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Introducción
La fractura-luxación de Lisfranc es una patología poco frecuente, con una incidencia variable, según las series, de entre una por cada 5,500 fracturas1 o una por cada 60,000 habitantes/año,2 lo que representa el 0.2% de todas las fracturas, es decir, 9% de todas las fracturas metatarsianas y tarsometatarsianas. En muchas ocasiones, la fractura-luxación de Lisfranc se produce en pacientes politraumatizados, con asociación de fracturas en otras localizaciones, enmascarando o retrasando el diagnóstico inicial.3,4
El tratamiento de la lesión del complejo tarso-metatarsiano (TMT) ha ido ganando atención en los últimos años, como consecuencia de las múltiples controversias que esta patología ha generado. La clave para un resultado favorable en las lesiones de la articulación de Lisfranc es el correcto diagnóstico, combinado con una reducción anatómica de las articulaciones afectadas y estabilización para conseguir buenos resultados funcionales. La principal característica para que se mantenga reducida la lesión tarsometatarsiana sin la aparición de diástasis entre el borde lateral de la cuña medial y el segundo metatarsiano es la correcta cicatrización del ligamento de Lisfranc sin laxitud.5 La inadecuada fijación, una mala reducción o una inadecuada inmovilización postoperatoria conducen a resultados insatisfactorios.6
Las lesiones de la articulación de Lisfranc suponen pérdida de la estabilidad estructural normal del pie provocando una deformidad asociada. El objetivo de este estudio es cuantificar la presencia de complicaciones y secuelas secundarias al tratamiento de este tipo de lesiones.
Material y métodos
Se realizó un estudio de cohortes ambispectivo trasversal de 83 pacientes con diagnóstico de fractura-luxación de Lisfranc (FLL) tratados desde 1997 a 2010. Todos ellos presentaban suficiente información clínica y acudieron a revisiones en consulta para completar un cuestionario. Las lesiones fueron clasificadas en dos grupos: luxaciones puras y fracturas-luxación de la articulación de Lisfranc. Para clasificar las lesiones se utilizó el método de Hardcastle-Reschamer, adaptación de la clasificación de Quenú y Kuss. La investigación clínica se realizó mediante un protocolo de recolección de datos que incluía variables sociodemográficas y epidemiológicas, variables relacionadas con la lesión, parámetros clínicos, terapéuticos, complicaciones y escalas de valoración clínica. Se analizaron las variables del protocolo de estudio y los resultados clínicos y funcionales en relación con las complicaciones (precoces y tardías) en los pacientes con lesión de la articulación de Lisfranc (Tabla 1).
Tabla 1: Complicaciones sometidas a estudio en la muestra de 83 pacientes con fractura-luxación de Lisfranc.
La evaluación de los resultados clínicos y funcionales se realizó mediante las escalas de Baltimore Painful Foot Score, Creigton Nebraska Health Foundation, American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) y Hannover Scoring System. Se agrupó a los pacientes según los valores obtenidos en las escalas de valoración clínica y funcional, con la finalidad de establecer comparaciones entre sí. La presencia de dolor en reposo y en actividad se valoró mediante la percepción dolorosa del paciente mediante la entrevista médica y la aplicación de la escala visual analógica (EVA) en reposo y actividad.
Tratamientos realizados: La elección del tratamiento se realizó en función del grado de congruencia y estabilidad articular y no del agente etiológico de alta o baja energía.
Tratamiento ortopédico no quirúrgico: Las indicaciones para tratamiento ortopédico no quirúrgico fueron: reducción anatómica adecuada con suficiente estabilidad y/o existencia de contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico. El tratamiento consistió en inmovilización con férula de yeso que posteriormente, tras revisión en consulta, pasó a ser un yeso cerrado, permaneciendo en descarga total durante 6-8 semanas.
Reducción cerrada/fijación percutánea mínimamente invasiva (MIS): Cuando la reducción cerrada fue anatómica pero no se mostró estable, se realizó fijación percutánea con agujas de Kirschner de 1.6 a 2.0 de diámetro. A continuación se inmovilizó con una férula de yeso que a las dos semanas se sustituyó por un yeso cerrado. Al igual que en el grupo anterior, también se mantuvo en descarga durante 6-8 semanas.
