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Introducción
Las fracturas diafisarias de húmero comprenden de 1 a 7% de todas las fracturas en el adulto1 y 20% de fracturas de húmero. La estabilización con enclavado centromedular se considera el estándar de oro en el tratamiento de fracturas diafisarias de huesos largos. La inserción anterolateral se prefiere tradicionalmente en fracturas diafisarias medias y distales.
Se presenta un estudio observacional retrospectivo con el objetivo de reportar los resultados funcionales obtenidos con el abordaje anterolateral para enclavado centromedular de húmero en una institución de tercer nivel de atención.
Material y métodos
Se trata de un estudio de diseño observacional, analítico y de cohorte retrospectivo.
Se realizó una revisión de actas electrónicas en archivo clínico y de bitácoras de quirófano de los años 2011 al 2016 en nuestro hospital. Se aplicó el cuestionario de valoración funcional de extremidad superior de quick DASH así como la escala de valoración funcional de Constant-Murley.
Técnica quirúrgica
Para el abordaje se coloca al paciente en posición de silla de playa con soporte de la extremidad superior afectada y bajo visualización fluoroscópica de la articulación del hombro y el trazo fracturario (en patología traumática). Se incide la piel en dirección anterior a partir del eje lateral del acromion, con una extensión de 20 mm; se visualiza y separan las fibras musculares del deltoides; se abre la bursa subacromial hasta identificar el tendón supraespinoso, se incide longitudinalmente con respecto a sus fibras y se separa para permitir la visualización del cartílago de la cabeza humeral.2
Tras su inserción el clavo se avanza hasta evitar que protruya en la superficie articular de la cabeza humeral. Se repara el tendón previamente incidido con puntos separados; se cierra por planos separados el músculo deltoides, el tejido subcutáneo y la piel.
Resultados
Durante el período de Enero 2011 a Noviembre de 2016, 17 pacientes fueron incluidos (14 masculinos y tres femeninos con una edad promedio de 35 años, de 14 a 68 años de edad) fueron tratados con un abordaje anterolateral para enclavado centromedular de húmero con un promedio de 26.8 meses de evolución desde tratamiento quirúrgico. Se realizó una revisión de sus expedientes clínicos (Tabla 1) y se hizo una evaluación con la escala de Constant y la aplicación del cuestionario quick DASH.
Tabla 1: Población de estudio.
| Paciente | Sexo | Edad | Causa | Lado de la lesión | AO | GYA | Días Dx Qx | Compl. | Reint. Qx |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M | 25 | Tráfico | Izq. | 12A2.2 | NA | 4 | Sí | Sí |
| 2 | M | 57 | Tráfico | Izq. | 12A3.2 | NA | 4 | Sí | Sí |
| 3 | M | 24 | Tráfico | Izq. | 12B3.2 | IIIC | 15 | No | No |
| 4 | F | 41 | Tráfico | Izq. | 12A3.3 | NA | 3 | Sí | Sí |
| 5 | M | 20 | Tráfico | Der. | 12B3.3 | IIIB | 4 | Sí | Sí |
| 6 | M | 30 | Caída | Izq. | 12A3.3 | NA | 60 | No | No |
| 7 | F | 64 | Onco | Izq. | NA | NA | 180 | No | No |
| 8 | M | 44 | Tráfico | Der. | 12B2.3 | NA | NA | No | No |
| 9 | M | 24 | Tráfico | Der. | 12B2.3 | NA | 2 | Sí | Sí |
| 10 | M | 20 | Tráfico | Izq. | 12A3.2 | NA | 10 | No | No |
| 11 | M | 17 | Tráfico | Der. | 12A3.2 | NA | 2 | Sí | No |
| 12 | M | 19 | Tráfico | Izq. | 12A3.2 | NA | 11 | Sí | Sí |
| 13 | M | 44 | Caída | Izq. | 12A3.2 | NA | 5 | No | No |
| 14 | M | 37 | Combate | Der. | 12C1.1 | NA | 180 | Sí | No |
| 15 | F | 14 | Displasia | Der. | NA | NA | 0 | Sí | No |
| 16 | M | 68 | Caída | Izq. | 12A2.1 | NA | 3 | No | No |
| 17 | M | 47 | Tráfico | Der. | 12A2.2 | I | 4 | No | No |
94.2% de los pacientes fueron sometidos a esta intervención por una causa traumática, de los cuales 64.7% por accidentes de tráfico, 17.6% por caídas, 5.8% por agresión durante una riña. En estos pacientes se empleó el sistema de clasificación de la AO así como la clasificación de Gustilo y Anderson para los casos de fracturas expuestas (18.7%). En una paciente (5.8%) se identificó como causa una fractura en terreno patológico. En un paciente (5.8%) se realizó el enclavado como parte del tratamiento de una displasia fibrosa de húmero.
