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Introducción
La Federación Internacional de la Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés)1 señala que la diabetes es una enfermedad metabólica crónica no transmisible, caracterizada por elevación de los niveles de glucosa en sangre, asociada con una deficiencia de la producción y acción de la insulina. La Asociación Americana de Diabetes (ADA)2 señala que existen tres principales tipos de diabetes; Diabetes Tipo 1, Diabetes Tipo 2 (DT2) y Diabetes Gestacional; de los cuales la DT2 es la de mayor prevalencia global al ocupar del 90 al 95% de los casos3.
En este sentido la IDF, estimo que 463 millones de adultos viven con diabetes, si las tendencias continúan se proyecta que esta cifra aumente a 578 millones para el año 2030 y para el año 2045 está cifras pueden aumentar hasta 700 millones de personas con DT23. En 2018, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición4 estimo que el 13% de la población en México tiene Diabetes, esta cifra es superior a lo reportado por la misma encuesta en 2012.
En la actualidad la DT2 ocupa uno de los primeros lugares en mortalidad a nivel mundial, causando un alto costo económico y social para su control y tratamiento. Cabe resaltar que esta enfermedad es causa de incapacidad, afectando la calidad de vida de quien la padece al disminuir la probabilidad de años de vida saludable y muerte prematura3. La IDF3 estimó que a nivel mundial en el año 2019 fallecieron aproximadamente 4.2 millones de adultos por DT2, en México fallecieron 101,257 adultos por diabetes el mismo año5. Un nivel de glucosa en la sangre superior a los límites normales provocó 2.2 millones de muertes, debido a que se incrementaron los riesgos de enfermedades cardiovasculares y otro tipo de enfermedades5.
El aumento en la prevalencia de la DT2 podría ser atribuida a un conjunto de factores que influyen en la conducta para el cuidado de la salud (alimentación no saludable y actividad física insuficiente, principalmente6. En este sentido, la ADA y la IDF señalan algunos factores de riesgo que influyen para el desarrollo de DT2: sobrepeso u obesidad, hipertensión arterial, ser mayor de 20 años de edad, antecedentes familiares de diabetes, diabetes gestacional, antecedentes de hijo macrosómico (>4000 g al nacimiento), depresión, síndrome de ovario poliquístico, acantosis nigricans, ser afroamericano, nativo de Alaska, indígena estadounidense, estadounidense de origen asiático, hispano/latino, nativo de Hawái, o de las Islas del Pacífico y pertenecer a grupos minoritarios1,2. Estudios de investigación han demostrado que las minorías sexuales pueden tener un alto riesgo de desarrollar DT27,8.
Los Grupos Minoritarios son un conjunto de personas que poseen una identidad propia y se diferencian del resto de la sociedad, ya sea por su raza, orientación sexual, religión, etnia o por una discapacidad9. De acuerdo, a lo anterior la población homosexual forma parte del grupo minoritario, en México el 1.9% de la población se identifica como homosexual10. Esta población hace referencia aquellas personas hombre o mujer que se siente atraído emocional, romántica y sexualmente hacia otra persona del mismo género y que se identifican como; lesbiana (mujeres que tienen comportamientos sexuales entre personas del mismo sexo), gay (hombres que tienen comportamientos sexuales entre personas del mismo sexo), bisexual (hombres o mujeres que tienen comportamientos sexuales con personas del mismo sexo o sexo opuesto)11. Al respecto la ADA en el 20109 propuso los siguientes factores de riesgos de diabetes específicamente en población homosexual: consumo de tabaco, el síndrome de ovario poli quístico, recibir tratamiento contra Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), sobrepeso y obesidad, someterse a terapia hormonal, acceso a la atención médica, depresión e intentos de suicidio, angustia psicológica, uso ilícito de sustancias, consumo excesivo de alcohol, riesgo VIH e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y el identificarse como minoría sexual.
