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Introducción
En las últimas décadas la estructura de la familia ha sufrido innumerables modificaciones. Los cambios dramáticos económicos y sociales han promovido el paso de un matrimonio tradicional, fundado sobre la pareja y una descendencia numerosa a un aumento de parejas en unión libre, separaciones y divorcios, familias monoparentales, familias reconstruidas y nacimientos fuera del matrimonio. La variedad de familias o nuevas formas de instituciones familiares, de pareja o de convivencia que se observan, forman ciertos contextos históricos o socioculturales que ponen a reflexionar acerca de las modalidades para tratar estas “nuevas formas de familia”. Para entender el surgimiento de las mismas se tiene que comprender que existe una crisis de la “institución matrimonial”1.
Una crisis es un evento traumático o estresante que se vive de manera personal o familiar, causando pérdida de la homeostasis familiar. Los eventos críticos son de dos tipos: crisis normativa cuando son situaciones esperadas y están en relación con las etapas del ciclo vital familiar como el nacimiento de un hijo, matrimonio, adolescencia y menopausia; mientras que las crisis paranormativas son inesperadas como en el caso del divorcio, ruptura de pareja, desempleo, suicido, infidelidad y adopción2.
La ruptura de pareja constituye una crisis paranormativas que afecta los aspectos económicos, psicológicos y sociales de la vida de todos los integrantes de la familia; originando nuevas crisis como ansiedad, perdida de la autoestima, cambios de vivienda, redefinir la relación con los amigos, redefinir los roles en casa y manejar la situación con los hijos3.
En México de acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) durante 2022 se registraron 166 766 divorcios: un incremento de 11.4 % con respecto a 2021. La tasa nacional de divorcios por cada mil habitantes de 18 años pasó de 1.39 en 2013 a 1.86 en 2022. En Tabasco la tasa nacional de divorcios en el 2022 fue de 1.53. Es necesario destacar que, durante el año 2020, con la llegada de la Pandemia por COVID-19, el número de divorcios reportados disminuyó por cierre de oficinas públicas4.
“Una separación o ruptura de pareja es un acontecimiento estresante y complejo a nivel emocional que modifica la estructura familiar”. Se experimenta como pérdida de un proyecto en común y de muchas ilusiones personales. No es fácil superar una ruptura, pero es muy importante saber que esta y otras pérdidas emocionales pueden superarse5.
La ruptura de pareja resulta ser una situación difícil para las familias especialmente cuando hay hijos de por medio. Un ejemplo claro son los conflictos entre los padres para determinar la custodia del menor, dando como consecuencia cambios de estatus (económicos, vivienda, escuela) en la dinámica y funcionalidad familiar (roles, reglas, jerarquías, limites, coaliciones, triangulaciones, parentalización). Muchas familias también sufren aislamiento, ansiedad, depresión, baja autoestima, pérdida de autovalidación, sentimientos de tristeza, culpa, enojo y frustración. Sin embargo, muchas veces la ruptura de pareja también es una decisión necesaria y visible cuando la familia transita por violencia. Por lo cual es una prioridad para el médico familiar identificar los factores de riesgo y protectores para restablecer la homeostasis familiar6.
El duelo es un sentimiento subjetivo que aparece tras una pérdida, Borgeois refiere al duelo como “la pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores, rituales y el proceso psicológico y evolutivo consecutivo a la pérdida”7.
El duelo a menudo se manifiesta en forma de muerte y algunos de los síntomas de la depresión son parte de esta fase dolorosa. Sin embargo, el concepto de “duelo” también puede aplicarse a un proceso psicológico y psicosocial de gran dolor y sufrimiento experimentado ante diversos tipos de pérdidas, por ejemplo: un ser querido, un año académico, interrupción de estudios, cambio de domicilio, separación, divorcio, diagnóstico de enfermedad, invalidez, problemas económicos8.
En la actualidad el divorcio lleva a experimentar un proceso de pérdida, en donde los miembros de la familia transitan. Existen múltiples causas por las cuales el duelo se complica como la dependencia emocional, económica, psicológica, social y ciertos factores de riesgo en la familia9.
Un duelo complicado o patológico se da cuando el proceso del duelo normal no sigue su curso esperado, trayendo importantes alteraciones en el funcionamiento de la persona e interfiriendo para dar sentido y futuro a su vida. La diferencia entre duelo normal y duelo complicado no está en la presencia o ausencia de las manifestaciones sino en la intensidad y duración que experimenta la persona10.