Reducción abierta/fijación interna: La reducción abierta se realizó en todos los casos que cumplían los criterios de Myerson (ángulo talometatarsal mayor de 15o e imposibilidad de realizar reducción cerrada). En presencia de edema masivo, flictenas y malas condiciones de piel la intervención se retrasó hasta que mejoró el estado de las partes blandas. Para la fijación interna se utilizaron agujas de Kirschner de 1.6 a 2.0 de diámetro.
Artrodesis: La artrodesis secundaria se realizó en pacientes que presentaron artrosis sintomática, en quienes el tratamiento conservador farmacológico, ortésico y/o fisioterapia no fue capaz de mejorar la sintomatología en un período de 24 meses después de la lesión. Se utilizaron tornillos canulados de 4 mm o 4.5 mm.
Criterios radiológicos de reducción
La escala radiológica para evaluar la reducción postquirúrgica midió el desplazamiento entre la base del primero y segundo metatarsiano (D1):
Anatómico/excelente (D1 ≤ 2 mm): definitiva congruencia de la reducción/dificultad para detectar la lesión.
Aproximadamente anatómico (D1 > 2 a ≤ 5 mm): relativa congruencia y/o ángulo talometatarsal menor de 15o.
No anatómico/regular (D1 > 5 mm): insuficiente congruencia y/o ángulo talometatarsal mayor de 15o.
Incongruencia/mala reducción: ausencia de congruencia en la reducción.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentaron con su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se resumieron en su media y desviación estándar (DE) o su mediana y rango intercuartil (RIQ P25-P75).
Se evaluó la asociación entre variables cualitativas y cuantitativas con el test de χ2 o prueba exacta de Fisher, en caso de que más de 25% de los pacientes fueran menores de cinco. En variables ordinales se contrastó la hipótesis de tendencia ordinal de proporciones. Para el análisis entre pares de variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson o en caso de asimetría la distribución rho de Spearman. Se determinó el contraste de la hipótesis nula de que el coeficiente es igual a cero.
Se analizó el comportamiento de las variables cuantitativas por cada una de las variables independientes categorizadas mediante t de Student (en comparaciones de una variable con dos categorías) y/o el análisis de la variancia (ANOVA). Mediante esta técnica se han evaluado las diferencias de medias debido al efecto individual o principal de cada factor y/o al efecto de sus interacciones. Se ajustó el nivel de significación para contrastes múltiples con el test de Bonferroni.
Se ajustaron modelos de regresión logística, con el objeto de evaluar la asociación de aquellas variables cuyo resultado en análisis crudo de la p del contraste era inferior a 0.15. Este modelo permitió identificar la relación entre un conjunto de variables explicativas y la probabilidad de buen resultado o resultado óptimo de las variables estudiadas. Se presentaron las «odds ratios» o razones de ventaja con su intervalo de confianza al 95%.
Resultados
El tratamiento quirúrgico se efectuó en 63 pacientes (75.9%); reducción cerrada y fijación percutánea con agujas de Kirschner en 53 (63.9%) y reducción abierta mediante abordaje dorsal y fijación con agujas de Kirschner en 10 (15.2%). En 46 casos se fijó la columna medial, en 61 pacientes la columna intermedia y en 42 pacientes la columna lateral. La distribución de las agujas, según la clasificación de Hardcastle-Reschamer en el tipo A, fue de 11 agujas Kirschner en la columna medial, 12 agujas Kirschner en la columna intermedia y 11 agujas Kirschner en la columna lateral. En el tipo B1 fue de 17 agujas Kirschner en la columna medial, 18 agujas Kirschner en columna intermedia y cinco agujas Kirschner en la columna lateral. En el tipo B2 fue de 13 agujas Kirschner en la columna medial, 26 agujas Kirschner en la columna intermedia y 19 agujas Kirschner en columna lateral. En el tipo C fue de cinco agujas Kirschner en la columna medial, cinco agujas Kirschner en columna intermedia y cinco agujas Kirschner en columna lateral.
La evaluación de los resultados clínicos y funcionales se muestra en la Tabla 2.
Tabla 2: Criterios de reducción radiológica y puntuaciones de escalas en la muestra de 83 pacientes con fractura-luxación de Lisfranc.
La escala visual analógica (EVA) media en reposo fue 1.72 puntos (DE 2.04) con un rango que osciló de cero puntos en el mínimo y siete puntos en el máximo. La escala visual analógica (EVA) media en actividad fue de 3.97 puntos (DE 3.03) con un valor mínimo de cero puntos y máximo de 10 puntos.
Del total de 83 pacientes, 66 de ellos (79.5%) presentaron complicaciones, tanto precoces como tardías (Tablas 3 y 4).
