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Introducción
La lesión del manguito rotador (LMR) es una de las causas más comunes de dolor y discapacidad funcional del hombro. La incidencia anual de las LMR en Estados Unidos es de 4.5 millones de casos.1 Se ha descrito que esta incidencia se incrementa con la edad debido a que disminuye su aporte vascular, presentando un pico más alto en pacientes mayores de 60 y 70 años.2,3,4 Dentro de las causas que desencadenan esta incidencia, se han descrito factores extrínsecos e intrínsecos. El aporte vascular, considerado como un factor intrínseco, disminuye con la edad y de forma transitoria con ciertos movimientos y actividades. A las causas extrínsecas se han implicado los factores mecánicos en los movimientos de abducción del hombro donde el manguito rotador, principalmente el tendón del supraespinoso, fricciona con el tercio anteroinferior del acromion produciendo una inflamación crónica que progresa a una ruptura.5 A partir de los 60 años las condiciones degenerativas del hombro aumentan y se encuentran asociadas al pinzamiento subacromial. Una lesión masiva se ha definido como una ruptura de tres tendones con una extensión de 5 cm o mayor.4 Su manejo aún es controversial, algunos cirujanos consideran que todas las LMMR son reparables.6 Para la elección del tratamiento artroscópico es importante diferenciar entre rupturas masivas y rupturas irreparables del manguito rotador, ya que no todas las lesiones masivas son irreparables. Una rotura irreparable del manguito rotador es aquélla que no puede ser insertada nuevamente en la huella de la tuberosidad mayor del húmero o cualquier reparación que es exitosa, pero se asocia a falla estructural.7 La inflamación crónica de la porción larga del bíceps se asocia a alteraciones de los tejidos circundantes y en 90% de los casos a patología del manguito rotador. La fricción repetitiva del tendón del bíceps puede conducir a una delaminación, ruptura parcial o completa.8 En un estudio de 210 pacientes, Kempf et al. demostraron una mejoría significativa del dolor en pacientes con lesión de manguito rotador, a los cuales se les realizó también una tenotomía del bíceps.9 La reducción del espacio subacromial ocasionada por los acromion tipo II y III de Bigliani está asociada a rupturas del manguito rotador. La descompresión subacromial en el tratamiento de las LMMR ha demostrado ofrecer una mejoría significativa en cuanto a la disminución de la sintomatología dolorosa.7Objetivo: comparar los resultados clínicos y de dolor prequirúrgicos y postquirúrgicos de los pacientes con LMMR tratados con reparación artroscópica sola o combinada con otras técnicas.
Material y métodos
Se realizó una revisión de expedientes de Enero de 2010 a Diciembre de 2014 y se incluyeron todos los pacientes postoperados con diagnóstico de lesión masiva del manguito rotador, de ambos géneros y todas las edades. Se evaluaron las constantes demográficas de frecuencias estatificadas por edad, género y lado afectado. Se comparó la escala de hombro SST y EVA prequirúrgicos y postquirúrgicos. Se excluyeron pacientes con lesiones pequeñas o parciales del manguito rotador, tratamiento conservador o abierto, artrosis glenohumeral grado IV y lesión neurológica que afectara la extremidad intervenida. Para la reparación artroscópica se utilizó la técnica de una hilera, doble hilera y la reparación artroscópica lado a lado.10,11,12 Dentro de los procedimientos adicionales a la reparación artroscópica se encuentran la tenotomía del tendón de la porción larga del bíceps y la acromioplastía.4
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva (frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central y de dispersión); para el análisis inferencial, la normalidad de los datos numéricos (edad, escalas de EVA y SST) se estimó con el estadístico de Kolmogorov-Smirnov. La comparación de proporciones de género por grupo de tratamiento se contrastó con χ2, la comparación de medias se efectuó con el análisis de varianza cuando los datos tuvieron distribución normal o con H de Kruskal-Wallis en el caso contrario. Las correlaciones se hicieron con el coeficiente r de Pearson o, en su caso, con rho de Spearman. Para el análisis multivariado se utilizó el modelo general lineal con análisis de covarianza para controlar los efectos de la edad en los desenlaces medios con la EVA y SST. El procesamiento de los datos se realizó con el paquete SPSS versión 17.0 para Windows. En todos los contrastes estadísticos una p ≤ 0.05 se tomó como límite para rechazar las hipótesis nulas.