Uno de los aspectos importantes del abordaje del duelo complicado es la identificación de los factores de riesgo, así como factores protectores. En estos casos la intervención familiar es oportuna y según Doherty y Baird consta de cuatro niveles con base al grado de participación familiar. En este proceso se permite realizar una estrategia en cada nivel con el uso de herramientas y habilidades para su abordaje. Un ejemplo es el mínimo énfasis, información y consejería informativa, sentimientos y apoyo emocional, consejería en crisis, evaluación funcional e intervención planificada, conocida como trabajo con familia y terapia familiar11.
Los autores que han manejado el modelo de trabajo con familia son Ives Talbot, descrito inicialmente en Canadá y continuado por Janet Chriestie-Sealy y Teófilo Garza, quienes señalan la importancia de un manejo integral biopsicosocial. Este modelo le da identidad al médico familiar y lo diferencia del resto de las especialidades, al contar con habilidades conceptuales, perceptuales, ejecutivas para establecer intervenciones biopsicosociales y espirituales. El objetivo de las intervenciones es restablecer la salud familiar y recuperarla a través del diagnóstico y tratamiento adecuado. El médico familiar en atención primaria generalmente se enfrenta a diferentes problemas tanto de tipo biológico, como psicológico, social y espiritual. Un campo de estudio es analizar la magnitud y el impacto en la familia de las crisis paranormativas. En tal sentido es esencial valorar el enfoque preventivo y realizar guías anticipadas. Esta tarea tiene el objetivo de saber cuándo es pertinente una mayor o menor intervención del médico familiar en la participación de la familia para resolver la problemática12.
Dadas las consideraciones anteriores, es esencial que el médico vea a la familia como un sistema y la aborde de manera oportuna con un enfoque integral para fortalecer y restablecer la salud individual y familiar. A pesar de que la ruptura de pareja va en aumento y el duelo que genera puede complicarse, aún se cuenta con escasas investigaciones que brinden herramientas desde la perspectiva de la intervención del médico familiar.
Bajo este argumento, se tiene como objetivo evaluar la eficacia de una intervención familiar en fase de duelo complicado por ruptura de pareja mediante un enfoque multidisciplinario sistémico, con el empleo de métodos, técnicas y herramientas para mejorar la dinámica y funcionalidad familiar.
Material y métodos
Intervención familiar con enfoque mixto realizada en el Centro de Atención Integral a las familias (CAIF) en el estado de Tabasco en México, durante el periodo comprendido de noviembre de 2021 a octubre de 2023. El estudio se desarrolló en tres etapas: diagnóstica, de implementación y de evaluación. En la primera se realizó estudio observacional, transversal, descriptivo, con muestra aleatoria simple con remplazo. Se estimó el tamaño de muestra (n:118) mediante la fórmula para poblaciones finitas, considerando un universo N=6,782 que es la población mayor de 19 años que es atendida en el CAIF, con un intervalo de confianza del 95% (.95) con una tasa de pérdida de 20% (0.2) se obtuvo un 83.8% de la muestra calculada, presentando una pérdida de un 16.1%, al final se estudiaron (n=99) pacientes. En esta muestra se identificaron las características sociodemográficas, relación con la expareja, variables clínicas y familiares. Se aplicó el cuestionario pretest para medir el Duelo complicado por ruptura de pareja con el instrumento “Escala de Distrés por Ruptura Amorosa” (BDS “Breakup Distress Scale”) el cual fue creado en el año 2009 por Field13. Para evaluar la funcionalidad familiar e identificar las dimensiones afectadas, se aplicó el instrumento Apgar familiar de Smilkstein14. Posterior a eso se identificaron pacientes con duelo complicado y disfuncionalidad familiar, quedando siete pacientes a los que se les invitó a participar para la etapa de intervención, de los cuales cinco familias aceptaron previo consentimiento informado.