Los homosexuales experimentan grandes disparidades en salud, comparado con sus contrapartes heterosexuales. Los entornos discriminatorios y las políticas públicas pueden contribuir al estrés de los homosexuales, al estigmatizarlos y generar sentimientos de rechazo, vergüenza y baja autoestima, lo que puede influir negativamente en sus resultados de salud emocional y comportamientos relacionados con la salud12,13. Por otro lado, se ha reportado que la población homosexual se somete frecuentemente a estrés crónico y depresión, factores que se han relacionado con la no regulación del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal, entornos del sistema inmunitario, activación y aumentos en las proteínas inflamatorias obteniendo como complicación un aumento de la glucosa en sangre y resistencia a la insulina, causando un mayor riesgo de DT214.
Es por ello, la importancia de analizar estudios que hayan identificado factores que ponen en riesgo a la población homosexual de desarrollar DT2. Son pocos los estudios que abordan este problema en esta población, por lo general los estudios se enfocan en los riesgos a enfermedades de transmisión sexual pero no a las enfermedades crónicas, hasta el momento no se han encontrado revisiones sistemáticas que analicen este tema de interés, por tanto, se planteó realizar una revisión sistemática de la literatura, cuyo objetivo fue analizar la información científica disponible sobre los factores de riesgo de DT2, en personas que se identifican como homosexuales (lesbiana, gay, bisexual).
Material y Métodos
La presente revisión sistemática de literatura siguió los pasos propuestos por Holly, Salmon y Saimbert15 que distingue los siguientes: (1) formular la pregunta de revisión sistemática; (2) criterios de inclusión y exclusión; (3) seleccionar las estrategias de búsqueda y llevar a cabo la búsqueda; (4) selección de los artículos que vamos a incluir en la revisión; (5) extracción de la información de interés; (6) síntesis y análisis de los datos; (7) discusión y conclusión de los hallazgos. Los cuales se detallan a continuación.
1. Formular la pregunta de revisión sistemática
Se formuló la pregunta de revisión sistemática tomando en cuenta el formato PEO, haciendo referencia a Población, Exposición y Resultados: ¿Cuál es la literatura científica disponible sobre factores de riesgo para desarrollar DT2 en homosexuales?
2. Criterios de inclusión y exclusión
Para fines de la presente revisión se consideraron como criterios de inclusión los siguientes: artículos publicados en revistas científicas, estudios cuantitativos, de diseño no experimental (observacionales) de tipo descriptivo y correlaciónales. Se consideraron estudios publicados entre 2014-2020 en inglés y español que incluyan las variables de interés: factores de riesgo para DT2 en población homosexual (hombre gay y hombre bisexual, mujer lesbiana y mujer bisexual). En lo que corresponde a los criterios de exclusión; se excluyeron todos aquellos estudios de literatura gris, con el fin de recabar los estudios de la mejor calidad posible, estudios que no abordaran la población homosexual, artículos duplicados y que no midieran las variables de interés.
3. Estrategia de búsqueda
El proceso de búsqueda inició desde febrero del 2019 a diciembre del 2020, con la identificación de los descriptores del Medical Suject Headings (MeSh). Se consultaron 7 bases de datos electrónicas: Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Google Académico, REDALYC, SciELO, Medline, Cochrane y PUBMED. Con los descriptores y operadores lógicos boleanos AND y OR se realizaron las siguientes combinaciones: Obesidad OR Diabetes AND Risk AND Homosexual, Diabetes AND Homosexual, Obesity AND Homosexual, Obesity AND Diabetes AND Homosexual, Risk AND Diabetes AND Obesidad AND Homosexual.
