Fractura triplanar de tobillo asociada a fractura de pierna

Paciente de sexo masculino, 15 años, sin antecedentes mórbidos consultó al Servicio de Urgencias por cuadro de cuatro horas de evolución caracterizado por dolor e impotencia funcional de pierna derecha secundario a torsión de tobillo luego de caída desde un metro de altura mientras practicaba skateboarding. Al interrogatorio dirigido no refería otras molestias. Al ingreso se encontró hemodinámicamente estable, sin compromiso neurovascular de extremidad afectada, lesiones de partes blandas clasificación Tsherne 2. Se observó pierna edematosa, movilidad de rodilla conservada; tobillo con gran aumento de volumen y con lesiones contusas y erosivas en el resto del cuerpo, sin sospecha de fractura.

Se solicitó estudio radiográfico que reveló fractura de tobillo derecho triplanar asociada a fractura diafisiaria de pierna derecha. Se complementó estudio con tomografía computarizada de tobillo (Figuras 1A y ^1B).

Figura 1: Imágenes de tomografía axial computarizada de la lesión inicial. A) TC tobillo en proyección frontal que muestra rasgo diafisiario de tibia, asociado a componente Salter Harris 3 de fractura triplanar de tobillo. B) TC tobillo en proyección sagital que muestra rasgo diafisiario de tibia asociado a componente Salter Harris 2 de fractura triplanar de tobillo. 

Se decidió hospitalización del paciente. A causa del daño de partes blandas asociado a fractura se indicó manejar inicialmente con fijador externo por siete días (Figura 2).

Figura 2: Colocación de fijador externo. Radiografía de pierna en proyección anteroposterior y lateral que muestra instalación de fijador externo transarticular de tobillo transitorio. 

Posteriormente se realizó reducción y osteosíntesis definitiva con tornillos a nivel epifisiario más placa bloqueada de tibia distal y fíbula con técnica percutánea. El procedimiento resultó exitoso, sin incidentes (Figuras 3A-^3C).

Figura 3: Radiografías postoperatorias y controles topográficos con adecuada reducción de fragmentos. A) Radiografía de pierna en proyección anteroposterior y lateral que muestra reducción y osteosíntesis definitiva. B) TC tobillo en proyección frontal que muestra reducción y osteosíntesis de fractura triplanar. C) TC tobillo en proyección sagital que muestra reducción y osteosíntesis de fractura triplanar. 

El paciente evolucionó de manera satisfactoria, siendo dado de alta con indicación de marcha con bastones en descarga.

Discusión

La gran mayoría de fracturas epifisiarias pediátricas pueden categorizarse según la clasificación de Salter Harris. Sin embargo, existen rasgos de fracturas que no es posible clasificar adecuadamente mediante esta tipificación,¹ un ejemplo de lo anterior lo constituye la fractura triplanar de tobillo y la fractura de Tillaux juvenil. Éstas constituyen de 5 a 10% de las fracturas intraarticulares de tobillo en edad pediátrica.

La fractura triplanar de tobillo es un patrón de fractura complejo con rasgos de fractura en planos sagital, transverso y frontal.

El rasgo de fractura se asocia a un esqueleto en desarrollo dada la asimetría en el cierre de la fisis, la cual es primeramente central, luego anteromedial, posteromedial y finalmente anterolateral. La edad en que se presenta con mayor frecuencia es de 12 a 15 años y muy rara vez se observa en menores de 10 o mayores de 16 años, generalmente ocurre al ejercer una eversión traumática del pie mientras los adolescentes realizan actividades deportivas.

Por otro lado, la fractura de Tillaux juvenil sucede en adolescentes dentro del año posterior al cierre de la fisis tibial.² En este momento sólo la parte anterolateral de la fisis pudiese estar terminando su cierre, lo que explica que únicamente esta región se vea afectada frente a una eversión traumática del pie.

Se asocia a fractura de fíbula en 50% de los casos, la fractura diafisiaria de tibia es un hallazgo muy poco frecuente,³ este último caso se ha encontrado aquí.

El diagnóstico se hizo mediante radiografía de tobillo, la cual reveló una fractura Salter Harris III en el sentido anteroposterior y Salter Harris II en el sentido lateral.⁴ La tomografía computarizada es útil en la evaluación de la extensión de la fractura, el desplazamiento de fragmentos óseos y en la planeación quirúrgica. El rol de la resonancia nuclear magnética es discreto, permite evaluar daño de partes blandas e identificar patrones complejos de fractura.

En el manejo de esta fractura se consideran dos alternativas: reducción cerrada bajo anestesia cuya técnica consiste en la flexión plantar del pie, posterior tracción y rotación interna. Siempre que se haga una reducción cerrada se requiere control con tomografía con el propósito de descartar complicaciones y consignar reducción anatómica. Esta alternativa no era factible en este caso clínico dada la fractura de tibio diafisiaria asociada a la extremidad comprometida. La segunda alternativa es la reducción abierta asociada a fijación interna. La decisión de una u otra alternativa quirúrgica depende del grado de desplazamiento (> 2 mm se considera la reducción abierta) y la afectación ósea intraarticular.⁵

Presentamos la resolución de nuestro paciente, teniendo como objetivo la reducción anatómica de la incongruencia articular y la restauración del largo, eje y rotación de la extremidad afectada.⁵