En la segunda etapa se realizó la intervención familiar con un promedio de 10 a 12 sesiones presenciales, con una duración de 50 minutos para la atención centrada en la familia bajo la dimensión biológica, psicológica, social y espiritual, la cual consiste en brindar una atención multidisciplinaria con la ayuda del equipo de salud, integrado por médicos familiares, enfermería, psicología, nutrición, estomatología, trabajo social y con oportunidad de referencia a psiquiatría. Durante esta fase se emplearon métodos y técnicas de trabajo con la familia enfatizando las reglas básicas de Moore15; las estrategias y técnicas de intervención utilizadas fueron: cognitivas (con sesiones educativas sobre el proceso del duelo y clarificación de síntomas del duelo, factores que pueden dificultar la elaboración y el entorno familiar del duelo, la importancia de la familia como una red de apoyo). Conductual (se identificaron y cambiaron conductas de riesgo, se trabajó en la identificación de los recursos personales, familiares y sociales, reforzamiento positivo de conductas adaptativas, actividades agradables en familia). Emocional ( escucha activa, apoyo emocional, estabilizar los procesos emocionales, identificar y expresar las emociones con herramientas como: termómetro de las emociones, cinco lenguajes del amor, clarificación de valores, tanque emocional de Shakespeare, escalera de la espiritualidad, metáforas del rio, carta de despedida, fortalezas de carácter, técnica de la silla vacía), intervención en crisis, entrevista estructurada, guías anticipadas, cumplimiento de las tareas del desarrollo, funciones y roles familiares, clarificación de los subsistemas familiares con sus límites, jerarquías, parentalización, reforzamiento de la comunicación y afectividad. Se realizaron acciones de salud como promoción y prevención de la salud: educación en hábitos saludables, tamizaje, salud bucal, vacunación y enfermedades crónico-degenerativas y referencia oportuna a psicología, clínica de adicciones y psiquiatría con base a las necesidades de cada familia. En la tercera etapa se evaluó el efecto de la intervención familiar a través del progreso de la familia y los síntomas del duelo mediante el postest (BDS “Breakup Distress Scale”)13, e instrumento Apgar familiar de Smilkstein16.
Para el procesamiento y análisis de los datos, se empleó el programa Stadistical Package for the Social Sciences (SPSS 25.0). Se realizó estadística descriptiva e inferencial. Las variables cuantitativas se analizaron mediante las medidas de tendencia central y dispersión, para las variables cualitativas se utilizaron medidas de frecuencia absoluta y relativa. La estadística inferencial se realizó para comparar la hipótesis del modelo de intervención a partir de la prueba T de Student para la comparación de muestras relacionadas antes y después de su implementación.
Resultados
Características sociodemográficas, clínicas y familiares
De la población estudiada se obtuvo que la mayoría fueron mujeres 81.8% (81), con media de edad de Ⱦ=34 años y S=9.86 años, con edad mínima de 19 y máxima de 71, el grupo de edad que predominó fue 19-29 años 37.4% (37), con estudios de bachillerato 37.4% (37).
Estado civil separados 59.6% (59), divorciados 40.4% (40), estrato socioeconómico medio bajo 45.5% (45), de ocupación empleados 53.5% (53), religión católica 50.5%. (50).
La mayoría de las parejas procrearon un hijo 35.4% (35), tiempo de ruptura de 25-48 meses 29.3% (29), 13-24 meses 27.3% (27), sin una pensión alimenticia 57.6% (57), sin dependencia económicamente de su expareja 15.2 % (15).
Los sentimientos que predominaron al momento de la ruptura fue de tranquilidad 80.8% (80) tristeza 7% (7), enojo 4% (4) resentimiento 3% (3) no lo cree 2% (2) miedo 1% (1), no recibieron atención psicológica previa 65.7% y no llevaron tratamiento para depresión o ansiedad 96% (96).
Según la tipología familiar, predominaron las familias monoparentales 81.1% (81), con hijos preescolares 24.2% (24) e hijos escolares 15.2% (15).
La mayoría de las familias fueron funcionales 86.87% (86), seguido de las familias disfuncionales con un 13.13% (13) (Tabla 1).
Características de los pacientes con ruptura de pareja y duelo complicado
El porcentaje de las familias estudiadas que presentaron duelo complicado fue del 14.10% (14) (Tabla 2).
Tabla 2 Características del duelo complicado
| Variables | f | % |
|---|---|---|
| Duelo complicado | 14 | 14.10 |
| Sin duelo complicado | 85 | 85.90 |
| Total | 99 | 100.00 |
Fuente: Encuesta de duelo complicado y función familiar n=99.
Las familias con duelo complicado y disfunción familiar representaron el 50.0% (7), con una X 2 =19.431, gl= 1, un valor de p= 0.001, siendo estadísticamente significativa (Tabla 3).
Tabla. 3 Duelo complicado y funcionalidad familiar
| Característica Familiares | Duelo complicado | Sin Duelo complicado | Total | X 2 p≤.05 | gl | Valor de | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| p≤.05 | ||||||||
| Funcionalidad familiar | Disfuncional | f | 7 | 6 | 13 | 19.431a | 1 | 0.001 |
| % | 50.00% | 7.10% | 13.10% | |||||
| Funcional | f | 7 | 79 | 86 | ||||
| % | 50.00% | 92.90% | 86.90% | |||||
| Total % | f | 14 | 85 | 99 | ||||
| 100.00% | 100.00% | 100% | ||||||
Fuente: Encuesta características familiares
Resultados post intervención
Las medias obtenidas en el duelo complicado preintervención fue Ⱦ= 30.57, con una ŝ± 14.02 y en el pos -test de Ⱦ=22.07, con ŝ± 6.12 (tabla 4).