4. Selección de los artículos
Para la descripción del proceso de selección de los estudios se utilizó el diagrama de flujo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) que se muestra en la (figura 1). Se realizó la identificación de los estudios a partir de la lectura de títulos y resumen. Lo que permitió identificar 98 estudios, de los cuales 6 se excluyeron por estar duplicados, quedando 92 estudios, los cuales se revisaron por título y el resumen, lo que permitió eliminar 84 debido a que no incluían las variables de interés, finalmente 8 estudios se consideraron para una lectura crítica. La evaluación de la calidad de los estudios se llevó a cabo con la guía de Joanna Brigss Institute (JBI): Critical Appraisal Checklist for Studies Reporting Prevalence Data, asimismo, los estudios fueron evaluados por pares para determinar su calidad y confiabilidad16.
5. Extracción de la información de interés
Se realizó la extracción de la información de interés de los artículos que se incluyeron en la revisión, con el fin de cumplir con el objetivo principal del estudio, tomando en cuenta el autor, año, país, el nombre de la revista, factor de impacto, población, edad, muestra e instrumentos de medición, sobre todo los resultados y metodología utilizada. La síntesis, análisis e interpretación de los resultados se muestran en los apartados siguientes.
Resultados
Para la presentación de las características de los estudios se elaboró una tabla que incluye: autor y año, país, revista/ factor de impacto, población, edad, muestra e instrumentos de medición. En total se incluyeron 8 estudios realizados en USA y publicados en inglés, en revistas indexadas con factor de impacto que oscila entre 1.79 y 13.39. La muestra de los estudios se encuentra entre 219 y 136,878 participantes con edad de entre 18 y ≥65 años (tabla 1). Para el análisis de los resultados de los estudios, se señalarán los factores de riesgo para desarrollar DT2 en homosexuales encontrados en los estudios (tabla 2).
Tabla 1 Características de los estudios
| Autor y Año | País | Revista/Factor de impacto | Población | Edad | Muestra | Instrumentos de Medición y/o métodos de recolección de datos |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Newlin, Dorsen y Long. (2018) | USA | The Diabetes EDUCATOR/ 1.792 | Hombres de minorías sexuales Heterosexuales Homosexuales Bisexuales | 18 - ≥65 Años | 53 542 Hombres de minorías sexuales | Recolección de datos de los resultados del Sistema de Vigilancia 2014 factores de Riesgo Conductuales (BRFSS) |
| Newlin, Dorsen, Melkus y Maclean. (2018) | USA | The Diabetes EDUCATOR/ 1.792 | Mujeres de Minorías sexuales Heterosexuales Bisexuales Lesbianas | 18 - ≥65 Años | 136 878 Mujeres de Minorías sexuales | Recolección de datos de los resultados del Sistema de Vigilancia 2014-2015 factores de Riesgo Conductuales (BRFSS) |
| Beach, Elasy y Gonzales. (2018) | USA | LGBT Health/ 2.514 | Hombres Heterosexuales Homosexuales Bisexuales Mujeres Heterosexual Lesbiana Bisexual | 18 - ≥65 Años | 60,689 (Hombres Heterosexuales Homosexuales Bisexuales) 85,939 (Mujeres Heterosexual Lesbiana Bisexual) | Recolección de datos de los resultados del Sistema de Vigilancia 2014 factores de Riesgo Conductuales (BRFSS) |
| Corliss, et. al. (2018) | USA | Diabetes Care/ 13.397 | Mujeres Lesbianas Bisexuales Heterosexuales | 24 - 44 Años | 94, 250 Mujeres Lesbianas, Bisexuales y Heterosexuales | Test con características clínicas y sociodemográficas (DM2, IMC, Características Sociodemográficas y Orientación sexual) |
