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Introducción
Las fracturas periprotésicas de cadera son aquéllas que ocurren a nivel femoral y acetabular en pacientes con artroplastía total de cadera previa. Es una patología relativamente infrecuente, de difícil manejo y potencialmente grave, sobre todo si se tiene en cuenta la morbimortalidad y la disfuncionalidad que conlleva.1,2,3 Representan la tercera causa más frecuente de revisiones en artroplastías totales de cadera.4 Una revisión del registro de artroplastías de cadera de la Clínica Mayo determinó una tasa general de 1% de fracturas periprotésicas de cadera tras la cirugía primaria y de 4% tras los procedimientos de cirugía de revisión.4,5,6,7 Las causas más comunes de fracturas periprotésicas de cadera son aflojamiento aséptico y traumatismos por caída del paciente.4
A estas fracturas se asocia una amplia variedad de problemas como la conminución, la pérdida ósea y con frecuencia, el aflojamiento del vástago femoral que es el componente más afectado. El tratamiento de estas fracturas ha estado históricamente asociado a altas tasas de fracasos del tratamiento, de complicaciones y de resultados insatisfactorios y representan uno de los procedimientos con mayor dificultad técnica.8,9,10,11
El uso de injerto óseo de cortical fue descrito por primera vez en 1989. Estos injertos pueden restaurar el stock óseo y mejorar la estructura mecánica de la reconstrucción. Históricamente se han reportado buenos resultados en fracturas periprotésicas tratadas con aloinjerto óseo de cortical y cerclaje con alambre.12
El objetivo de nuestro trabajo es presentar el caso clínico-radiográfico del tratamiento de una fractura periprotésica de cadera izquierda en un paciente multioperado, a quien se realizó una revisión femoral con reconstrucción metafisaria proximal con uso de lajas de cortical y cables de acero.
Material y métodos
Presentación del caso
Se trata de paciente masculino de 56 años de edad con los siguientes antecedentes. Crónicos: hipertensión de tres años de diagnóstico. Quirúrgicos: hemorroidectomía hace cinco años, rinoplastía hace seis años, artroplastía total de cadera derecha el 25 de Agosto de 2014 (Figuras 1 y 2). Transfusiones: negadas. Alérgicos: negados.
Padecimiento actual
Antecedente de artroplastía total de cadera izquierda (ATCI) primaria por coxartrosis en medio privado el día 14 de Julio de 2015. A finales de Agosto de 2015 presenta dolor y limitación funcional a nivel de cadera, valorado en misma unidad médica donde diagnostican luxación de prótesis total de cadera izquierda, intentando reducción cerrada sin éxito. El 28 de Agosto es reintervenido en misma unidad, encontrando según reporte médico: aflojamiento del vástago femoral y fractura periprotésica proximal, por lo que se decide retiro de prótesis primaria. El día 30 de Agosto se realiza ATCI de revisión en otra unidad médica privada, con colocación de prótesis de revisión marca Lepine, con vástago largo 280, cabeza +3.5, no cementada y cerclaje de fractura con alambre de acero, según reporte médico (no se cuenta con radiografías de control).
El 1o de Septiembre, aún en la unidad médica, durante los ejercicios de rehabilitación se observa que el paciente siente chasquido, limitación funcional y dolor en cadera, sin que se realice control radiográfico, el dolor persiste en los días subsecuentes, por lo que el día 10 de Septiembre acude a urgencias de nuestra unidad, se toma control radiográfico y se diagnostica luxación de prótesis total de cadera izquierda de revisión + fractura periprotésica Vancouver B3 (Figuras 3 y 4).
Técnica quirúrgica
El día 02 de Octubre de 2015 se efectúa revisión de componente femoral de prótesis total de cadera izquierda. Se encuentra componente femoral con hundimiento, foco de fractura en fémur proximal multifragmentado, sin datos de consolidación, con cerclaje con alambre, se toman muestras de cultivo y se retira vástago femoral. Se rima tercio distal del fémur hasta rima 16, se coloca vástago femoral de revisión tipo Echelon no cementado de 16 x 10 x 280 mm con fijación diafisaria, se reducen fragmentos de fractura y se fijan con tres lajas corticales de aloinjerto óseo con cerclaje con cables de acero, se conserva componente acetabular, se colocan 30 cm3 de injerto óseo en chips a nivel de foco de fractura y se coloca drenovac 1/8 con adecuado control radiográfico (Figura 5). Se retira el drenovac dos días después, se reportan resultados de cultivos negativos y es egresado el día 07 de Octubre de 2015 con apoyo diferido. Se retiran suturas a las dos semanas sin complicaciones.
Evolución
A las ocho semanas del postquirúrgico inicia con apoyo parcial de la extremidad (Figura 6).
En Marzo de 2016 el paciente deambula con andadera, con apoyo completo de la extremidad, refiriendo dolor ocasional en cadera izquierda 6/10 de EVA posterior a la actividad, el cual cede con el reposo, flexión a 90o, abducción de 15o, extensión completa, fuerza 4/5 en cuádriceps y glúteos, con discrepancia clínica de 1 cm a expensas de miembro pélvico izquierdo. Se observa control radiográfico con adecuada congruencia de los componentes protésicos, sin datos de fatiga del material y datos de consolidación de la fractura (Figura 7).
Al año de evolución el paciente deambula únicamente con apoyo de bastón, continúa con apoyo completo de la extremidad, refiriendo dolor ocasional 2-4/10 de EVA, flexión de cadera a 90o. Se observa control radiográfico con datos de consolidación (Figura 8).
Discusión
El tratamiento de las fracturas periprotésicas supone un reto para el cirujano articular por la complejidad y pérdida ósea que éstas implican.13,14 En la actualidad, se cuenta con diferentes tipos de prótesis de revisión y en los casos que presentan gran conminación o pérdidas óseas importantes, es posible recurrir al uso de vástagos con apoyo diafisario, aunado a una adecuada reconstrucción ósea de la fractura con aporte de placas biológicas de aloinjerto cortical, cercladas con cables de acero como soporte, con excelentes resultados para el paciente.
La planeación prequirúrgica desempeña un papel primordial en los pacientes que serán sometidos a una artroplastía de revisión de cadera. Al momento de llevar a cabo el procedimiento debe contarse con todo el instrumental y herramientas contempladas durante la planeación para disminuir el riesgo de fracasos de la cirugía.
Para el cirujano articular las nuevas prótesis de revisión e instrumentales para colocación, apoyadas con el uso de aloinjertos óseos para la reconstrucción articular en un paciente con una adecuada indicación y planeación prequirúrgica, junto con una adecuada técnica quirúrgica, se han convertido en una opción viable y de gran ayuda, ya que en términos generales han demostrado buenos resultados clínicos y radiográficos.