Resultados
En este estudio se incluyó un total de 65 lesiones masivas de manguito rotador, de las cuales 18 (28%) lesiones fueron en hombres y 47 (72%) en mujeres. La edad promedio fue de 62 años (DE ± 8.8) con un intervalo de 42 a 78 años. Los promedios de edad estadificados por género fueron 61 años (DE ± 8.6) para los hombres y 63 (DE ± 8.9) para las mujeres sin haberse encontrado diferencia significativa entre ambos grupos (p = 0.35).
Los pacientes agrupados se describen en la Tabla 1. Los grupos de tratamiento se compararon según el porcentaje de casos por género sin observar diferencia (p = 0.79) (Figura 1). Tampoco difirieron en edad, se obtuvo un promedio de 60 años (DE ± 10) en la técnica RAMR (reparación artroscópica del manguito rotador), 62 años (DE ± 8.7) en la RAMR-TB, 65 años (DE ± 9.3) en la RAMR-A y 63 años (DE ± 6.0) en la RAMR-TBA (p = 0.31).
Tabla 1: Número de casos por grupo de tratamiento. Se intervino un total de 65 pacientes con diversas técnicas de tratamiento. La técnica de reparación artroscópica de manguito rotador combinada con acromioplastía fue la más realizada.
| Grupo | No. Pacientes | % |
|---|---|---|
| RAMR | 16 | 24.6 |
| RAMR + TB | 14 | 21.5 |
| RAMR+ A | 20 | 30.8 |
| RAMR + TB + A | 15 | 23.1 |
| Total | 65 | 100 |
Se correlacionó el nivel de funcionalidad del hombro afectado con la edad de los pacientes observándose inversamente proporcional; mayor puntaje en los pacientes más jóvenes y puntaje deficiente en los de mayor edad en la escala SST con un coeficiente de correlación de -0.295 (p = 0.02) (Figura 2). Posterior al tratamiento quirúrgico la intensidad del dolor se redujo significativamente en los cuatro tratamientos empleados. Aunque la RAMR fue la técnica con mayores beneficios con una reducción de 44.1% del dolor, comparada con las otras técnicas, no se detectó diferencia estadística significativa (p = 0.66) (Tabla 2). La función del hombro evaluada con la escala simple shoulder test (SST) incrementó significativamente en el postquirúrgico (> 130%) versus prequirúrgico en los cuatro grupos de tratamiento. La técnica de RAMR-A fue la que demostró mayor funcionalidad con 258% con respecto al valor prequirúrgico, mientras que la RAMR-TBA, aun cuando tuvo mejoría funcional significativa, fue la técnica que menos puntaje funcional adquirió (138%) en comparación con el resto de las técnicas. Sin embargo, no hubo diferencia significativa en la función prequirúrgica versus postquirúrgica comparando las cuatro técnicas empleadas (p = 0.06).
Tabla 2: Comparación del grado de dolor y el nivel funcional antes y después de la cirugía en el mismo grupo y entre grupos. El dolor disminuyó significativamente en todos los grupos, sin diferencia significativa entre una técnica y otra. El nivel funcional incrementó significativamente en todos los grupos después de la cirugía.
| Medición | Grupos | p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| RAMR | RAMR + TB | RAMR + A | RAMR + TB + A | ||
| EVA pre-qx | 7.2 DE ± 1.2 |
7.2 DE ± 1.1 |
7.2 DE ± 0.9 |
7.6 DE ± 1.0 |
0.58 |
| EVA post-qx | 4.0 DE ± 1.2 |
4.6 DE ± 1.9 |
4.2 DE ± 1.1 |
4.6 DE ± 0.8 |
0.57 |
| Diferencia | 44.1% | 36.3% | 36.9% | 38.5% | 0.66 |
| p | 0.0001 | 0.0001 | 0.001 | 0.0001 | |
| SST pre-qx | 29.7 DE ± 15.9 |
23.0 DE ± 18.9 |
31.2 DE ± 22.1 |
28.7 DE ± 11.1 |
0.40 |
| SST post-qx | 69.6 DE ± 18.6 |
45.5 DE ± 29.5 |
73.9 DE ± 21.0 |
60.1 DE ± 24.9 |
0.03 |
| Diferencia | + 209.7% | + 152.5% | + 258.5% | + 138.0% | 0.06 |
| p | 0.0001 | 0.007 | 0.001 | 0.006 | |
Correlación de dolor y género
Se realizó un análisis multivariado de dos vías (ANOVA) para comparar la mejoría del dolor correlacionado con el género entre grupos controlando la edad sin diferencia significativa entre los grupos RAMR, RAMR-A y RAMR-TBA, pero sí con el tratamiento de RAMR-TB, ya que los hombres presentaron sólo una reducción del dolor de 22% comparado con 43% que disminuyó en las mujeres (p = 0.05). En el tratamiento de RAMR-TBA la disminución del dolor fue mayor en hombres (54.7%) que en mujeres (36.8%) sin haber diferencia estadística significativa entre grupos (p = 0.34).
