC. Se emplearon controles positivos y negativos en cada determinación. Los anticuerpos antinucleares, fueron evidenciados por la presencia de un patrón de fluorescencia en el núcleo o citoplasma de las células Hep-2, a través de microscopio de fluorescencia modelo Eurostar de radiación laser con diodo clase 2M. Se empleó el programa Europicture para capturar las imágenes.
Análisis de datos: Los datos fueron analizados en Excel 2013
Resultados
Se observó que de los 102 individuos estudiados, 89 fueron mujeres (87.2%) y 13 hombres (12.8%) en edades de 2 a 88 años. La media de edad en mujeres fue de 36 años y la media de hombres fue de 28 años. El punto de corte para la prueba se estableció en 1:100 de acuerdo a las indicaciones del fabricante.
Se observó que el 68.6 % (71) del total los pacientes se encontraban en edades entre los 22 y 61 años (Figura 1 y Figura 4), 85 muestras (83.3 %) correspondieron al patrón nuclear, 10 (9.8 %) al patrón citoplasmático y 7 (6.8 %) al patrón mitótico. De los patrones nucleares, 37 (36.3%), 17 (16.7%), 12 (11.8%), 7 (6.86 %), 7 (6.86 %), 4 (3.92 %) y 1 (0.98 %) correspondieron a patrones homogéneo, granular fino, granular grueso, centromérico, nucleolar, puntos nucleares y periférico, respectivamente. De los citoplasmáticos 6 (5.88%), 3 (2.94%) y 1 (0.98%) correspondieron a los patrones citoplasma granular, citoplasma homogéneo y Jo-1. De los patrones mitóticos 4 (3.92%) y 3 (2.94%) correspondieron al centriolar y huso acromático (Figura 2).
El patrón observado con más frecuencia en hombres y mujeres fue el homogéneo, el cual se observó en un porcentaje de 35.9 y 38.46 respectivamente. (Figura 3 y Figura 4). Las edades comprendidas entre 22 a 61 años, fue en donde la frecuencia de ANA positivo fue mayor, en mujeres 64 (63%) y entre 2 a 21 años en hombres 6 (6%).
Discusión
Numerosos estudios han demostrado que los ANA o anticuerpos anti-celulares, representan un importante indicador en el diagnóstico y tamizaje de SARD, debido a que detectan un amplio rango de anticuerpos que reaccionan contra el núcleo, citoplasma o aparato mitótico celular11. En los resultados la distribución observada respecto al sexo ha sido reportada ampliamente en la literatura, donde la razón mujer: hombre es aproximadamente 5:115,18. En este estudio se observó que el 36.2 % de los pacientes se encontraban en edades de 22 a 41 años. Siendo de 22 a 61 años la edad más frecuente en mujeres y de 2 a 21 años en varones. Aunque algunos estudios sugieren que el envejecimiento está asociado a la inmunosenescencia y que la prevalencia de ANA es mayor en los ancianos16,17, esta tendencia no fue encontrada en estos estudios. Algunos autores consideran, que antes de los 50 años las mujeres pueden presentar una mayor sensibilización inmunológica a edades fértiles activando la proliferación de linfocitos B tolerantes autorreactivos18, lo cual concuerda con lo observado en este trabajo. Es interesante que en este estudio la edad de mayor prevalecía en varones comprenda la adolescencia, aunque hay que considerar el limitado número de individuos del sexo masculino.
Los títulos de los ANA tienen gran importancia, títulos altos son altamente sugestivos de la enfermedad autoinmune relevante al patrón observado19. Títulos bajos pueden ser observados en individuos sanos, familiares de pacientes con enfermedades autoinmunes, adultos mayores y personal de salud20. Este es un punto importante a considerar, para evitar diagnosticar con SARD a pacientes con ANA positivo a títulos bajos, sin tomar en cuenta análisis complementarios para confirmar el diagnóstico. La prueba de ANA es requerida por especialistas de múltiples disciplinas médicas, por lo cual su correcta interpretación es de vital importancia, para evitar tratamientos tóxicos innecesarios2. El título empleado en este estudio (1:100) fue con base a las indicaciones del fabricante, aunque hay que mencionar que el título 1:80 es el recomendado por el ICAP 2015 (Consenso internacional de patrones de ANA)21. Considerando que en la población general del 10 al 20 % de las personas sanas presentan este título, en nuestro estudio el 28.4 % (29) de los pacientes presentaron el título 1:100 y el 71 % (73) presentaron títulos mayores o iguales a 1:320. En un estudio realizado en México, en personas sanas se observó que el 13.4% y 3.2 % de la población estudiada presentaba un título de 1:80 y 1:160 respectivamente. Los patrones: homogéneo, granular fino y granular grueso fueron los de mayor prevalencia. El patrón más común observado en título a 1:100 es el homogéneo, estudios recientes consideran que el patrón más común en individuos sanos, es patrón moteado denso fino (AC-2), fácilmente confundido como homogéneo ó moteado, presenta asociación negativa con SARD, lo que indica que no se asocia a enfermedad, siempre y cuando se logre identificar la presencia del marcador DFS702. En otro estudio realizado en México en población sana, el patrón más frecuentemente observado fue el granular20. Los patrones más frecuentes observados en este estudio coinciden con lo mencionado en otros países, en Perú el patrón más común fue el moteado fino.22 En Paraguay fue el patrón periférico, seguido de homogéneo14, y en Colombia los patrones más comunes fueron el homogéneo y el moteado23. Hubiese sido de gran valor contar con datos de las entidades clínicas de los pacientes analizados, sin embargo, carecemos de ellos. Algunas publicaciones reportan que el patrón homogéneo se relaciona con LEG, AR (artritis reumatoide) y CBP (cirrosis biliar primaria); el Granular fino con SS, LEG y
Fuente: Elaboración propia**
Figura 2 Frecuencia de los patrones de anticuerpos antinucleares, observados en la población analizada y títulos.[TNF] Corrección de gráfica (83.3% patrón nuclear).
Fuente: Elaboración propia**
Figura 3 Clasificación de los patrones de ANA, observados con respecto al sexo. [TNF]
LC (lupus cutáneo); y el patrón granular grueso con LEG y EMTC (enfermedad mixta del tejido conectivo)3,15. A pesar de la marcada relevancia o asociación de un patrón con determinada entidad clínica, por sí mismo no valida el resultado de un ANA, si no se confirma la especificidad antigénica de los anticuerpos a través de pruebas específicas.
Conclusiones
La prueba de anticuerpos antinucleares o más recientemente denominada anticuerpos anti-celulares, constituye una directriz para el diagnóstico de enfermedades autoinmunes, los patrones observados permiten sospechar de anticuerpos específicos que poseen asociación con determinadas enfermedades, la determinación de la intensidad de la fluorescencia permite establecer un título. De tal manera que un ANA positivo con título alto acompañado de signos y síntomas clínicos, tiene una gran utilidad diagnóstica cuando es interpretado por un médico especializado, en el contexto de otras pruebas radiológicas y clínicas complementarias, que permitan confirmar o descartar enfermedades sistémicas reumáticas autoinmunes.
