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Introducción
Las fracturas de clavícula representan aproximadamente 4% de todas las fracturas y alrededor de 35% de las lesiones de la cintura escapular; sólo 18% de las fracturas de clavícula corresponden a las de tercio lateral.1
Debido a la inestabilidad creada por la tracción hacia caudal del tercio lateral de la clavícula por acción de la cintura escapular, contrarrestada por la tracción hacia superior del fragmento medial por el músculo trapecio, estas fracturas tienen 20-44% de riesgo de no unión. La articulación acromioclavicular contiene el disco meniscal y está rodeada por los ligamentos acromioclaviculares superior, inferior, anterior y posterior; de ellos, el superior y el inferior son los principales estabilizadores de la traslación anteroposterior entre la clavícula y el acromion; la estabilidad vertical está dada por los ligamentos coracoclaviculares: trapezoide y conoide.2,3 El trapecio y el esternocleidomastoideo traccionan el fragmento medial hacia superior y posterior; el peso del brazo desplaza el fragmento lateral distalmente, como se puede observar en la Figura 1.4,5 De la misma manera, la lesión de los estabilizadores estáticos y de los dinámicos (como el trapecio y el deltoides) contribuye a su inestabilidad.6,7
Figura 1: Imagen radiográfica de una fractura del tercio lateral de la clavícula en la que podemos observar el desplazamiento del fragmento medial hacia superior y posterior por efecto de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. El peso del brazo desplaza el fragmento lateral.
La clasificación de Neer describe a las fracturas del tercio lateral de la clavícula como las que se localizan laterales a la inserción más medial en la clavícula del ligamento trapezoide.1 La clasificación de Neer las divide en tres tipos. Las tipo I son estables, con integridad de los ligamentos coracoclaviculares. Las tipo II son mediales a los ligamentos; se subdividen en IIA (en la que los ligamentos trapezoide y conoide permanecen unidos al fragmento lateral) y IIB (con desinserción del ligamento conoide del fragmento lateral). Las tipo III son fracturas intraarticulares estables.8,9 La clasificación de Craig modificada por Rockwood es la más utilizada; las tipo 2 corresponden a las del tercio lateral de la clavícula, se subdividen en las 2A (que serían mínimamente desplazadas), 2B (desplazadas, mediales a los ligamentos coracoclaviculares; en específico, las tipo 2B1 -con el conoide y trapezoide intactos-, tipo 2B2 -con el conoide lesionado y el trapezoide intacto-, tipo 2C -fracturas de la superficie articular-, tipo 2D -que serían fracturas en niños, en los que los ligamentos coracoclaviculares continúan adheridos al periostio, con el fragmento proximal desplazado-; tipo 2E -corresponden a fracturas conminutas del tercio lateral-).
A pesar de que las fracturas no desplazadas del tercio lateral de la clavícula pueden manejarse de forma conservadora, las fracturas desplazadas tienen un amplio porcentaje de no unión, de aproximadamente 30%.10,11
Múltiples tratamientos se han propuesto para las fracturas inestables. El uso de varillas Kirschner y cerclajes se describió como sencillo, con resultados funcionales negativos, agregándose la posibilidad de migración del material.12 El uso de placa gancho se ha relacionado con buenos resultados; siempre se recomienda el retiro de la misma a los tres meses para evitar síntomas de pinzamiento y erosión acromial.13
La técnica de reparación de cerclaje coracoclavicular entre la clavícula y el proceso coracoides indirectamente promueve la reducción y estabilización de la fractura con poco daño perióstico.11,14 Bajo el principio de la reposición de los ligamentos coracoclaviculares, se presenta la fijación mediante doble botón usando el implante TightRope (Arthrex Naples, FL); la literatura refiere mínimas complicaciones y un bajo porcentaje de fracaso del implante, además de poder realizarse de forma artroscópica; sin embargo, dicha técnica requiere experiencia del médico para su colocación.9