En los pacientes con etiología traumática se estableció un promedio de 30.4 días como intervalo entre el diagnóstico y la cirugía, en uno de estos pacientes se propuso tratamiento conservador de forma inicial, prolongando enclavado centromedular hasta 60 días tras diagnosticar retraso en consolidación y en el paciente con fractura en terreno patológico hubo un retraso de 180 días.
35.2% de los pacientes fueron sometidos a una segunda intervención quirúrgica como parte de tratamiento de complicaciones relacionadas con la fractura o por complicaciones propias del enclavado centromedular, de las cuales 66.6% fueron transferencias tendinosas por lesiones de nervio radial 75 y 25% por lesión de nervio cubital; en el restante 33.3% la causa de reintervención fue por retraso en consolidación ósea en un paciente y el retiro del material de osteosíntesis en otro paciente, por intolerancia al mismo 11 meses después.
Al momento de la evaluación 10 pacientes refirieron no tener dolor de hombro, seis presentaron dolor leve ocasional y sólo un paciente tuvo dolor moderado ocasionalmente: ninguno refirió dolor severo. El puntaje promedio de la escala de Constant-Murley obtenido fue de 84.05 (mínimo obtenido 45, máximo obtenido 100). De éstos, en 13 pacientes (76.4%) se obtuvo un resultado excelente (> 75 puntos), en tres pacientes (17.6%) un resultado satisfactorio (50-75 puntos) y sólo en un paciente (5.8%) se obtuvo un resultado deficiente (< 50 puntos), este último tuvo múltiples fracturas expuestas asociadas en la extremidad superior. Respecto a la arquimetría de hombro quirúrgico evaluada se obtuvo un promedio de flexión de 140o, extensión promedio de 36.4o, abducción promedio 135.8o, aducción promedio de 58.8o, rotación externa promedio de 64.11o; en la evaluación de rotación interna 47.5% de los pacientes alcanzó la posición a nivel de L4, 5.8% hasta T7 y 47.5% hasta T3. Se obtuvo un resultado promedio de 17.5 puntos en la evaluación quick DASH, en cuatro pacientes (23.5%) se obtuvo un puntaje mayor de 25 puntos (mínimo 29.5, máximo 63.6).
Discusión
Además de las complicaciones neurovasculares asociadas con la manipulación quirúrgica de la diáfisis del húmero en sus tres modalidades como la lesión de nervios radial y cubital, este abordaje comúnmente se asocia a disminución en el rango de movimiento de la articulación glenohumeral debido a pinzamiento subacromial con el clavo,3 así como hombro doloroso residual y disminución significativa de la fuerza muscular en el hombro.4 Otras complicaciones reportadas incluyen la no unión en 5% y aflojamiento de material en 3.2%. La rigidez articular es una complicación reconocida tras la fijación de una fractura humeral, independientemente del material empleado.5
Se reconoce la asociación de la lesión del tendón supraespinoso secundaria a la técnica quirúrgica, ya que teóricamente el trauma microcirculatorio secundario a la implantación del clavo centromedular en el abordaje tradicional a través del tendón supraespinoso afectaría el pronóstico funcional de los pacientes tratados con esta modalidad quirúrgica.6
En la población de estudio la técnica anterolateral tradicional para enclavado centromedular de húmero parece no estar asociada a malos resultados funcionales por sí misma. En la población estudiada los pacientes con patología traumática de húmero se vieron más influenciados por la asociación a otras fracturas de la misma extremidad, el grado de compromiso de tejidos blandos, lesiones neurovasculares asociadas y el apego a programas de rehabilitación. Sin embargo, debemos considerar que nuestro grupo de estudio es pequeño, el carácter retrospectivo del mismo nos limita en la evaluación.