Tabla 3: Complicaciones y secuelas funcionales en la muestra de 83 pacientes con fractura-luxación de Lisfranc.
Tabla 4: Evolución postratamiento y complicaciones en la muestra de 83 pacientes con fractura-luxación de Lisfranc.
* Datos expresados en número de casos y porcentaje.
** En seis casos aún no se ha retirado el material de osteosíntesis.
Analizando las complicaciones precoces, observamos nueve casos de edema postoperatorio con inflamación y tumefacción, tres casos de infección superficial, dos casos de necrosis cutánea que precisó injerto libre de piel (ILPH), un caso de complicación vascular, un caso de tromboembolismo pulmonar (TEP), un caso de pérdida de reducción en el postoperatorio precoz y un caso de mala reducción que precisó de nueva intervención.
Las complicaciones tardías presentaron la siguiente distribución: 41 pacientes (49.40%) con signos radiológicos de artrosis en la articulación tarsometatarsiana, cinco casos de enfermedad de Sudeck que precisaron tratamiento específico, ocho casos de descalcificación por desuso, 12 casos de edema e inflamación residual, un caso de pérdida de reducción en fase tardía, un caso de cicatriz hipertrófica con brida retráctil, un caso de osteomielitis crónica, un caso de seudoartrosis, tres casos de intolerancia/infección tardía al material de osteosíntesis, reintervención de siete pacientes en fase de secuelas donde se les realizó artrodesis.
Al analizar conjuntamente la variable de dolor, observamos que 65 pacientes (78.3%) refirieron dolor en algún momento del proceso de la lesión, bien sea en el postoperatorio inmediato o de forma tardía, tanto en reposo como en actividad. El 49.4% (41 pacientes) recibió algún tipo de indemnización económica tras el accidente y ocho pacientes (9.64%) tuvieron que cambiar de trabajo o actividad después de producirse la lesión. El grado de satisfacción respecto a los resultados obtenidos fue bueno en 38 pacientes (45.8%), regular en 31 pacientes (37.3%) y malo en 14 pacientes (16.9%).
Al analizar la epidemiología y la etiología no se observaron diferencias estadísticas para las complicaciones y secuelas sometidas a estudio. Tan sólo los pacientes politraumatizados tenían más índice de complicaciones que los no politraumatizados (p = 0.019). En las lesiones agrupadas según la clasificación de Hardcastle-Reschamer se observó que las de tipo B (B1+B2) presentaron más complicaciones (precoces y tardías) en comparación con los grupos A y C de Hardcastle-Reschamer (p = 0.072). Las lesiones abiertas y las asociadas con otra fractura presentaron más complicaciones (precoces y tardías) que las lesiones cerradas o sin lesiones asociadas, sin llegar a ser éstas diferencias significativas.
No se encontró asociación entre el tiempo transcurrido desde que se produjo la lesión hasta el diagnóstico de la misma, el tiempo de la lesión a la cirugía y el tiempo de demora quirúrgica respecto a las complicaciones.
En las imágenes radiológicas postraumatismo, se observó que había más complicaciones totales cuanto mayor era la distancia entre la base del primer metatarsiano al segundo metatarsiano, la distancia entre la base del segundo metatarsiano a la cuña medial y la distancia entre la cuña medial a la cuña intermedia en el pie lesionado, sin alcanzar diferencias significativamente estadísticas. Los casos que no presentaron congruencia articular postraumatismo mayor de 50% tuvieron más complicaciones totales que los pacientes que presentaron congruencia mayor de 50% (p = 0.064) (Tabla 5).
Al estudiar los diferentes métodos de tratamiento utilizados y sus características, no hemos encontrado diferencias significativas con aparición o no de complicaciones. Existían complicaciones en todos los casos de reducción no anatómica e incongruencia articular, en relación con los criterios radiológicos de reducción y en todos los pacientes con criterios cualitativos de Hardcastle malos (p = 0.003). Las complicaciones aparecieron con mayor diástasis residual entre la base del primer metatarsiano al segundo metatarsiano (p = 0.001). Los pacientes que presentaron complicaciones tardaron más en reincorporarse a su empleo o actividad laboral previa y tuvieron una mayor demora desde la cirugía al alta, en comparación con el grupo de pacientes que no presentaron complicaciones (p = 0.05). De igual manera, los pacientes que presentaron complicaciones requirieron, en mayor medida, la utilización de plantillas y calzado ortopédico que los pacientes del grupo sin complicaciones (p = 0.003 y p = 0.046).
