Introducción

La fractura de Toddler fue descrita por primera vez en 1964 por Dunbar y cols., se referían a ella como una fractura oculta no desplazada de la tibia en niños que inician la deambulación. La presentación es de nueve meses a tres años de edad aproximadamente, caracterizándose por ser fracturas ocasionadas por estrés, siendo éstas no desplazadas y espiroideas que se producen en el tercio distal de la tibia.¹ Existe una teoría que plantea que una fractura por estrés se debe a la poca capacidad que tiene el hueso al impacto durante la marcha. La fractura de Toddler también llamada fractura de CAST (por sus siglas en inglés Childhood Accidental Espiral Tibial) es producto de un traumatismo de baja energía ocasionado por una torsión de la extremidad inferior. El diagnóstico suele ser difícil debido a la clínica y al antecedente traumático, ya que éstos no suelen ser proporcionales a la lesión, así como a la incapacidad de los niños en este grupo de edad de verbalizar y localizar el dolor específico.^2,3

El diagnóstico diferencial incluye una lista muy amplia dentro de la cual se observan: contusión, infección, procesos inflamatorios, trastornos metabólicos, tumorales e incluso podría ser resultado del síndrome de Kempe (Tabla 1).^4,5 La toma de biopsia de hueso puede resultar necesaria si existe duda en el diagnóstico de la lesión.⁶ La edad es uno de los parámetros más útiles para diferenciar la probable etiología de este tipo de lesiones; siendo ésta los ocho años en promedio y ocurre con mayor frecuencia en el género masculino.^6,7,8

Tabla 1: Causas comunes de claudicación en menores de 18 años. 

La presentación clínica habitual de la fractura de Toddler es la incapacidad del infante para deambular, negándose a soportar su peso sobre la extremidad afectada. Nos encontramos con un niño con marcha claudicante a expensas del miembro inferior afectado. En ocasiones muestra marcha en puntillas del pie afectado, edema variable dependiendo del tiempo de evolución, hipertermia e hipersensibilidad a la palpación local de tejidos blandos.^1,7,8 Dunbar y cols. observaron incapacidad para soportar el peso en la pierna lastimada en 94% de los pacientes estudiados, siendo ésta la prueba más sensible pues se considera como «signo cardinal» de la fractura de Toddler.⁶

Ante un paciente con dolor en la extremidad pélvica es necesario realizar un examen en su totalidad, incluyendo la exploración de la cadera, rodilla y tobillo, así como lesiones de los tejidos blandos, la tensión del compartimiento y el estado neurovascular. Es posible que la exploración física muestre algunos resultados positivos; sin embargo, puede ser complicado por la falta de cooperación de los niños en este grupo de edad. Si el paciente es demasiado joven para localizar el dolor, son obligatorias las radiografías simples de todo el miembro pélvico.⁸ No obstante, si se piensa en una osteomielitis, las radiografías en etapas tempranas tienen una sensibilidad menor de 50%.⁹ Incluso con la infección ya establecida en articulación o hueso puede haber cambios radiográficos hasta 10 o 12 días posteriores.¹⁰ Para evaluar lesiones de la pierna deben solicitarse radiografías simples anteroposterior (AP) y laterales de la tibia y el peroné, incluyendo la rodilla y el tobillo.¹¹

Ante un interrogatorio dudoso y una exploración física que no logra localizar el sitio anatómico del dolor, se recomienda la gammagrafía ósea con tecnecio-99. El T-99 se acumula en los sitios con aumento del flujo sanguíneo y actividad osteoblástica, siendo más fácil ubicar fracturas ocultas. Fahr y cols.¹¹ observaron en sus estudios que las imágenes digitalizadas desempeñan un papel útil en el diagnóstico, puesto que pueden detectar hasta 65% de las fracturas de Toddler que inicialmente no fueron diagnosticadas en las radiografías simples.^11,12

Un gran porcentaje de las fracturas de Toddler son normales desde el punto de vista radiográfico, lo que orienta a otros diagnósticos. En ocasiones debe inmovilizarse empíricamente la extremidad y realizar un seguimiento semanal con series radiográficas que muestran cierto grado de reparación ósea. Las fracturas de Toddler rara vez se desplazan y la consolidación suele ser completa después de cuatro semanas de inmovilización con yeso largo y con radiografías que revelen la formación de un callo óseo.⁸

