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Introducción
Descrita desde los años 80, la artroscopía de hombro para realizar plastía y descompresión subacromial es el procedimiento quirúrgico empleado en la resolución del síndrome de pinzamiento subacromial, el cual se asocia con alguna lesión parcial o total de alguno de los componentes del manguito rotador y acontece en 5-47% de la población adulta.1,2,3,4,5
Actualmente se han descrito diversas técnicas tanto abiertas como artroscópicas -e, incluso, combinadas- para su resolución, con buenos resultados en la reparación.2,6,7,8,9,10,11,12,13
El consenso a nivel mundial ha sido que las técnicas artroscópicas tienen alguna ventaja en resolver la mayoría de los síntomas del paciente y generar menos molestias en el postoperatorio inmediato (primera semana),2,3,9,10,14 aunadas a la posibilidad de revisar durante el procedimiento la existencia de lesiones asociadas, como son lesiones capsulares, inestabilidad por lesiones del labrum o de los elementos estabilizadores del hombro, tendinitis, rupturas parciales o totales del tendón del bíceps y tendinopatía calcificada, entre otras.2,6,11,14,15,16,17,18,19,20
Por otro lado, estudios recientes han dado evidencia de que a largo plazo (más de dos años), los individuos recuperan en más de 80% su funcionalidad, sin diferencias sustanciales entre las técnicas realizadas.1,3,6,14 Asimismo, el dolor y funcionalidad (medida como satisfacción subjetiva) han sido poco estudiados en el mediano plazo.3,4,15,18,20,21,22
Desde 1986, Ellman y colaboradores adaptaron y validaron una escala funcional del hombro en la Universidad de California en los Ángeles, la cual, además, permite evaluar la satisfacción del sujeto. Esta escala ha sido traducida al español y validada para su uso (Tabla 1).3,4,15,21
Esta evaluación es fundamental porque repercute en la reincorporación total de las actividades diarias de las personas.9,11,19 Por ello, nos propusimos calificar esta condición en relación con el tipo de técnica quirúrgica de reparación, incorporando las dos más utilizadas.
El objetivo de nuestro estudio es comparar dos técnicas quirúrgicas para la resolución del síndrome de hombro doloroso con lesión parcial o total del tendón del supraespinoso (SPS/RTS). Nuestra hipótesis es que la reparación tendinosa artroscópica asistida con abordaje mínimamente invasivo da mejores resultados funcionales en el corto y mediano plazo.
Métodos
Se compararon dos grupos de pacientes tratados con descompresión subacromial más reparación del tendón del supraespinoso durante el período del 1 de Enero de 2012 al 31 de Diciembre de 2014. El grupo 1 (G1) incluyó a individuos que se trataron de forma abierta, mientras que el grupo 2 (G2) incorporó a sujetos que fueron tratados quirúrgicamente con técnica mínimamente invasiva. Fueron consideradas personas de ambos géneros mayores de 18 años con diagnóstico de pinzamiento subacromial y la presencia de lesión de espesor total del tendón del supraespinoso, demostrada por examen clínico y ultrasonográfico. No se incluyeron quienes tenían cirugías previas del hombro afectado, capsulitis adhesiva o inestabilidad asociada. Asimismo, excluimos a pacientes con riesgo anestésico ASA IV, riesgo cardiovascular Goldman mayor a dos (según criterios de la Asociación Americana de Anestesiología y la Asociación Americana del Corazón), alteraciones mentales y/o que no aceptaron participar en este estudio.
Maniobras
Los individuos fueron tratados conforme a la indicación de sus médicos con dos técnicas: técnica abierta (G1) y artroscopía más abordaje mínimamente invasivo (G2). La primera consistió en hacer un abordaje lateral transversal de tres a cinco centímetros de longitud, aproximadamente a dos centímetros del extremo distal del acromion para realizar la reparación abierta del tendón del supraespinoso y acromioplastía. La segunda consistió en realizar abordajes artroscópicos anterior y posterior para hombro tomando como puntos de referencia el acromion y el proceso coracoideo. Se realizó una exploración artroscópica de toda la articulación para determinar el tipo de lesiones asociadas con la lesión del manguito rotador. Posteriormente, se llevó a cabo un abordaje lateral transversal de dos a tres centímetros de longitud aproximadamente a dos centímetros del extremo distal del acromion para realizar la reparación del tendón del supraespinoso, así como la acromioplastía.
Evaluaciones
Se compararon el tiempo de evolución previo al tratamiento quirúrgico, riesgo preanestésico y riesgo cardiovascular prequirúrgico, sangrado transoperatorio, tiempo quirúrgico, tiempo anestésico, días de estancia intrahospitalaria y, finalmente, se realizó un seguimiento a los 12 meses postoperatorios. Se llevó a cabo una evaluación funcional a los 12 meses del período postoperatorio con la escala de la UCLA, la cual se basa en cinco áreas separadas: dolor (10 puntos), función (10 puntos), flexión anterior activa (5 puntos), fuerza en flexión anterior (5 puntos) y satisfacción (5 puntos).
