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Introducción
El dolor crónico de la región posterior del tobillo es generalmente debido a un conflicto entre estructuras capsuloligamentares y óseas, el cual se incrementa por el sobreuso como resultado de los movimientos repetitivos de flexión plantar.1,2 La presencia del os trigonum o una apófisis posterior del astrágalo pronunciada (proceso de Stieda) puede ocasionar por sí sola este pinzamiento o se puede deber a una inflamación del flexor hallucis longus; la mayoría de los pinzamientos posteriores ocurren en personas que realizan exagerados movimientos de flexión plantar del tobillo, como bailarines, futbolistas, gimnastas y corredores.3,4,5
Técnicas quirúrgicas por cirugía abierta han sido utilizadas para tratar el pinzamiento posterior del tobillo, principalmente para el conflicto óseo,1,6 pero también se ha visto que existe un interés importante de la población, sobre todo deportista, en disminuir el tiempo de recuperación y retorno a su actividad diaria y deportiva, además de buscar una menor incidencia en las tasas de complicaciones y comorbilidad.5,7,8
El propósito de este estudio fue evaluar los resultados de la endoscopía del tobillo en una serie de individuos con diagnóstico de pinzamiento posterior del mismo mediante valoraciones de escalas funcionales y de satisfacción9 para demostrar, según nuestra hipótesis, que mediante esta técnica se pueden conseguir resultados funcionales y un retorno rápido a las actividades diarias y deportivas, con un bajo porcentaje de complicaciones.
Material y métodos
Se trató de un estudio clínico, ambispectivo, observacional, tipo cohorte, donde se evaluaron sujetos con diagnóstico de pinzamiento posterior del tobillo intervenidos quirúrgicamente con cirugía de endoscopía posterior del tobillo durante el período de 2008 a 2012. Dentro de los criterios de inclusión se consideró diagnóstico de pinzamiento posterior del tobillo sin mejoría con el tratamiento conservador, con estudios auxiliares que corroboraran la patología, una radiografía con presencia de os trigonum o proceso de Stieda o una resonancia magnética con tenosinovitis del flexor hallucis longus, presencia de os trigonum o hipertrofia sinovial. Se excluyeron de la serie los individuos que no cumplieron con el seguimiento y las personas con cirugía previa de tobillo.
A todos los pacientes se les realizaron controles seriados clínicos prequirúrgicos y postquirúrgicos. En dichos controles se tomaron como variables clínicas las escalas de la SFCMP (Société Française de Médecine et Chirurgie du Pied) y la AOFAS (American Orthopaedics Foot and Ankle Society)10 para tobillo y retropié. Los resultados se subdividieron en excelentes (100-91 puntos), buenos (90-81 puntos) regulares (80-61 puntos) y malos (< 60 puntos). Se valoró la escala visual análoga del dolor (EVA) y el nivel de satisfacción mediante escala de Likert.11
Para el análisis estadístico se utilizó SPSSv.13 (SPSS Chicago, Ill). Se realizó un análisis descriptivo de las variables continuas usando medidas de dispersión y tendencia central. Para las variables categóricas se utilizaron frecuencias. Se aplicó la prueba de t pareada para medir diferencia entre las medias de las variables continuas. Se consideró a todo valor < 0.05 como una diferencia estadísticamente significativa.
Técnica quirúrgica
Una hora antes de la intervención quirúrgica, se dio una dosis profiláctica de antibiótico con 1 g de cefalosporina de primera generación. El procedimiento anestésico consistió en un bloqueo peridural.
El paciente se colocó en decúbito ventral con un cojín a la altura de la pelvis del lado que se iba a operar para quitar la rotación externa fisiológica y otro cojín en la región distal de la tibia para mantenerla elevada y permitir la movilidad del tobillo (Figura 1). El procedimiento se realizó bajo isquemia con torniquete colocado a nivel del muslo. Se hicieron los portales y el procedimiento descritos por Van Dijk12 con el tobillo a 90 grados y los portales ya realizados al lado del tendón de Aquiles medial y lateralmente a nivel de la punta del maléolo medial (Figura 2). Todos los procedimientos se llevaron a cabo con un artroscopio convencional (4.0 mm) e instrumentos convencionales (rasurador 4.5 mm). Se identificó el tendón flexor hallucis longus con la cámara en portal lateral y el rasurador ingresó del portal medial mirando hacia la cámara para crear nuestro espacio de trabajo y prevenir lesiones de estructuras mediales neurovasculares.
Mediante movimientos de flexo-extensión del tobillo, se buscaron las estructuras que condicionaran un pinzamiento, entre ellas, el os trigonum, proceso de Stieda, hipertrofia ligamentaria posterior, tenosinovitis o estenosis del flexor hallucis longus, con las maniobras de movilidad de primer dedo (hallux) para corroborar el paso adecuado del tendón en su vaina. Se retiró el proceso talar o el os trigonum mediante una fresa de 4.5 mm o un osteótomo #10, y tras su revisión final con la movilidad del tobillo y del flexor del primer dedo, se comprobó que estas estructuras no condicionaran un conflicto (Figura 3). Se revisaron las carillas articulares de la tibioastragalina posterior y de la subastragalina. La duración promedio de la isquemia fue de 40 minutos.
En el postquirúrgico se permitió el apoyo inmediato y se mantuvo una inmovilización mediante el uso de una bota suropodálica tipo Walker por 10 días; además, se indicaron ejercicios de movilización en flexión y extensión del tobillo. La bota se cambió por una férula de aire gel o exoform por dos semanas más. Se realizaron ejercicios de propiocepción y, posteriormente, se retiraron las ortesis. El individuo pudo iniciar su reincorporación a su actividad deportiva a las siete semanas.