Se presenta el caso de una preescolar de tres años con siete meses de edad quien inició padecimiento actual al sufrir caída desde su propia altura al estar jugando en la escuela con mecanismo de rotación externa sobre su propio eje, cayendo con miembro pélvico izquierdo. La paciente mostró incapacidad para la bipedestación y la deambulación posterior al accidente. El mismo día es llevada al Servicio de Urgencias donde se presentó en llanto por dolor localizado en tercio distal de pierna izquierda y en tobillo acompañado de incapacidad para deambular. Se solicitaron radiografías AP y lateral de pierna izquierda sin encontrar lesión ósea (Figura 1). Se dio de alta hospitalaria con diagnóstico de esguince de tobillo grado II, se colocó un vendaje elástico y se recetó Ibuprofeno sólo por razón necesaria. La madre refirió que la paciente continuó con dolor, por lo que fue traída a consulta 12 días posteriores al accidente. A la exploración física con dolor a la palpación en superficie antero-medial del tercio medio de la pierna izquierda e incapacidad para la deambulación por dolor intenso en zona ya descrita. Se solicitaron nuevas radiografías simples AP y lateral de pierna en las que se observó una fractura simple espiral no desplazada entre el tercio medio y el tercio distal de tibia izquierda que sólo es visible en la proyección lateral.

Figura 1: Proyección anteroposterior (A) y lateral (B) de pierna izquierda el día de primera consulta (03/05/12). Se observa trazo de fractura simple espiroidea no desplazada entre tercio medio y tercio distal de tibia izquierda en la proyección lateral. 

Con las nuevas radiografías y el antecedente del mecanismo de lesión se diagnosticó una fractura de Toddler a nivel entre el tercio medio y distal de la tibia izquierda. Se colocó inmovilización muslopodálica izquierda y se advirtió a la madre sobre las medidas generales que debía tomar, así como el apoyo diferido. Dos semanas posteriores se citó a la paciente con nuevas radiografías que revelaron reacción perióstica en el trazo de fractura (Figura 2).

Figura 2: Proyección anteroposterior y lateral de pierna izquierda el día de la primera consulta de revisión (15/05/12). La proyección anteroposterior (A) continúa sin proporcionar información útil para el estado actual del paciente. Se observa formación de callo a nivel del trazo de fractura en la proyección lateral en cortical posterior (B). 

Discusión

El término fractura de Toddler se usa para describir la fractura pediátrica producida por un mecanismo indirecto de rotación del pie que en muchas ocasiones suele ser poco diagnosticada, pues presenta un cuadro clínico inespecífico y poco claro para la patología real. La localización más frecuente de este tipo de fracturas es la tibia que representa de 37 a 47% del total de casos.

Debido al mecanismo de lesión indirecto la fractura de Toddler debe sospecharse cuando un infante acude con el antecedente de haber sufrido una caída desde su propia altura o torsión de la pierna al estar jugando. En la mayoría de los casos, la exploración clínica es inespecífica y podría confundirse con una patología de cadera o del pie. Como se mencionó anteriormente, existe una vasta lista de diagnósticos en un grupo de niños menores de tres años con claudicación como signo principal. Es importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial de las fracturas de Toddler. La radiografía de tibia puede revelar un trazo oblicuo o espiral no desplazado en el tercio distal de la diáfisis llamado «signo del cabello», el cual suele ser visible en una sola proyección radiológica ya sea AP o lateral. Puede suceder que en la clínica sólo exista edema; sin embargo, la pierna debe inmovilizarse temporalmente y solicitarse radiografías de seguimiento entre cinco y siete días, en las cuales podrá visualizarse la fractura con mayor claridad una vez que se dé el proceso de absorción ósea.

Nuestro objetivo con esta presentación de caso es evitar el retraso en el diagnóstico y el tratamiento en las fracturas de Toddler. La impresión diagnóstica no debe descartar a ningún infante que ingresa al Servicio de Urgencias con antecedente de lesión aguda, incapacidad para soportar peso o claudicación y sin presencia de signos o síntomas de infección como fiebre o antecedentes de infección de vías respiratorias altas. Con la clínica y un interrogatorio directo (en caso de poderse realizar) e indirecto es posible llegar al diagnóstico preciso considerando siempre los diagnósticos diferenciales que un paciente pediátrico con claudicación pueda presentar.