Discusión
La incidencia de complicaciones fue alta en nuestra serie (31.3% precoces y 73.5% tardías) y el porcentaje de resultados regulares y malos alcanzó hasta 25%; el retorno a la actividad previa a la lesión se consiguió prácticamente en todos los casos, motivo por el que consideramos que aunque esta lesión precisa de tiempos largos hasta su recuperación, no tiene un carácter tan invalidante como se le ha otorgado en la literatura.
Mulier et al7 describieron dos pacientes con distrofia simpática refleja en una serie de casos retrospectiva (nivel de evidencia IV), complicación no descrita en otras series como la de Myerson4 y Kuo et al,8 aunque Myerson refería que la mayor parte de los síndromes compartimentales en el pie se debían a lesiones CMT.
El retraso diagnóstico y la demora quirúrgica fueron factores condicionantes en los resultados; se comportaron como un factor predictivo de peores puntuaciones, a pesar de no alcanzar significancia estadística, pues se apreció que conforme estos tiempos aumentaban, las puntuaciones obtenidas fueron peores para las cuatro escalas de valoración. La atención previa en otro centro hospitalario o centro de salud y posterior traslado a un Centro de Referencia para tratamiento definitivo aumentó el tiempo de lesión, obteniéndose peores puntuaciones en las cuatro escalas de valoración. Por tanto, podría ser útil establecer un protocolo para este tipo de lesiones complejas que permita canalizar al paciente a centros específicos calificados, así como determinar las posibles complicaciones y secuelas. El porcentaje de retrasos diagnóstico-terapéuticos oscila entre 6% y 40% en las distintas series,9,10 siendo en la nuestra de 14.5%. Los pacientes con retraso diagnóstico presentaron un porcentaje mayor de reducciones abiertas respecto al resto de la serie, pues aunque la tumefacción haya mejorado con el paso de los días el proceso de cicatrización ya iniciado hace más difícil la reducción. En la serie de Richter et al,11 se observan peores resultados en el grupo de pacientes operados pasadas la primeras 24 horas desde el traumatismo (p < 0.02). Estos autores afirman que el daño de las partes blandas causado por la inflamación y el edema puede influir en los resultados más que el retraso del tratamiento quirúrgico en sí mismo, por lo que para evitarlo es fundamental el diagnóstico precoz.
Franciszewski et al,12 realizaron artrodesis primaria en dos pacientes con cuatro meses y 25 años después de la lesión del CMT, obteniendo resultados bueno y malo respectivamente. Otros autores como Chiodo y Myerson13 han reducido FLL mediante técnica RAFI después de un año de la lesión, afirmando que el éxito de la reducción tardía depende de la extensión de la incongruencia articular. Trevino14 afirmó que aunque los resultados buenos pueden ser obtenidos como máximo hasta las seis semanas desde la lesión, el éxito de la cirugía a partir de las seis semanas disminuye por múltiples factores, destacando, entre otros aspectos, la necesidad de una amplia disección de partes blandas, destrucción de la superficie articular y por la inestabilidad del ligamento de Lisfranc. Lo ideal sería llevar a cabo un tratamiento quirúrgico de las lesiones cerradas cuando la inflamación de las partes blandas sea mínima, pudiendo hacerse de forma inmediata o cuando la inflamación haya desaparecido, pues las complicaciones de la cirugía se minimizan con el adecuado cuidado de las partes blandas.
La distancia media entre la base del primer metatarsiano al segundo metatarsiano, la distancia entre la base del segundo metatarsiano a la cuña medial, la distancia entre la cuña medial a la cuña intermedia y la congruencia articular postraumatismo en el momento de la lesión, valoradas en la radiografía inicial post-lesión, fueron un factor determinante en los resultados, observándose que a mayor distancia se obtenían peores resultados y que a mayor congruencia (> 50%) se obtenían mejores puntuaciones en las cuatro escalas de valoración, a pesar de no alcanzar significancia estadística. En este contexto, podemos pensar que factores como la conminución articular, la desvitalización de partes blandas y la impactación articular pueden influir en los resultados. Los criterios radiológicos de reducción y la diástasis residual entre la base del primer metatarsiano al segundo metatarsiano se mostraron como una variable factor pronóstico de los resultados, ya que estaban directamente relacionados con las puntuaciones de las cuatro escalas de valoración, obteniendo mejores puntuaciones conforme se conseguían reducciones anatómicas, siendo estas diferencias significativamente estadísticas (p = 0.005). La reducción anatómica puede ser menos predictora de los resultados en los pacientes con luxación aislada sin fractura debido a que estas lesiones asocian daños en la interfase ligamento-hueso que no suelen ser reparados perfectamente.