| Garland, Fiala, Duyen y Moseley (2014) | USA | PREVENTING CHRONIC DISEASE/ 2.123 | Hombres Heterosexuales Homosexuales Bisexuales Mujeres Heterosexual Lesbiana Bisexual | 18- ≥ 55 Años | 16,475 (Hombres Heterosexuales, Homosexuales y Bisexuales) y 26,271 (Mujeres Heterosexual, Lesbiana y Bisexual) | Los datos del 2005 al 2008 Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento de Oregón (BRFSS) |
| Autor y Año | País | Revista/Factor de impacto | Población | Edad | Muestra | Instrumentos de Medición y/o métodos de recolección de datos |
| Benkim, et. al. (2016) | USA | Obesity/ 3.614 | Hombres Heterosexuales Homosexuales Bisexuales Mujeres Heterosexual Lesbiana Bisexual | >18 Años | La muestra total era predominantemente heterosexual (92,4%), 0,8% eran en su mayoría heterosexual, 2,0% eran Gay / Lesbiana, 3,0% eran bisexuales. | Utilizando la Encuesta de Jóvenes de Comportamiento de Riesgo y los datos de la encuesta en Salud del estudiante universitario (CSHS). |
| Kinski, Stall, Hawk y Markovic. (2016) | USA | Journal of women’s health/ 2.322 | Mujeres Heterosexuales Mujeres de Minorías Sexuales (Lesbianas, Bisexuales). | 18 - ≥65 Años | 875 en total 397 mujeres heterosexuales y 478 mujeres de minorías sexuales. | Recolección de datos del Estudio Epidemiológico de riesgo para la salud de la mujer (Esther) |
| Matthews, Ching, McConnell, Aranda y Smith. (2016) | USA | LGBT Health/ 2.514 | Mujer Lesbianas Mujer Bisexuales | > 18 años | 219 Mujeres Lesbianas y Bisexuales | Se utilizó una encuesta en donde se midió datos sociodemográficos, el IMC, factores psicosociales y nivel de estrés. |
Fuente: Elaboración Propia.
Tabla 2 Factores de riesgo para desarrollar DT2 en población homosexual
| Factores de riesgo para desarrollar DT2 | Newlin, Dorcsen, y Long (2018) | Newlin, Dorsen, Melkus, y Maclean (2018) | Beach, Elasy, y Gonzales (2018) | Corliss, et. al. (2018) | Garland, Fiala, Duyen, y Moseley (2014) | Benkim, et. al. (2016) | Kinski, Stall, Hawk y Markovic (2016) | Matthews, Ching, McConnel, Aranda, y Smith (2016) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Obesidad | x | x | x | X | x | X | x | x |
| Depresión, estrés, y problemas mentales. | x | x | x | X | x | x | ||
| Falta de atención a la salud | x | x | x | X | x | |||
| Inactividad Física | x | x | X | x | ||||
| Consumo de tabaco | x | x | x | |||||
| Consumo de Alcohol | x | |||||||
| Prediabetes | X | x | ||||||
| Hipertensión Arterial | x | X | ||||||
| Familiares con Diabetes | X |
Nota: X= si presenta el factor de riesgo [TFN] Fuente: Elaboración Propia.
La evidencia muestra que la obesidad es el principal factor de riesgo para desarrollar DT2 en homosexuales, seis17,18,19,20,21,22 estudios han sido consistentes al encontrar que el estrés y la depresión son un factor de riesgo para el desarrollo de DT2, además, en cinco7,14,18,19,20 de los estudios se encontraron que el no asistir a recibir atención de salud, es considerado como un factor de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles, siendo la DT2.
La falta de actividad física es considerada como un factor de riesgo en la población homosexual, de todos los estudios analizados siete17,20,21 mencionan que la población homosexual no practica ejercicio físico. Se halló que el consumo excesivo de tabaco en homosexuales aumenta el riesgo de desarrollar DT27,20,22. En un estudio se encontró que el 32.9% de los homosexuales, el 34.2% de los hombres bisexuales, el 16.4% de las lesbianas y el 25.4% de las mujeres bisexuales consumen alcohol en exceso, aumentando de esta manera el riesgo de desarrollar DT220.
