Introducción

Las fracturas de calcáneo son las lesiones más frecuentes de los huesos del tarso y representan aproximadamente de 1 a 2% de todas las fracturas del cuerpo humano. De todas las fracturas de calcáneo, alrededor de 75% son intraarticulares, comprometiendo a la articulación subastragalina.¹

La técnicas miniinvasivas, a través del abordaje del seno del tarso (AST), se han convertido en los últimos años en una opción cada vez más popular entre los cirujanos de pie y tobillo.^{2,3,4,5,6,7,8,9,10} A pesar de los buenos resultados obtenidos tanto clínicos como radiológicos, publicados en la literatura actual, las complicaciones relacionadas con el uso inadecuado o impreciso de la fijación interna (tornillos intraarticulares, exceso de longitud, mal posicionamiento, etcétera) no han sido analizadas aún.

El abordaje a través de incisiones mínimas para resolver una fractura de calcáneo necesita un conocimiento de la anatomía del calcáneo, así como de referencias anatómicas y medidas para evitar complicaciones con la fijación interna.

Existe poca información imagenológica del calcáneo en la bibliografía actual. Los tratados clásicos de anatomía no reportan longitudes y la escasa información publicada consiste principalmente en mediciones angulares realizadas en piezas cadavéricas o sobre radiografías.^11,12

A través de mediciones en tomografías computadas con reconstrucción 3D (TC) hemos planteado el objetivo de llevar a cabo una descripción imagenológica del calcáneo aplicada al uso de osteosíntesis en fracturas de dicho hueso.

Métodos

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética local. Entre Octubre y Diciembre de 2014 se obtuvieron, retrospectivamente, 24 estudios de TC de 22 pacientes consecutivos que presentaban calcáneos sanos sin antecedente de cirugía ni fractura, 18 hombres y cuatro mujeres, 14 derechos y 10 izquierdos. La edad promedio fue de 45.8 (rango: 19-79) años (Tabla 1).

Tabla 1: Datos demográficos. 

Se planteó un montaje de osteosíntesis basado en los tres fragmentos principales (Figura 1) que se deben fijar en fracturas de calcáneo: (1) la tuberosidad anterior (incluyendo la articulación calcáneo-cuboidea), (2) el segmento talámico (incluyendo la faceta articular subastragalina) y (3) la tuberosidad posterior. Este montaje teórico es el más difundido en el tratamiento de las fracturas mediante el AST.

Figura 1: Rx calcáneo, perfil. Se detallan las tres regiones principales a ser fijadas en el tratamiento de las fracturas. 

Dicho montaje está constituido por una serie de tornillos precisamente posicionados para la correcta fijación de todos los fragmentos involucrados. El primer paso estaría destinado a la reducción y fijación de la faceta posterior de la articulación subastragalina (SA) (dos o tres tornillos paralelos a la superficie articular). Luego, de estar presente, se fijaría el fragmento articular anterior (articulación calcáneo-cuboidea) (un tornillo en el ancho mayor de esta tuberosidad). Una vez reducidos ambos fragmentos articulares, se procedería a solidarizar la tuberosidad posterior con el fragmento talámico y la tuberosidad anterior restituyendo la longitud, declinación y valgo del calcáneo (dos o tres tornillos).

Se realizaron mediciones adicionales en el cuerpo del calcáneo, que pueden ser necesarias en determinados patrones de fractura.

Se utilizó un localizador bidimensional provisto por el software del equipo tomográfico para la correcta ubicación de la zona a medir. Se obtuvieron las siguientes medidas (Figura 2) en el plano coronal según el posicionamiento sagital que se detalla: (1) a nivel de la unión del tercio proximal con el tercio medio de la carilla articular posterior (con una inclinación caudocefálica promedio de 5^o); (2) a nivel de la unión del tercio medio con el tercio distal de la carilla articular posterior; (3) a nivel del vértice del ángulo de Gissane (con una inclinación caudocefálica promedio de 22^o); (4) a nivel de la parte media de la tuberosidad anterior (teniendo en cuenta una inclinación caudocefálica de 10^o). Adicionalmente, se registraron estas otras dos medidas que suelen ser utilizadas: (5) en el punto medio teórico del cuerpo del calcáneo determinado por el centro de una línea imaginaria tangencial al reborde posterior de la carilla articular posterior y (6) en el ancho promedio de la tuberosidad posterior, determinado por el centro de una línea imaginaria a nivel del punto más plantar del calcáneo. A continuación, se tomaron las siguientes medidas en el plano sagital, según el posicionamiento coronal que se detalla: (7) desde la unión del tercio superior con el tercio medio de la cara posterior del calcáneo hacia el centro de la faceta posterior de la articulación SA; (8) desde la unión del tercio distal y medio hacia el centro de la carilla articular calcáneo-cuboidea; y (9) desde este último punto hacia el centro de la faceta posterior de la articulación SA.

Figura 2: Ubicación de los puntos desde donde fueron tomadas las mediciones 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9. 

Cada medición fue realizada en dos oportunidades diferentes por los dos autores. La diferencia entre observadores estuvo en un rango entre 1.0 mm y 1.8 mm; las mediciones son consideradas válidas dada la poca diferencia encontrada.