La técnica de reconstrucción mediante el uso de placa gancho presenta elevados porcentajes de unión.15 La fuerza de la articulación acromioclavicular ha demostrado ser más débil con placa gancho comparada con varillas Kirschner acompañadas de una banda de tensión; sin embargo, la mecánica de la placa gancho permite una rotación normal de la articulación acromioclavicular, lo que da lugar a una consolidación adecuada y disminuye la rigidez rotacional -todo esto, conociendo las complicaciones locales que puede presentar-.16
Se han descrito numerosas técnicas utilizando varillas Kirschner a través de la articulación acromioclavicular, combinándose con anclas o bandas de tensión como refuerzo.17
La técnica de Mumford, descrita en 1941, consiste en la resección del tercio lateral de la clavícula; posteriormente, Waever y Dunn reportaron un tratamiento basado en la transposición del ligamento coracoacromial sin uso de material de osteosíntesis para las luxaciones complejas de la articulación acromioclavicular.18
El uso de placas anatómicas de bajo perfil está relacionado con altos niveles de consolidación, mejoría funcional posterior al manejo quirúrgico, así como un reinicio adecuado de la actividad normal, incluso deporte, con un porcentaje bajo de necesidad de retiro del implante.
El objetivo de este estudio fue registrar la prevalencia de fracturas del tercio lateral de la clavícula con afectación de la articulación acromioclavicular, así como realizar una revisión breve del tratamiento actual.
Material y métodos
Tipo de estudio: retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional, que consistió en una revisión de los expedientes de los pacientes que en el período de Enero de 2012 a Febrero de 2016 tuvieron diagnóstico de fractura del tercio lateral de la clavícula con afectación de la articulación acromioclavicular, así como un análisis de la literatura sobre el manejo actual de las lesiones del tercio lateral de la clavícula y la articulación acromioclavicular.
Resultados
Se encontraron 50 pacientes con diagnóstico de fractura de la clavícula; de estos, 12 correspondían a fracturas localizadas en el tercio distal de la misma, representando 24% de los casos. La distribución por sexos fue de 10:2 en cuanto a hombres:mujeres. El hombro en el cual se presentó principalmente este padecimiento fue el izquierdo, con ocho casos; sólo cuatro se observaron en el lado derecho.
Los manejos realizados fueron procedimiento de Mumford combinado con técnica de Waever y Dunn en un caso (8.3%), reducción abierta con fijación interna con placa anatómica para el tercio lateral de la clavícula en seis pacientes (50%), técnica de cerclaje coracoclavicular en tres casos (25%) y reconstrucción de coracoclaviculares con un ancla corkscrew y una varilla Kirschner fijando la articulación acromioclavicular en un caso (8.3%), como se observa en la Figura 2; también se usó placa gancho en un caso (8.3%).
Discusión
La técnica más utilizada en el Hospital General de Xoco fue el uso de placa de compresión bloqueada (LCP) anatómica con extensión lateral, mencionada en la literatura como una técnica efectiva para la osteosíntesis en este tipo de fractura; con ella, en los casos asociados a luxación acromioclavicular con lesión de ligamentos coracoclaviculares, la reparación de los mismos conduce a una reparación más estable. De igual forma, esta técnica permite un manejo postoperatorio adecuado del dolor, una estancia hospitalaria mínima o ambulatoria y resultados funcionales favorables.19,20
El uso de la reconstrucción mediante reposición de los ligamentos coracoclaviculares/cerclaje coracoclavicular se realiza cuando el fragmento es pequeño; consiste en un abordaje superior que se lleva a cabo desde el borde posterior del tercio lateral de la clavícula hacia distal y lateral a la coracoides; se divide la fascia deltotrapezoidal, con disección subperióstica, descubriendo la rodilla de la coracoides, mediante la realización de perforaciones en posición anatómica para la reposición de los ligamentos trapezoide y conoide y con sutura tipo fiber wire se realiza un lazo por debajo de la coracoides; posteriormente, atravesando las suturas en las perforaciones