Análisis estadístico
Se analizaron promedios con desviaciones estándar para las variables demográficas cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas. Se hizo un cotejo de variables entre ambos grupos con prueba U de Mann-Whitney para comparación de rangos en grupos no relacionados. Para el parangón de porcentajes entre dos grupos se utilizó la prueba exacta de Fisher. Se decidió realizar un análisis no paramétrico, ya que la varianza de ambos grupos era diferente a la de una distribución normal.
Resultados
Fue incluido un total de 45 sujetos durante el período de estudio; de ellos, 32 fueron del grupo de G1 (12 hombres y 20 mujeres) y 13 del G2 (tres hombres y 10 mujeres). No hubo diferencia con respecto al género en la composición de los grupos (p = 0.285). Tampoco la hubo en relación con la presencia de comorbilidades (hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2) entre uno y otro grupo (p = 0.126).
En cuanto al riesgo cardiovascular sólo se incluyeron personas con riesgo cardiovascular prequirúrgico Goldman 1 y 2. Del primero, en el G1 se registraron 20 pacientes y cinco en el G2. Para riesgo cardiovascular Goldman 2, se incluyeron 12 individuos en técnica abierta y ocho en técnica artroscópica. No hubo diferencia estadística entre ambos grupos (p = 0.127).
La media de semanas de evolución previas al tratamiento quirúrgico fue de 68 semanas para G1 y 20 para G2, siendo similar en ambos grupos. El hombro más afectado en ambos casos fue el derecho, sin diferencias estadísticamente significativas (p = 0.357) (Tabla 2).
Tabla 2: Comparación entre los pacientes manejados con artroscopía contra técnica abierta.
* = χ2 de tendencia, + = U de Mann Whitney. El resto, prueba exacta de Fisher dos colas.
No hubo diferencias en el tiempo quirúrgico (60 contra 80 min., p = 0.12), anestésico (120 contra 97 min., p = 0.12), sangrado total (50 ml ambos, p = 0.09), ni días de hospitalización (2 contra 1, p = 0.81). No hubo complicaciones inmediatas. Donde sí encontramos diferencias significativamente estadísticas fue en la escala funcional de UCLA. Para este análisis dividimos a cada grupo en aquéllos que tuvieran 27 puntos o más, lo que se considera que tuvieron resultados buenos o excelentes y 26 puntos o menos, quienes se considera que tuvieron resultados regulares o malos. Haciendo la comparación de ambos grupos encontramos resultados significativamente favorables en el G2 (p = 0.032).
Discusión
Desde su descripción, las técnicas artroscópicas para reparación del manguito rotador asociadas o no a descompresión subacromial han mostrado buenos resultados funcionales.2,3,4,6 A pesar del número de sujetos de nuestro estudio, los resultados obtenidos son similares a algunos reportados en la literatura médica, como el estudio de Verma NN,23 quien evaluó personas con ruptura completa o el de Warner JJ,24 a pesar de utilizar una escala de valoración funcional diferente en los años 90.
Sin embargo, hay trabajos como el de Morse K,4 quien afirma que no hay diferencia significativa entre la técnica artroscópica con mini-open y la técnica abierta. Al no existir diferencias significativas en variables como el tiempo quirúrgico, el tiempo anestésico, el sangrado total y los días de estancia intrahospitalaria podemos afirmar que ambas técnicas son igualmente seguras en pacientes con riesgo prequirúrgico cardiovascular bajo. El tiempo de evolución previo al tratamiento quirúrgico definitivo no parece estar relacionado con el pronóstico funcional. La técnica abierta comparada con la técnica mínimamente invasiva es preferida en nuestro grupo, ya que se acortan tiempos quirúrgicos y complicaciones derivados de la manipulación en la articulación glenohumeral. Es importarte mencionar que la artroscopía es una potente herramienta diagnóstica, siempre y cuando sean bien seleccionados los individuos que serán tratados.23
En este estudio se excluyeron aquellos sujetos que tuvieron otras lesiones asociadas, la mayoría documentadas en los estudios de imagen previos al diagnóstico y algunas vistas por artroscopía en el transoperatorio. La satisfacción de las personas de acuerdo con los resultados obtenidos en la evaluación de la escala de la UCLA habla de la utilidad de estos procedimientos; ésta fue superior por la técnica artroscópica, lo cual probablemente está determinado por la experiencia del cirujano y la diferencia en el número de casos de ambos grupos -ambas fueron una debilidad de nuestro estudio -.
Dentro de las fortalezas de este trabajo están las múltiples variables que se compararon para determinar las diferencias entre los grupos, así como el uso de una escala validada para evaluar la esfera objetiva y subjetiva. Asimismo, ambos grupos son comparables prequirúrgicamente a pesar de la diferencia en el número de pacientes. Para estudios futuros habrá que considerar factores de riesgo como la ocupación de los individuos, tabaquismo, configuración anatómica del acromion y, de igual manera, evaluar los resultados en el postoperatorio, pero con algún programa de rehabilitación específico.