Correlación de funcionalidad y género
Por último, en el análisis multivariado para el porcentaje de cambio en la escala SST, según los grupos de tratamiento y el género de los pacientes manteniendo la edad bajo control con el análisis de covarianza (Figura 3), hay una tendencia a una interacción tratamiento-género, puesto que en los grupos de RAMR (p = 0.32) y RAMR+ TBA (p = 0.19) los hombres mostraron una mejoría significativa en la función del hombro comparado con las mujeres, pero en los grupos de RAMR + TB (p = 0.32) y RAMR + A (p = 0.37) los efectos fueron contrarios, pues las mujeres tuvieron una mejoría significativa de la función del hombro en comparación con los hombres.
Discusión
La incidencia de las lesiones del manguito rotador se incrementa en pacientes mayores de 60 años y la mayoría de las rupturas masivas ocurren principalmente en pacientes mayores.2,3 Kang et al. describieron que las lesiones masivas del manguito rotador ocurren entre 12 y 40% de todas las LMR.6 Los resultados obtenidos en esta revisión son similares a los reportados en la literatura, encontrando en nuestro servicio 24.78% de LMMR. Kempf et al. llevaron a cabo un estudio multicéntrico de 210 hombros con lesiones de manguito rotador que reveló que la acromioplastía y la tenotomía de bíceps son tratamientos de utilidad en las LMMR.9,13 En nuestro estudio a los pacientes a quienes se realizó tenotomía de bíceps (21.5%), se evalúo el EVA antes y después de la cirugía y se observó una mejoría de 36.3%, concordando con el estudio descrito previamente. En la evaluación funcional de la escala SST también estos pacientes mostraron una mejoría funcional de 152%. Otro de los tratamientos es el desbridamiento artroscópico de la lesión masiva del manguito rotador con posterior acromioplastía limitada. Se ha reportado que los pacientes tratados con esta técnica presentan una disminución en la sintomatología dolorosa; sin embargo, la mejoría en fuerza y arcos de movilidad es mínima.4,10 Se realizó acromioplastía a 30.8% de los pacientes de nuestro grupo. Se analizó el EVA prequirúrgico y postquirúrgico con una mejoría de 36.9%. Esto último concuerda con el resultado descrito por Neri et al. en 2009.13 Aunque en la escala funcional SST en la que algunas de sus variables incluyen fuerza y mejoría de arcos de movilidad también se observó una mejoría, en este caso significativa de 258.5%, lo cual indica que los pacientes postoperados de reparación artroscópica con acromioplastía también mostraron una mejoría en cuanto a su funcionalidad. Abrahams describió en un análisis de 124 pacientes una disminución del dolor y una satisfacción en 89% de los pacientes.3 En nuestro análisis de 65 pacientes según EVA se detectó una disminución importante en cuanto a la sintomatología dolorosa, lo cual es el objetivo principal de esta cirugía, en un rango de 36.3 a 44.1%. El SST también tuvo un aumento en la funcionalidad postquirúrgica de 130%. En la hipótesis de este estudio se consideró que los pacientes que recibieran un tratamiento agregado a la reparación artroscópica mostrarían una mejoría mayor. Sin embargo, en los resultados obtenidos, los pacientes que únicamente recibieron como tratamiento reparación artroscópica mostraron una mejoría de la sintomatología valorada con la EVA del dolor mayor que los demás tratamientos; asimismo, la mejoría en cuanto al SST fue mayor que en otro tipo de tratamientos, lo cual anula la hipótesis previamente instaurada. Un dato que debe mencionarse es que la mejoría clínica en general fue mayor en el sexo femenino que en el masculino, lo que fortalece el argumento de Kolk et al. que afirma que un periodo prolongado de sintomatología o pertenecer al género masculino no son factores predictivos para un mejor resultado postoperatorio.14 En esta revisión todas las técnicas reportaron una mejoría similar en cuanto al dolor, aunque la evaluación funcional reveló una diferencia significativa entre las técnicas analizadas, los pacientes tratados mediante reparación artroscópica con acromioplastía obtuvieron mayor beneficio.