En dos18,19 de los estudios analizados se detectó que entre el 8% y el 10% de los homosexuales tenían pre-diabetes, siendo este uno de los principales factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. También se rescató que el 17.9% de la población con hipertensión arterial son homosexuales, el 16.1% son hombres bisexuales, el 22.9% son lesbianas y el 12.4% son mujeres bisexuales17, 20 aumentando de esta manera el riesgo de desarrollar la enfermedad. Un estudio14 reportó que el 16% de los homosexuales tenían por lo menos un familiar con DT2. Por otra parte, los hallazgos de los estudios analizados muestran que la población homosexual, tiene mayores probabilidades de contraer DT2 a diferencia de los heterosexuales18,20,21.
Discusión
El objetivo de la presente revisión sistemática fue analizar la información disponible sobre los factores de riesgo para desarrollar DT2 en homosexuales. La ADA en el 20109 menciona que los principales factores de riesgos de DT2 específicamente en población homosexual son el consumo de tabaco, el síndrome de ovario poli quístico, recibir tratamiento contra Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), sobrepeso y obesidad, someterse a terapia hormonal, acceso a la atención médica, depresión e intentos de suicidio, angustia psicológica, uso ilícito de sustancias, consumo excesivo de alcohol, riesgo VIH e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y el identificarse como minoría sexual, sin embargo hallazgos de los estudios analizados en la presente revisión muestran que los principales factores de riesgo para el desarrollo de DT2 en homosexuales son la obesidad, los factores emocionales como la depresión y el estrés, la falta de atención a la salud, la inactividad física, el consumo de tabaco y alcohol, tener hipertensión arterial y familiares con DT27,14,17,18,19,20,21,22.
El cien por ciento de los estudios analizados, reportaron que la obesidad es el factor de riesgo que prevalece con un mayor porcentaje en la población homosexual para desarrollar DT2, resultado similar a lo reportado de otros estudios en población no homosexual, los hallazgos encontrados pueden ser atribuidos al estrés y depresión que refieren esta población por su preferencia sexual, por ejemplo a ser discriminados por la sociedad o no ser aceptados y apoyados por su familia7,14,17,18,19,20,21,22. La obesidad es un factor de riesgo altamente conocido para el desarrollo de DT2, este puede ser atribuido al incremento en el estilo de vida sedentario, el aumento de consumo de grasas saturadas y carbohidratos, disminución del consumo de frutas, vegetales y pescados, así como a la disminución de la actividad física23,24,25.
Así mismo cinco7,14,18,19,20 estudios mostraron que la inasistencia a la atención de salud, es considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de la DT2 en la población homosexual; al igual que la ADA7 menciona que la falta de la atención a la salud es un importante factor de riesgo de DT2 en esta población. Por otro lado, la falta de actividad física es considerada como un factor de riesgo con altos porcentajes en la población homosexual, de todos los estudios analizados solo cuatro7,17,20,21 de ellos mencionan que la población homosexual no realiza actividad física, a diferencia de la ADA y IDF no la consideran como un factor de riesgo de DT21,2.
Tres estudios encontraron que el consumo excesivo de tabaco aumenta el riesgo de desarrollar DT27,20,22 y solo un estudio20 encontró que el consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo. La ADA en el 20109 menciona que la población homosexual experimenta con mayor frecuencia el consumo de sustancias en exceso como lo son el tabaco y alcohol teniendo resultados negativos en la salud, resaltando que el consumo de estas sustancias en exceso predispone a la aparición de intolerancia a la glucosa, debido a que afectan principalmente al páncreas siendo este el órgano donde se encuentran las células beta que producen la insulina. La intolerancia a la glucosa inicia como pre diabetes, si no se controla puede desarrollar DT2.