Resultados
Se intervinieron quirúrgicamente 24 personas, cuya mediana de edad fue de 31.8 años. La muestra fue de 19 hombres y cinco mujeres en quienes se practicó la cirugía, siendo un total de 14 sujetos en el tobillo derecho y 10 en el tobillo izquierdo. El seguimiento promedio de los pacientes fue de 27.13 meses (± 5.26).
Tomando en cuenta la clasificación por nivel deportivo (clasificación de CLAS), nueve individuos eran atletas competitivos con más de dos entrenamientos por semana, ocho personas eran atletas con actividades deportivas regulares, dos sujetos tenían actividad deportiva ocasional y cinco eran sedentarios (Tabla 1).
Los 19 pacientes que realizaban actividad física regresaron a su actividad deportiva tras la cirugía a las siete semanas, y al mismo nivel deportivo en promedio a los 4.6 meses (± 1.27).
En cuanto a los síntomas clínicos presentados antes de realizar la cirugía, 89.5% de los individuos manifestó dolor posterior y/o posteromedial, aprehensión, signo del FHL positivo y signo de Carrefour positivo en el tobillo afectado. Para la valoración clínica, se midió con la clasificación de AOFAS y SMCFP (cuyo valor máximo es de 100 puntos en ambas escalas), así como evaluación de la escala visual análoga del dolor (del 0 al 10) (Tabla 2). Se utilizó la prueba de Mann-Whitney, en la que se encontró una diferencia estadística de p < 0.001 entre la valoración preoperatoria y la postoperatoria final.
Tabla 2: Diferencia en las escalas AOFAS, SFMCP y EVA pre- y postoperatorias de endoscopía posterior del tobillo.
Los hallazgos quirúrgicos encontraron 13 casos con sinovitis del flexor hallucis longus, ocho casos con bandas fibrosas en la región posteromedial principalmente, 20 casos con os trigonum y tres con proceso talar hipertrófico (proceso de Stieda). Además, se hallaron 18 casos (75%) con estado condral del domo astragalino grado I, cinco (20.83%) con grado II y uno (4.17%) con grado III según la clasificación de Outerbrigde (Figura 4).
En 81.9% de las personas se registró una satisfacción excelente y muy buena según la escala de Linkert de satisfacción personal.
No se encontraron complicaciones en 91.66 % y se encontraron dos casos de complicaciones, que representaron 8.32%, repartidas en: un caso (4.16%) con eritema en el portal (que cedió en dos semanas) y otro (4.16%) con distrofia simpático refleja.
Discusión
La presencia de os trigonum es un potencial factor de dolor de la región posterior y posteromedial del tobillo en los sujetos que practican deporte13 de contacto y movimientos de flexión plantar a repetición, como los bailarines.14,15 Se han reportado buenos resultados con técnicas abiertas. Abramowitz describió mejoría de la AOFAS hasta 87.6 puntos en el postoperatorio, pero observó 24% de complicaciones.
Nuestra serie mostró una mejoría en la escala funcional de AOFAS y SFCMP, de 76.72 a 97.21 y de 77.16 a 98.15 puntos, respectivamente, lo cual concuerda con los reportes de las técnicas endoscópicas,4,5,7,10,16 en general con buenos resultados en la escala de AOFAS, con un alto grado de satisfacción personal de la cirugía.
López Valerio analizó también el dolor con la escala visual análoga y reportó una mejora de 7.5 a 0.8 puntos en el postoperatorio en 20 tobillos de jugadores profesionales de futbol, con un retorno a la actividad deportiva en 46.7 días; en nuestra serie, la mejoría de la escala visual análoga del dolor fue similar, de 5.75 disminuyó a 0.95 puntos; además, 19 de los 24 pacientes que practicaban deportes regresaron a la actividad deportiva a las siete semanas, lo que concuerda con lo reportado también por Ahn.17
Nickish, con una serie de 189 casos de tratamiento endoscópico posterior, reportó 8.5% de complicaciones, principalmente con disestesias del sural, síndrome complejo regional, sensación de opresión en el tendón de Aquiles, infección y quiste en el portal; en las otras series de procedimientos endoscópicos, el rango fue de cinco a 8.6%, mientras que las series de cirugía abierta por vía posteromedial o posterolateral describieron complicaciones entre 10 y 24%, con cicatriz retráctil, disestesias del sural (predominio en abordajes posterolateral), infección, síndrome complejo regional, fibrosis y sensación de opresión en el tendón de Aquiles. En nuestra serie encontramos 8.32%, con un caso de síndrome complejo regional y otro de eritema en el portal lateral, pero no tuvimos lesiones de disestesias del sural.
Dentro de las limitaciones y debilidades de nuestro trabajo están que fue un estudio con una muestra pequeña de 24 casos, sin casos control, aunque tuvimos un seguimiento adecuado de 27.13 meses.
Conclusión
El conflicto posterior del tobillo es una patología cuyo diagnóstico es clínico; está muy relacionado con la presencia de un os trigonum o un proceso de Stieda, lo cual repercute con la actividad deportiva. La endoscopía posterior de tobillo a través de los dos portales clásicos (posterolateral y posteromedial) es un procedimiento confiable, reproducible y seguro, con un porcentaje mínimo de complicaciones, siempre y cuando se respeten los portales, así como las referencias anatómicas endoscópicas.
Creemos que es una opción adecuada para individuos con alta demanda deportiva debido a que pueden tener un pronto regreso a sus actividades en el mismo nivel competitivo que antes de haber presentado su lesión.