Tabla 4 Prueba T de Student para muestras emparejadas en duelo complicado por ruptura de pareja
| Escala Duelo complicado | Ⱦ | N | S | Estándar error medio |
|---|---|---|---|---|
| Duelo complicado post | 22.07 | 14 | 6.12 | 1.636 |
| Duelo complicado pre | 30.57 | 14 | 14.02 | 3.747 |
Fuente: Instrumento BDS
En la tabla 5 se puede demostrar que la intervención realizada a las familias seleccionadas con duelo complicado por ruptura de pareja, tuvo un efecto positivo, ya que de tener alteraciones en el duelo complicado transitaron a un duelo resuelto. Después de comparar el pre-test y el pos-test del instrumento de duelo complicado, se obtuvo una diferencia de medias de Ⱦ= 8.500 con una ŝ± 8.925, un IC 95%: Li :3.347 Ls :13.653, con una t de Student = 3.564 y gl= 13, así como un valor de p= 0.003, estadísticamente significativo.
Tabla 5 Prueba T de Student: Diferencia de medias de duelo complicado por ruptura de pareja
| Instrumento de duelo complicado | Ⱦ | Desviación estándar | Desv. error del promedio | Intervalo de confianza del 95% de la diferencia | t | gl | Sig. (bilateral) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||||||
| Duelo complicado Post | 8.500 | 8.925 | 2.385 | 3.347 | 13.653 | 3.564 | 13 | 0.003 |
| Duelo complicado Pre | ||||||||
Fuente: Instrumento BDS
Comprobación de la diferencia de las medias, a través de la prueba de t de Student, para la escala de funcionalidad familiar pre-test y pos-test.
Las medias obtenidas en funcionalidad familiar preintervención fue Ⱦ= 5.00 con una ŝ± 2.542 y en el pos -test de Ⱦ= 8.36, con ŝ± 1.336. La intervención familiar realizada a las familias pre-test y pos-test del instrumentó Apgar familiar obtuvo una diferencia de medias de Ⱦ= 3.357 con una ŝ±1.946, un IC 95%: Li :2.234, Ls :4.481 con una t de Student = 6.456y gl= 13, así como un valor de p=0.001, estadísticamente significativo. Con los resultados anteriores podemos concluir que la intervención familiar mejoró la funcionalidad de las familias con duelo complicado por ruptura de pareja (Tabla 6 ).
Tabla 6 Prueba T de Student: Diferencia de medias de funcionalidad familiar por ruptura de parejas.
| Escala de Apgar | Ⱦ | Desviación estándar | Desv, error del promedio | Intervalo de confianza del 95% de la diferencia. | t | gl | Sig. (bilateral) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||||||
| Apgar Post | 3.357 | 1.946 | .520 | 2.234 | 4.481 | 6.456 | 13 | .001 |
| Apgar Pre | ||||||||
Fuente: Apgar familiar
Discusión
Los resultados de este estudio revelan que la intervención familiar enfocada a la fase de duelo complicado por ruptura de pareja tuvo un efecto positivo en la dinámica y funcionalidad familiar, de tal manera que las familias que cursaban con un duelo complicado lograron restablecer la salud familiar mediante la intervención cognitivo, conductual, emocional. Estos datos coinciden con lo publicado en México por Valdez y colaboradores donde se observó que el empleo de una intervención similar resultó muy efectiva para resolver el duelo por ruptura amorosa17.
En este estudio se emplearon técnicas relacionadas con la búsqueda de los recursos, y se trabajó para lograr la comunicación asertiva, así como fortalecer las tareas básicas del desarrollo e identificar los factores protectores con los que cuenta la familia. Estos resultados coinciden con un estudio realizado en México por Gutiérrez y colaboradores donde emplearon un modelo de trabajo con familia para el fortalecimiento de las tareas, adopción de reglas, limites, resolución de problemas y para mejorar la funcionalidad en familias multiproblemáticas18.
Un factor de riesgo importante encontrando en las parejas en fase de duelo complicado en este estudio fue el nivel socioeconómico bajo, dato que es similar con el estudio de Romero19 y Barreto20 en España y Kersting21 en Alemania donde una mala situación económica familiar predice un peor pronóstico de duelo y malestar emocional.
