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Introducción
Bosworth describió en 1947 el patrón de fractura-luxación del tobillo con luxación fija del segmento proximal de la fíbula posterior al maléolo posterior de la tibia.1 Este patrón de lesión no es común, por ello es necesario un alto índice de sospecha para su diagnóstico.2,3,4 La luxación fija de la fíbula impide la reducción cerrada, por lo que se impone la reducción abierta con posterior osteosíntesis de los fragmentos de fíbula y/o tibia.1,2,3,4 Se han descrito complicaciones precoces como desarrollo del síndrome compartimental o lesión vascular y tardías como limitación del rango de movimiento u osteoartrosis del tobillo.3,4,5,6,7
Se estima que cerca de 20% de los enfermos sometidos a reducción abierta y osteosíntesis de fracturas del tobillo no obtienen buenos o excelentes resultados clínicos, aun cuando la evaluación radiográfica demuestra la reducción anatómica de los fragmentos.8 Una posible explicación sería la alta incidencia de la patología subdiagnosticada a través del abordaje abierto tradicional;8,9,10 pese a ello cuando se presenta fractura-luxación de Bosworth, la artroscopía permite el diagnóstico y el tratamiento de la patología intraarticular asociada, la extracción de fragmentos osteocondrales libres, el desbridamiento y las microfracturas de lesiones condrales inestables y asiste en la evaluación de la reducción adecuada de la fractura y en la estabilidad de la sindesmosis tibiofibular distal.7,8,9,10
Caso clínico
Femenino de 62 años que acudió al servicio de urgencias de nuestro centro como consecuencia de un traumatismo indirecto del tobillo derecho ocurrido una hora antes. Presentaba el pie en rotación externa fija en relación con la tibia, sin signos de compromiso neurovascular. Se realizaron las radiografías correspondientes con incidencia anteroposterior y lateral del tobillo derecho que mostraron una fractura bimaleolar inestable (Figura 1).
Se procedió a un intento de reducción cerrada e inmovilización con férula posterior. Las radiografías de control revelaron una reducción inaceptable, con luxación del fragmento proximal de la fíbula posterior al maléolo posterior de la tibia (Figura 2).
Figura 2: Radiografías de control anteroposterior y lateral del tobillo derecho postintento de reducción cerrada e inmovilización.
La tomografía computarizada (TC) confirmó el diagnóstico de fractura-luxación de Bosworth, así como la fractura del maléolo interno y presencia de fragmentos osteocondrales libres (Figura 3).
Figura 3: Cortes coronal y axial que muestran la fractura-luxación de Bosworth, con fractura del maléolo interno y presencia de fragmentos osteocondrales libres.
La paciente fue sometida a tratamiento quirúrgico con abordaje posterolateral, en el cual se confirmó la luxación del fragmento proximal de la fíbula posterior al maléolo posterior de la tibia (Figura 4).
Figura 4: Imagen lateral que muestra la luxación del fragmento proximal de la fíbula posterior al maléolo posterior de la tibia.
Después de la reducción de la luxación, se realizó la osteosíntesis de la fíbula con dos tornillos interfragmentarios en dirección anteroposterior con placa en posición posterolateral y en seguida abordaje interno para la reducción y osteosíntesis del maléolo interno con un tornillo maleolar.
A continuación se procedió a la artroscopía anterior de tobillo a través de los portales anteromedial y anterolateral. El examen artroscópico de toda la articulación permitió confirmar la presencia de fragmentos osteocondrales libres, así como de lesiones condrales inestables del astrágalo que eran extensas tanto a nivel interno como externo (Figura 5).
Figura 5: Imágenes de la artroscopía anterior de tobillo con presencia de fragmentos osteocondrales libres y lesiones condrales extensas que afectan la vertiente/cara medial y lateral del astrágalo; se procedió a microfracturas de lesiones condrales inestables.
Después de la documentación de todas las lesiones, se realizó el desbridamiento y microfracturas de lesiones condrales inestables. La estabilidad de la sindesmosis tibiofibular fue confirmada bajo control radiológico a través del test de estrés en rotación externa del pie y del test del gancho, en combinación con el examen artroscópico. Las radiografías de control confirmaron la reducción adecuada de la fractura (Figura 6).
La paciente fue inmovilizada con férula posterior durante seis semanas y deambuló sin apoyo. Después del retiro de la inmovilización realizó terapia física asistida durante tres meses. Fue sometida a la extracción del material de osteosíntesis 10 meses después de la intervención quirúrgica. El score de la Sociedad Ortopédica Americana de Pie y Tobillo (AOFAS) para retropié fue de 79/100, manteniendo dolor residual ocasional, principalmente en las actividades físicas más exigentes con manutención de un arco de movimiento normal en relación con el tobillo contralateral.
Discusión
El patrón de fractura-luxación de Bosworth resulta de un mecanismo violento en el que una fuerza en rotación externa aplicada a un pie en supinación lleva a la rotura de la sindesmosis tibiofibular, fractura y luxación posterior fija de la fíbula posterior al maléolo posterior de la tibia, pudiendo ocurrir la lesión del ligamento deltoideo o la fractura del maléolo interno.1,2 Es una lesión poco frecuente que requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico precoz y tratamiento quirúrgico urgente.1,2,3,4 No se recomiendan las tentativas repetidas de reducción cerrada, pues además de ineficaces dan origen a un traumatismo adicional de las partes blandas con posible desarrollo del síndrome de compartimiento o lesión vascular.5,6 Tal como en otras fracturas articulares, el tratamiento quirúrgico urgente es obligatorio, con reducción abierta de la fíbula luxada y de otras fracturas asociadas, con estabilización a través de osteosíntesis rígida.1,2,3,4,7,8,9,10
Una revisión sistemática de la literatura publicada por van Dijk et al. que evaluó 1,822 fracturas intervenidas del tobillo reveló que a pesar de los buenos resultados radiológicos, cerca de 20% de los enfermos no presentaban resultados clínicos buenos o excelentes.8 La explicación podría ser la evaluación limitada que la inspección articular de los abordajes abiertos del tobillo, en conjunto con la evaluación radiológica intraoperatoria, proporciona al cirujano ortopédico sobre la patología intraarticular posiblemente asociada.7,8,9,10 Hintermann et al. demostraron a través de un estudio prospectivo que la artroscopía es útil en la identificación de lesiones asociadas intraarticulares en el tratamiento agudo de fracturas del tobillo y que éstas aumentan en frecuencia y gravedad con el incremento de la inestabilidad de la fractura, como en el caso de las fracturas que afectan la sindesmosis tibiofibular.9 En el caso específico de la fractura-luxación de Bosworth, la utilización de la artroscopía permite no sólo el diagnóstico y tratamiento de la patología intraarticular, que de otro modo podría no detectarse, sino una mejor evaluación de la estabilidad de la sindesmosis tibiofibular que en este caso específico es esencialmente en el plano sagital.2,3,4,7 En el caso aquí presentado no hubo necesidad de fijación temporaria de la sindesmosis tibiofibular, pues la combinación del test de estrés con evaluación radiológica conjuntamente con la artroscopía permitió constatar la absoluta estabilidad de la articulación tibiofibular distal, evitando así intervenciones quirúrgicas adicionales.