Dos estudios analizados mostraron que la pre-diabetes es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar la enfermedad18,19, debido a que se considera pre diabetes a los niveles de glucosa elevados pero que no cumplen con los criterios para el diagnóstico de DT2 siendo atribuido a la glucemia basal alterada, una intolerancia a la glucosa o una hemoglobina glucosilada entre 5,9, 6.4 % las cuales deben ser controladas o prevenidas para disminuir el riesgo de DT2. Por otro lado dos estudios analizados resaltan que la hipertensión arterial es un importante factor de riesgo de DT217,20, al igual que Ayala-Orozco26 menciona que la hipertensión arterial es un trastorno en el que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta, es una comorbilidad frecuente en las personas con DT2 afectando al 20-60% de la población, contribuyendo en el desarrollo y la progresión de las complicaciones crónicas de la diabetes, en pacientes con DT2, la hipertensión arterial puede estar presente al momento del diagnóstico o antes de desarrollarse la hiperglicemia y a menudo es parte de un síndrome que incluye intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y obesidad.
Solo un estudio mostro que el antecedente familiar con DT2, aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad12, semejante a lo que menciona Martínez en el 201527, que el antecedente familiar con DT2 constituye uno de los criterios en el diagnóstico diferencial de la enfermedad, las personas con padre o madre con DT2 tienen entre dos o tres veces mayor riesgo de desarrollar la enfermedad así como también está asociada con una variedad de anomalías metabólicas y es probable que este riesgo elevado de DT2 este mediado por componentes ambientales genéticos y compartidos entre los miembros de la familia.
Por otra parte, los hallazgos de los estudios realizados por Newlin, Dorcsen y Long18, Beach, Elasy, y González7 y Corliss, et. al.14 muestran que la población homosexual tiene mayores probabilidades de contraer DT2 a diferencia de los heterosexuales, debido al estrés crónico y a la depresión a los cuales están sometidos, los que se han relacionado con la desregulación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, entornos del sistema inmunitario, activación y aumentos en las proteínas inflamatorias, obteniendo como complicación un aumento en el azúcar en la sangre y en la resistencia a la insulina; sin embargo un estudio realizado por Newlin, Dorsen, Melkus, y Maclean19, refiere que los heterosexuales tienen mayores probabilidades de contraer la enfermedad.
En cuanto a la metodología de los estudios, se identificó que la mayoría de los estudios utilizaron la recolección de datos de los resultados de estudios de sistemas de vigilancia o bien epidemiológicos, lo que disminuye la variedad de resultados esperados, por lo cual es considerado como una limitante, así mismo también todos los estudios encontrados provienen de un solo país, la falta de diversidad de países es considerada como un obstáculo, ya que no permite hacer comparaciones o bien obtener evidencia sobre factores de riesgo para el desarrollo de DT2 en otros países.
Conclusión
De acuerdo con el análisis de los estudios se puede concluir, que se identificaron factores de riesgo de DT2 en homosexuales que no han sido considerados como factores de riesgo por organizaciones como la ADA, IDF y OMS; sin embargo, los estudios demuestran que estos factores influyen para el desarrollo de la enfermedad. Es por ello la importancia de continuar realizando investigaciones, en las que se identifiquen factores de riesgo para el desarrollo de DT2 en la población homosexual, que permita prevenir o retrasar su desarrollo; debido a que hay muy poca información disponible con respecto a enfermedades crónicas degenerativas principalmente la DT2 en esta población vulnerable.
Por otro lado, el presente estudio aporta a las ciencias sociales y de la salud, las herramientas necesarias para trabajar en el primer nivel de atención, partiendo con la promoción y prevención de las enfermedades crónicas degenerativas. Se sugiere para futuros estudios realizar revisiones sistemáticas donde se identifiquen factores de riesgo para DT2 en homosexuales y heterosexuales, el análisis de esta revisión solo incluyó estudios realizados en población homosexual, sin embargo existen estudios de tipo comparativo que muestran diferencias en personas homosexuales y heterosexuales en cuanto a los factores de riesgo de DT2. Esto permitirá una mayor explicación del riesgo que se tiene en cada población y qué factores tienen mayor impacto en el desarrollo de la enfermedad, con ello diseñar intervenciones que permitan la identificación de factores de riesgo de manera oportuna.
