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Introducción
Se calcula que existen en el mundo aproximadamente 6.2 millones de personas con enfermedad de Parkinson (EP) y se estima que para el 2040 la prevalencia aumentará hasta 14.2 millones a nivel mundial. Debido a su crecimiento exponencial aún antes de la pandemia de COVID-19 algunos autores han considerado declarar a la EP una pandemia no infecciosa1.Aunque existen diversas hipótesis, la evidencia actual no avala un aumento del riesgo de desarrollar EP en quienes han padecido infección por SARS-CoV-22,3.
La enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza por síntomas motores y no motores4,5. Los síntomas motores representan la base del diagnóstico clínico de la EP, siendo necesaria la presencia de bradicinesia y al menos uno de los siguientes síntomas: rigidez muscular, temblor en reposo (4 a 6 Hz) e inestabilidad postural, cuyo origen no sea visual, vestibular, cerebeloso o propioceptivo; estos cuatro síntomas son llamados síntomas cardinales y son los criterios diagnósticos de la enfermedad6. Si bien en su ensayo James Parkinson describió la enfermedad como un trastorno de síntomas motores, en las últimas décadas se han identificado también manifestaciones no motoras, como: la disfunción olfatoria, el trastorno conductual del sueño de Movimientos Oculares Rápidos (MOR), la depresión y el estreñimiento7,8. Son estos cuatro síntomas los que se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar la EP y pueden presentarse: ya establecida la EP, unos años antes del diagnóstico de EP o incluso una o dos décadas antes del inicio de los síntomas motores, por lo que son considerados síntomas prodrómicos9,10,11. Las personas con más de uno de estos síntomas tienen una mayor probabilidad de desarrollar la EP9. En algunos estudios dichos síntomas no motores pueden considerarse equivocadamente como factores de riesgo, cuando en realidad son manifestaciones tempranas del proceso neurodegenerativo de la EP12.
A pesar de los más de doscientos años de su primera descripción y de su conocimiento universal, el diagnóstico de la enfermedad sigue ocurriendo en forma tardía, por lo que suele estar subdiagnosticada13,14. Se considera que un diagnóstico temprano y preciso de la EP es el primer paso para un manejo óptimo del paciente, de esta forma puede recibir un tratamiento oportuno y no verse severamente impedido en la realización de sus actividades13.
Latencia diagnóstica es el período de tiempo desde la detección del primer síntoma motor por parte del paciente, hasta el momento de la confirmación diagnóstica por un neurólogo13,14,15,16,17. Algunos autores han denominado a la latencia diagnóstica como “retraso diagnóstico”, lo cual podría no ser el término más adecuado puesto que algunos pacientes podrían tener inicialmente un único síntoma motor, lo cual impide hacer el diagnóstico de la enfermedad de acuerdo a los criterios diagnósticos de la enfermedad17.
Los factores asociados a una latencia diagnóstica más o menos prolongada en distintos estudios se conocen como factores determinantes17. Los factores determinantes asociados con una latencia diagnóstica más extensa en la EP reportados en la literatura hasta el momento son: presentar como síntoma motor inicial: trastorno de la marcha, rigidez o bradicinesia; el sexo masculino, presentar un mayor número de síntomas no motores prodrómicos, un inicio de síntomas motores antes de los 40 años, antecedente de tener un familiar de primer grado con EP, consultas médicas iniciales con médicos no especialistas en neurología y una mayor severidad de manifestaciones motoras17.Se han estudiado otros factores clínicos y demográficos que podrían estar asociados con la latencia diagnóstica como: la escolaridad, el tabaquismo, lateralidad predominante afectada, lugar de residencia rural o urbano, etc.14,15,16. Otros factores como el tipo de servicio médico neurológico público o privado que hizo el diagnóstico, nunca han sido estudiados.
El presente estudio tiene como objetivos: 1) Determinar la latencia diagnóstica de la EP y compararla de acuerdo con factores clínicos y demográficos. 2) Determinar la frecuencia de la percepción de inicio de los síntomas no motores prodrómicos: disfunción olfatoria, trastorno conductual del sueño MOR, depresión y estreñimiento.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio transversal, retrospectivo, en una muestra no aleatoria, realizado entre septiembre de 2018 a octubre de 2019 con pacientes diagnosticados con EP en Yucatán, México; pertenecientes al grupo de apoyo Unidos en Movimiento con Parkinson (UMPAC) con sede en Yucatán, así como pacientes de la consulta externa de neurología que aceptaran una entrevista. El estudio fue sometido y aprobado por un revisor científico, así como un sínodo como parte del examen profesional del autor principal. Fueron incluidos pacientes diagnosticados con EP idiopática, diagnosticados por un médico especialista en neurología en Yucatán, México. Fueron excluidos del estudio pacientes con otros trastornos de movimiento. Se trató de una muestra no probabilística por conveniencia conformada por 60 pacientes, quienes cumplieron los criterios de inclusión durante el tiempo que duró el estudio.