ya realizadas, se efectúa reducción de la articulación acromioclavicular mediante depresión manual del extremo lateral de la clavícula y elevación del codo, anudando ambos extremos de la sutura de forma manual; de igual modo, se lleva a cabo la exéresis del fragmento lateral que presentaba trazo conminuto irreductible, también conservando y ejecutando una plastía de los ligamentos acromioclaviculares; luego, se comprueba con controles transquirúrgicos radiográficos la adecuada reducción del trazo de la fractura y de la articulación acromioclavicular. Esta técnica de doble lazada puede compararse con otros manejos que buscan la restitución de los ligamentos coracoclaviculares, como el uso de endobutton y ethibond, las cuales, en diferentes estudios, han demostrado buenos porcentajes tanto de cicatrización ligamentaria como de resultados funcionales positivos, medidos con escalas objetivas como el Oxford Shoulder Score, Quick-DASH y Constant.21,22
La osteosíntesis de fracturas del tercio lateral de la clavícula con placa gancho ha demostrado un porcentaje de éxito de hasta 95% de los casos; el uso de este tratamiento se ejemplifica en las Figuras 3 y 4. Se recomienda, en todos los casos, el retiro de la placa a los tres meses debido a las complicaciones conocidas, ya que se han documentado mejoras en las escalas de Oxford y Constant.13
Figura 3: Imagen fluoroscópica de una fractura del tercio lateral de la clavícula tratada con placa gancho.
Figura 4: Fotografía transquirúrgica de una fractura del tercio lateral de la clavícula tratada con placa gancho.
En nuestro centro hospitalario se realizó inicialmente una técnica de Mumford y luego se completó mediante la técnica de Waever y Dunn, que consistió en la resección del tercio lateral de la clavícula; más tarde, desinsertando el ligamento coracoacromial de su inserción acromial, se efectuaron dos perforaciones en la cortical superior de la clavícula, se llevó a cabo la reducción manual de la clavícula y elevación de la extremidad torácica; después, se insertó en las perforaciones sutura tipo ethibond y se fijó con ésta el cabo libre del ligamento coracoacromial. La técnica de Waever y Dunn ha presentado de 58 a 80% de resultados satisfactorios para el manejo de las luxaciones acromioclaviculares complejas, con el inconveniente de ser una técnica no anatómica y tener probabilidades de recidiva.18
En nuestra serie de casos, el uso de varillas Kirschner fue asociado a técnicas complementarias como la restitución de ligamentos coracoclaviculares mediante un ancla corkscrew, posteriormente fijando de forma temporal la articulación acromioclavicular con las varillas Kirschner y retirándolas a las tres semanas del postquirúrgico. Se ha reportado hasta 80% de complicaciones, así como deficiencias en la estabilidad de la reducción relacionadas con el uso de varillas Kirschner como manejo, sobre todo migración hacia lateral o infección superficial, las cuales se controlaron al retirar los mismos.17
Existen diferentes técnicas para la reparación de fracturas del tercio lateral de la clavícula cuando éstas se acompañan de lesión de la articulación acromioclavicular; la elección del tratamiento adecuado dependerá no sólo del tipo de fractura, sino también de los requerimientos físicos por la edad y estado físico del paciente, así como las comorbilidades asociadas, la situación socioeconómica y los recursos disponibles. Sugerimos el uso de la técnica de cerclaje coracoclavicular como manejo definitivo adecuado en fracturas del tercio lateral de la clavícula en los que el fragmento lateral sea multifragmentado, irreductible o de tamaño menor al que permitiría su osteosíntesis; de lo contrario, si la fractura lo hace posible, creemos que el uso de placas anatómicas para el tercio distal de la clavícula es la mejor opción en estos casos, haciendo énfasis en la conservación y plastía de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares cuando éstos presenten daño, lo que mejora la estabilidad de la reparación y la biomecánica de la articulación; ésta es una técnica efectiva y de bajo costo que reporta buenos resultados.