Resultados

Se obtuvieron los siguientes resultados en el plano coronal, según el posicionamiento sagital: (1) a nivel de la unión del tercio proximal con el tercio medio de la carilla articular posterior: 3.40 (DE ± 0.4)/(rango: 4.5-2.8) cm; (2) a nivel de la unión del tercio medio con el tercio distal de la carilla articular posterior: 2.93 (DE ± 0.34)/(rango: 3.8-2.5) cm; (3) a nivel del vértice del ángulo de Gissane: 4.55 (DE ± 0.36)/(rango: 5.1-4) cm; (4) a nivel de la parte media de la tuberosidad anterior: 4.19 (DE ± 0.45)/(rango: 5-3.6) cm; (5) en el punto medio teórico del cuerpo del calcáneo: 2.93 (DE ± 0.43)/(rango: 3.9-2.4) cm y (6) ancho promedio de la tuberosidad posterior: 2.81 (DE ± 0.5)/(rango: 4-2.3) cm. En el plano sagital, según el posicionamiento coronal: (7) desde la unión del tercio superior con el tercio medio de la cara posterior del calcáneo hacia el centro de la faceta posterior de la articulación SA: 4.9 (DE ± 0.5)/(rango: 5.9-4) cm; (8) desde la unión del tercio distal y medio hacia el centro de la carilla articular calcáneo-cuboidea: 6.55 (DE ± 0.59)/(rango: 7.8-5.6) cm y (9) desde este último punto hacia el centro de la faceta posterior de la articulación SA: 5.27 (DE ± 0.43)/(rango: 6-4.6) cm.

Discusión

Los estudios publicados en la literatura acerca del calcáneo resultan escasos y utilizan métodos de medición de relativa precisión.^11,12 Los clásicos tratados de anatomía no reportan longitudes y la información existente trata de mediciones lineales y angulares llevadas a cabo en piezas óseas disecadas o en radiografías. Más escasa aun es la existencia de información del calcáneo aplicada a la fijación interna de las fracturas.^11,12

Este trabajo describe una serie de mediciones del calcáneo que resultan de utilidad para su fijación interna a través del abordaje miniinvasivo del seno del tarso y aporta algunos valores teóricos que el cirujano debe tener en mente mientras opera estas fracturas.

El montaje que se utiliza tiene como fin lograr la fijación de todos los fragmentos involucrados en la fractura para restituir la congruencia articular, longitud, ancho, declinación y valgo del calcáneo. Esto se logra habitualmente con el uso de tornillos solos o placas y tornillos. Cada uno de estos elementos de osteosíntesis tiene una posición específica para cumplir su función.

Basado en los resultados satisfactorios de investigaciones recientes,^2,10 este abordaje cada vez más usado impresiona ser una opción válida y segura en el tratamiento de las fracturas de calcáneo. A pesar de la limitada exposición, Nosewicz y sus colaboradores⁸ observaron que este abordaje provee control visual suficiente y permite una muy buena o excelente reducción de la faceta posterior. Gupta y su grupo¹³ también encontraron una reducción anatómica aceptable de la faceta posterior en controles tomográficos postoperatorios. Kurozumi y sus colegas¹⁴ reportaron, así mismo, una reducción satisfactoria en 88% de sus pacientes controlados con TC.

De acuerdo con Kline y su equipo,⁷ los resultados fueron similares entre fracturas de calcáneo tratadas con abordaje extendido y con AST. Sin embargo, el AST tuvo una incidencia significativamente menor de complicaciones de la herida y necesidad de una segunda intervención; con ello, se transforma en un método valioso para el tratamiento de las fracturas intraarticulares.⁷

Otra ventaja encontrada fue la menor cantidad de osteosíntesis necesaria comparada con las técnicas de abordajes extendidos.⁸

Según los reportes en la literatura, tanto en procedimientos abiertos como cerrados existe una alta tasa de lesión de la articulación subastragalina por el hecho de ser una superficie ondulada. El estudio de Janzen y sus colaboradores¹⁵ reportó 24% (ocho de 33 pacientes) de tornillos intraarticulares, documentado con cortes TC. Aun en un estudio retrospectivo de estos pacientes, los tornillos con compromiso intraarticular no eran vistos en radiografías convencionales. Otra complicación es el traspaso de la cortical medial, con el potencial peligro de dañar o irritar el FHL, FDL o el nervio plantar medial.¹¹

Nosewicz y su grupo⁸ realizaron el retiro de osteosíntesis en 11/22 fracturas (50%) a los 13 ±7 (rango: 4 a 24) meses de postoperatorio; en seis pacientes por molestias relacionadas con la placa de osteosíntesis y en cinco por tornillos protruyentes. Aparte de lo detallado anteriormente, no se ha encontrado mayor información sobre cuál era la posición o cuál fue el tornillo que hubo que retirar.

Teniendo en cuenta estos hallazgos, en este trabajo procuramos sistematizar la colocación de tornillos en la fractura de calcáneo, intentando definir sitio, angulación y longitud de los tornillos con el propósito de minimizar las complicaciones derivadas del uso de osteosíntesis.

Sabemos que existen limitaciones en cuanto a la posibilidad de sistematizar la colocación de los tornillos. Entre ellas debemos mencionar que no siempre es posible obtener una medición exacta intraquirúrgica dado que algunos tornillos se colocan de manera percutánea; esto dificulta una correcta introducción del medidor y/o corroborarla mediante intensificador de imágenes. Otro obstáculo está dado por el tiempo de evolución de la fractura, que puede dificultar la restitución de la morfología normal del calcáneo. También el patrón de fractura y el grado de conminución pueden dificultar la correcta colocación de los tornillos. Finalmente, el posicionamiento del paciente en la mesa quirúrgica juega un rol importante, pues puede ayudar o entorpecer la toma de buenas imágenes.

Es crucial no olvidar que estas mediciones presentan variaciones anatómicas relacionadas con el sexo, la edad y la etnia. Se requeriría una base de datos mayor a fin de corroborar las conclusiones de estos resultados.

Conclusión

Este estudio describe una serie de mediciones del calcáneo que resultan de utilidad para la fijación interna de fracturas de calcáneo a través del AST. Su propósito es minimizar las complicaciones derivadas del uso de osteosíntesis en estas fracturas.