Las variables de interés para el presente estudio fueron: sexo, edad, edad de inicio de los síntomas motores, edad de diagnóstico de EP, los meses transcurridos desde la aparición del primer síntoma motor hasta que le fue diagnosticada la EP por un médico neurólogo (latencia diagnóstica), el tipo de síntoma motor inicial: temblor, rigidez-bradicinesia (agrupados así siguiendo la metodología de Cervantes Arriaga), o inestabilidad postural; servicio médico de neurología donde se realizó el diagnóstico (público o privado), edad de inicio de síntomas prodrómicos no motores, tener antecedentes familiares con EP, número de síntomas prodrómicos, etc. A cada participante que aceptara participar en el estudio se le aplicó una encuesta para conocer dichas variables. Fueron utilizados en este estudio los ítems del cuestionario de síntomas no motores validado en español (NMS Quest) referentes a disfunción olfatoria, depresión y estreñimiento, para definir operacionalmente dichas variables, la encuesta también incluyó una pregunta de cribado sobre trastorno conductual del sueño MOR de alta sensibilidad y especificidad descrita por Postuma et at.18,19. Los pacientes que respondieron afirmativamente a la presencia de alguno de los síntomas no motores se les preguntó a partir de qué edad recuerdan que presentaron dicho síntoma, siguiendo la misma metodología utilizada en el estudio Gaenslen et al.10.
Para obtener la variable del síntoma motor inicial a los pacientes se les enseñó una lista de los síntomas motores cardinales explicándoles en qué consistía cada uno de ellos para que señalasen cuál fue el primer síntoma que presentó, se les preguntó la edad de inicio del síntoma motor, así como los meses que trascurrieron desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico de EP por un médico neurólogo.
Para analizar si la distribución de los datos era normal o no, se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk. Se analizó la asociación entre la duración de la latencia diagnóstica y diversas variables clínicas y demográficas usando las pruebas estadísticas U de Mann Whitney, Kruskal-Wallis o sus equivalentes paramétricos.
Resultados
Se incluyeron un total de 60 sujetos con EP con una edad promedio de 66.7 ± 8.2 años de los cuales 22 fueron mujeres (36.6%) con una edad promedio de 65.9 ± 6.6 y 38 hombres (63.3%) con una edad promedio de 67.2 ± 9.1. El tiempo promedio transcurrido desde el inicio del primer síntoma motor hasta el diagnóstico (latencia diagnóstica) fue de 20.8 ± 25.7 meses. La edad promedio de inicio de los síntomas motores fue de 57.6 ± 10.7 y la edad de diagnóstico media de 59.6 ± 10.4 años. Los resultados anteriores se expresan mediante medias y desviaciones estándar. Del total de la muestra la edad de inicio de síntomas motores más común fue de pacientes ≥ 51 años de edad. En la tabla 1 se presentan el número y proporción de diversas características clínicas del grupo de pacientes, expresadas mediante frecuencias absolutas y porcentajes.
Tabla 1 Número y proporción de diversas características clínicas en pacientes con EP (n=60).
| Variable | Categoría | n (%) |
|---|---|---|
| Edad de inicio de síntomas motores | ≤ 50 años | 16 (26.6.) |
| ≥ 51 años | 44 (73.3) | |
| Síntoma motor inicial | Temblor | 25 (41.6) |
| Rigidez/Bradicinesia | 32 (53.3) | |
| Inestabilidad postural | 3 (5) | |
| Síntomas prodrómicos no motores | Ninguno | 31 (51.7) |
| Estreñimiento | 22 (36.6) | |
| Trastorno conductual del sueño de Movimientos Oculares Rápidos | 8 (13.3) | |
| Depresión | 9 (15) | |
| Disfunción olfatoria | 7 (11.6) | |
| Número de síntomas prodrómicos no motores | 0 | 31 (51.7) |
| 1 | 16 (26.6) | |
| 2 | 9 (15) | |
| 3 | 4 (6.6) | |
| Servicio médico donde se diagnosticó | Público | 31 (51.6) |
| Privado | 29 (48.3) |
Fuente: Elaboración propia
La latencia diagnóstica difiere significativamente entre los grupos comparados al ser mayor en el grupo con parientes con EP que en el grupo complementario, de pacientes que no refirieron antecedentes familiares de EP, tabla 2. Con respecto al servicio médico que realizó el diagnóstico de EP, 31 pacientes (51.6%) fueron diagnosticados en servicios de neurología públicos y 29(48.3%) fueron diagnosticados en servicios privados. La latencia diagnóstica no se asoció significativamente con ningún tipo de servicio médico de neurología (p= 0.399).