Espinosa Sierra señala que los sentimientos derivados del duelo por una ruptura de pareja están relacionados con el llorar, la tristeza, enojo, baja autoestima, entre otros, estos resultados concuerdan en nuestro estudio con las emociones expresadas por las parejas en duelo complicado22.
Dentro de las familias intervenidas con duelo complicado se encontró que tuvieron en promedio dos hijos en edad escolar, en este contexto las tendencias generales demuestran que la ruptura de pareja puede generar efectos nocivos en los niños más pequeños, y algunos investigadores postulan que el divorcio de los padres antes de los 6 años plantea un riesgo particular de dificultades emocionales y conductuales posteriores23.
En dos familias con duelo complicado en nuestro estudio se observó como un factor de riesgo el abuso en el consumo de alcohol y tabaco. Dato similar se observó en un estudio en Alemania en el que las personas con abuso de sustancias tuvieron un mayor riesgo de desarrollar posteriormente un duelo complicado, particularmente cuando el aumento en el consumo de sustancias precedía al duelo. Por el contrario, el duelo complicado predijo aumentos en la dependencia del tabaquismo y del alcohol24.
Dentro de este estudio las familias no habían llevado tratamiento previo para ansiedad y depresión, otra característica fue la detección de depresión, dato similar a la publicado por Camacho, donde refiere que la depresión tiene un alto nivel de predicción en la aparición de duelo complicado25.
La monoparentalidad como característica en una ruptura de pareja provoca problemas imprevistos con respecto a la estructura familiar, que en nuestro estudio desencadenó en un duelo complicado alterando la funcionalidad y dinámica familiar.
La disfuncionalidad familiar fue una característica predominante en las familias estudiadas, en ese mismo contexto el estudio de Yi Pi26refiere que uno de los indicadores de riesgo para duelo complicado fueron los vínculos familiares, al igual que Vedia,27 quien refiere como factor de vulnerabilidad la disfunción familiar.
Las familias con duelo complicado en lo que respecta a la funcionalidad familiar, presentaron alteraciones en las dimensiones adaptabilidad, crecimiento y resolución, estos datos son similares a lo documentado en literatura en familias en crisis por divorcio, donde las dimensiones alteradas fueron participación, adaptabilidad y resolución18.
Conclusiones
El núcleo familiar es un sistema en movimiento, en la actualidad existen una diversidad de familias, por lo que es fundamental conocer la dinámica y funcionalidad para su acompañamiento en el proceso de duelo.
En este estudio se demostró la eficacia de la intervención familiar realizada en pacientes que atravesaron por ruptura de pareja y se pudo modificar el duelo complicado y mejorar la dinámica y funcionalidad familiar.
Las familias con duelo complicado que fueron intervenidas procrearon en promedio 2 hijos, no dependían económicamente de sus exparejas y no llevaron tratamiento previo psicológico, ni tratamiento para depresión o ansiedad. Los factores de riesgo para duelo complicado identificados fueron el conflicto en el subsistema paterno filial, mala comunicación, enfermedades crónico-degenerativas, adicciones y estrato económico bajo.
Los factores protectores identificados fueron la asistencia a grupos religiosos, deportivos, artísticos, educativos y médicos, que son de suma importancia para el mejoramiento en la funcionalidad y dinámica familiar.
Una característica de las familias monoparentales con ruptura de pareja fue la disfuncionalidad en las dimensiones adaptación, crecimiento y afecto, las cuales fueron reforzadas con la intervención familiar para mejorar la dinámica y funcionalidad familiar.
Las familias que atraviesan por duelo complicado por ruptura requieren los tres tipos de intervención: cognitivo, conductual y emocional.
Se concluye con la observación participativa que los aspectos de la comunicación no verbal se digitalizan en comunicación verbal permitiendo expresar las emociones reprimidas.
La metodología de trabajo con familia propuesta fue novedosa y puede emplearse en otras latitudes.
El médico familiar demostró su liderazgo, habilidades conceptuales, perceptuales y ejecutivas dentro del equipo multidisciplinario de salud.
Para estudios ulteriores se sugiere estudiar la dependencia emocional, la autoestima y el papel de los hijos adolescentes en una ruptura de pareja.
Es necesario realizar más intervenciones sobre el duelo complicado por ruptura de pareja, ya que el duelo por muerte ha sido ampliamente abordado.
Se recomienda que el enfoque del médico familiar sea a nivel preventivo y se valore la importancia del cumplimiento de las tareas del desarrollo a lo largo del ciclo vital como fortalecer la relación conyugal, identificación sexual plena, comunicación asertiva, relación sana con la familia de origen, para prevenir la ruptura de pareja.