Los resultados de nuestro estudio reflejan la importancia de conseguir y mantener la reducción anatómica de la FLL siguiendo la teoría de las columnas, con objeto de garantizar buenos resultados a largo plazo. Aunque una buena reducción anatómica no garantiza un buen resultado, creemos que incrementa la probabilidad de conseguir un pie más confortable y con mejor forma. Hay que tener en cuenta que, además de las lesiones en la superficie articular, las fracturas intraarticulares pueden dejar una incongruencia a modo de escalón o de separación articular. Las fracturas con mayor desplazamiento y conminución suelen reducirse peor que las fracturas simples. Además, las fracturas con mayor conminución obtienen resultados menos satisfactorios, independientemente de la reducción articular que se haya logrado. La carga de contacto y la gravedad global de la lesión pueden disminuir la función articular. Para confirmar esta teoría habría que diseñar estudios clínicos que pudieran determinar los efectos relativos de estos dos incidentes, las características de carga de la articulación y la cantidad de energía que actúa sobre la superficie articular. De igual manera, excepcionalmente algunos pacientes pueden obtener un buen resultado a pesar de existir una mala alineación articular. Aitken y Poulson15 son los únicos autores que han descrito resultados satisfactorios con reducciones no anatómicas. Recientemente, trabajos experimentales16,17 realizados en animales han demostrado un gran potencial de remodelación en las incongruencias y los escalones articulares.
Otros parámetros sometidos a estudio, como son el dolor valorado por la escala visual analógica (EVA), la limitación de las actividades y movilidad, la presencia de problemas óseo-ligamentosos, la deformidad del pie y su posición en valgo, los cambios de talla en el calzado, la cojera residual y la ausencia de estabilidad, se asocian de forma estadísticamente significativa con los grupos de puntuaciones establecidos para las diferentes escalas de valoración, teniendo en cuenta que las complicaciones están directamente relacionadas con los resultados y por lo tanto con las puntuaciones.
Los pacientes pierden puntuación por el dolor leve-moderado, que limita las funciones recreacionales y aumenta la necesidad de usar plantillas o zapatos ortopédicos, siendo este dato significativamente estadístico (p = 0.001). Algunos autores, como Wiss,18 han mostrado correlación entre los resultados funcionales y el grado de alteración de la marcha. Al ser la zona del tarso medio la de distribución y soporte en el pie y seno de las articulaciones de adaptación y por tanto menos móviles, se podría considerar que la actividad que mejor define la recuperación de la función en la escala de valoración es el apartado de la superficie recorrida en contraposición a la distancia o el tipo de calzado. Del mismo modo, el retorno a su empleo o actividad laboral, incapacidad laboral y el grado de satisfacción mostró correlación con las puntuaciones, alcanzando significación estadística (p = 0.001).
En la revisión de la literatura existente, solamente hemos encontrado un trabajo19 que analiza la incapacidad de los pacientes para regresar a su actividad habitual así como las compensaciones económicas o indemnizaciones percibidas. En el trabajo de Calder et al,19 24 de 46 pacientes realizaron una reclamación médico-legal por el resultado de la lesión, observándose que el grupo de pacientes que habían puesto una reclamación por intereses económicos tenían peores resultados, independientemente de cualquier factor. En nuestra serie es de señalar que casi la mitad de los pacientes (49.4%) recibieron una indemnización económica tras el accidente, dato similar al publicado por Resch20 donde 50% de los pacientes de la serie recibieron una compensación económica o incluso una pensión permanente. No encontramos relación estadísticamente significativa entre la compensación o indemnización económica que reciben los pacientes tras sufrir la lesión respecto a las puntuaciones en ninguna de las cuatro escalas de valoración.
Conclusiones
El tratamiento de las FLL y su estabilización en un breve plazo de tiempo puede ayudar a mejorar los resultados. Un número importante de pacientes refirieron dolor residual que requirió la toma de analgésicos de forma ocasional, pero sin que ello tuviera repercusión en sus actividades y ocupaciones habituales. Casi la mitad de los pacientes (49.4%) recibieron algún tipo de indemnización económica tras el accidente.