Tabla 2 Latencia diagnóstica en meses de acuerdo con diversas variables demográficas y clínicas
| Variable | n | Categoría | Latencia diagnóstica en meses (mediana, +RIQ) | p |
|---|---|---|---|---|
| Género | 22 | Femenino | 12,(24-6) | 0.577† |
| 38 | Masculino | 12, (24-2.75) | ||
| Edad de inicio de síntomas motores | 16 | ≤ 50 años | 12, (24-3.75) | 0.857† |
| 44 | ≥ 51 años | 12,(24-6) | ||
| Síntoma motor inicial | 25 | Temblor | 18, (24-6) | 0.187* |
| 32 | Rigidez/Bradicinesia | 12, (24-3) | ||
| 3 | Inestabilidad postural | 48, (48-2) | ||
| Síntoma prodrómico no motor inicial | 31 | Ninguno | 12, (24-6) | 0.369* |
| 10 | Estreñimiento | 15, (24-5.25) | ||
| 3 | Trastorno conductual del sueño de Movimientos Oculares rápidos | 36, (36-24) | ||
| 11 | Depresión | 6, (24-3) | ||
| 5 | Disfunción olfatoria | 15, (24-6) | ||
| Número de síntomas prodrómicos | 31 | 0 | 12, (24-6) | 0.966* |
| 16 | 1 | 18, (24-6) | ||
| 9 | 2 | 6, (30-4.5) | ||
| 4 | 3 | 19.5, (24-3.75) | ||
| Servicio médico donde se diagnosticó | 31 | Público | 12, (24-6) | 0.399† |
| 29 | Privado | 11, (30-2) | ||
| Antecedentes familiares de EP | 14 | Parientes con Parkinson | 24, (54-6) | 0.031† |
| 46 | Parientes sin Parkinson | 12, (24-3) |
Nota: Simbología usada+Rangointercuartil * Prueba Kruskal- Wallis †Prueba U de Mann Whitney Fuente: Elaboración propia
Con respecto a la percepción de síntomas no motores prodrómicos: depresión, trastorno conductual del sueño MOR, disfunción olfatoria y estreñimiento en la tabla 1 se presentan el número y proporción de dichos síntomas en cualquier momento antes del diagnóstico de EP. El 48.3% (n=29) de los pacientes indicaron haber presentado uno o más de dichos síntomas no motores antes del diagnóstico de EP. Por otro lado, 10 o más años antes del diagnóstico de EP, el 25% (n=15) de los pacientes indicaron ya haber presentado estreñimiento, 8.3% (n=5) depresión, 5% (n=3) trastorno conductual del sueño MOR y 5% (n=3) disfunción olfatoria.
Discusión
En el presente estudio se encontró una latencia diagnóstica con la media de 20.8 ± 25.7 meses, cifra que es 8.7 meses menor al promedio reportado en nuestro país con una muestra considerablemente mayor de pacientes (1,062) que acudieron a tres distintos hospitales de concentración16.
Otro estudio realizado en Latinoamérica, pero esta vez en Chile reportó una latencia diagnóstica media de 19.1 meses, analizando una muestra de 200 pacientes con EP14. Un reciente estudio realizado en China con 131 pacientes reportó una latencia diagnóstica promedio de 15 meses15. Un estudio más realizado en Inglaterra con 239 pacientes reporta una latencia diagnóstica media de 12 meses13. La latencia diagnóstica promedio reportada en nuestro estudio podría orientar futuras investigaciones en poblaciones similares, como se puede ver existe una variabilidad en la latencia promedio en distintos países, probablemente influenciada por la metodología empleada, el tipo de muestra y los determinantes sociales de salud. Al no ser nuestra muestra una muestra aleatoria se debe considerar también la influencia del sesgo de selección.
Al igual que un estudio previo realizado en México sobre latencia diagnóstica en la EP, encontramos que tener un antecedente familiar de EP se asoció con una latencia diagnóstica más prolongada, comparado con aquellos pacientes que no refirieron familiares con Parkinson16. Como se ha propuesto se esperaría que personas con antecedentes familiares de EP acudan de forma más temprana al neurólogo, sin embargo no fue así y esto podría explicarse por cuestiones culturales o por la falta de tratamientos capaces de modificar el curso de la enfermedad16. También se podría hipotetizar que los efectos adversos de la medicación a largo plazo, como son el caso de las discinesias podrían desmotivar a los pacientes a acudir a un servicio de neurología para ser diagnosticados de forma temprana.
Un estudio descriptivo realizado con 115 pacientes alemanes evaluó manifestaciones no motoras previas al diagnóstico de EP, encontrando que el síntoma no motor prodrómico más frecuente fue la disfunción olfatoria (28.7%), seguida de depresión (13%), trastorno conductual del sueño MOR (8.7%) y estreñimiento (7.8%)20. Las frecuencias de los síntomas en dicho estudio contrastan totalmente con el nuestro, lo cual se puede deber al sesgo de memoria inherente en esta clase de investigaciones así como a diferencias metodológicas. El sesgo de memoria ocurre cuando los participantes de un estudio de investigación o ensayo clínico no recuerdan con exactitud un evento pasado, o se olvidan de detalles cuando los notifican. Lo ideal al estudiar la frecuencia de manifestaciones no motoras en la EP sería comparar la prevalencia de esta sintomatología con la población general de adultos de la misma edad y sexo, por lo que para estudios futuros se propone un diseño de casos y controles.
En nuestros resultados encontramos que incluso 10 años o más antes del diagnóstico de EP el síntoma no motor más frecuente fue el estreñimiento seguido por la depresión. Un estudio de casos y controles en Reino Unido reportó que el estreñimiento fue el síntoma no motor más frecuente 10 años antes del diagnóstico de EP y que la incidencia fue incluso mayor en personas que desarrollaron EP, comparado con controles que no presentaron la enfermedad21. Se ha dicho que las manifestaciones no motoras de la fase prodrómica de la EP pueden ayudar a mejorar la comprensión de la etiología de la EP ya que este lapso permitiría estudiar su desarrollo en su etapa temprana, lo que eventualmente podría conducir a su prevención o retraso de su inicio12. Sin embargo, en el presente estudio no todos los pacientes (51.6%) refieren haber manifestado estos síntomas antes del diagnóstico de EP o por lo menos no los percibieron, existen muchos otros síntomas no motores pero los mayormente asociados con un futuro desarrollo de EP son los cuatro considerados en el presente estudio10,11.
Aunque no todos los pacientes presentan síntomas no motores prodrómicos, el conocimiento de las manifestaciones podría servir a los médicos del primer nivel de atención como una herramienta sugerente de diagnóstico de EP, particularmente si además de estos síntomas no motores se manifiestan también uno o varios de los síntomas motores de la EP14,22. En nuestro estudio 15% de los pacientes percibieron dos síntomas no motores prodrómicos antes del diagnóstico de EP y 6.7% refirieron hasta tres. Interrogar este tipo de manifestaciones no motoras (depresión, disfunción olfatoria, trastorno conductual del sueño MOR y estreñimiento) podría otorgar mayor solidez clínica al médico de primer nivel para referir a un paciente un servicio de neurología y disminuir el tiempo de latencia diagnóstica. Las limitaciones del estudio son la falta de aleatoriedad al tratarse de una muestra no probabilística y que la posible asociación entre los antecedentes familiares de EP con la latencia diagnóstica podría estar influenciada por otras variables conocidas como confusores, por lo que en estudios futuros se sugiere un diseño de casos y controles para poder realizar un análisis multivariado.
Conclusión
Los resultados de este estudio sugieren que la latencia diagnóstica promedio de un grupo de pacientes con EP diagnosticados en Yucatán, fue superior a la descrita en países considerados desarrollados, como Inglaterra. El tener un antecedente familiar de EP se relacionó con una latencia diagnóstica más prolongada. La latencia diagnóstica no se asoció significativamente con el tipo de servicio médico de neurología que se realizó en diagnóstico de EP (público o privado), ni con otras variables clínicas ni demográficas. Aunque que no todos los pacientes refieren presentar síntomas no motores prodrómicos, el conocimiento de estos podría servir como una herramienta de diagnóstico cuando además de ellos se presentan uno o más síntomas motores. Desafortunadamente los resultados provienen de un muestreo no probabilístico en el que la inferencia podría estar afectada, por lo que en futuras investigaciones se sugiere un muestreo aleatorio.
