Introducción

En la luxación acromioclavicular inestable verticalmente, es elemental el tratamiento quirúrgico mediante la reconstrucción de los ligamentos coracoclaviculares, con la finalidad de recuperar su estabilidad y función normal.

La estabilidad articular acromioclavicular depende de dos sistemas ligamentosos:¹ ligamentos acromioclaviculares que se insertan de 5 a 7 mm de la superficie articular y estabilizan la articulación acromioclavicular reforzando la cápsula en sus caras superior e inferior y los ligamentos coracoclaviculares: conoide y trapezoide. El primero se origina en la parte posteromedial de la base de la apófisis coracoides y termina en forma de abanico a nivel del tubérculo conoide de la clavícula. El segundo tiene forma de hoja cuadrilátero, se origina anterior y lateralmente al mismo nivel del conoide y se inserta en la cara inferior de la clavícula. El trapezoide es externo y se inserta a 2.5 cm de la articulación acromioclavicular y el conoide a 4.5 de ella con una separación entre ambos de 2 cm.¹,²,³

La articulación acromioclavicular⁴ es muy solicitada en los movimientos de flexión y extensión de la articulación glenohumeral, debido a la báscula del omóplato que somete al arbotante de la clavícula a una torsión que, normalmente, se lleva a cabo por la función sincrónica con las articulaciones acromioclavicular y esternocostoclavicular.¹

Un estudio de Fischer demuestra toda la complejidad de los movimientos de la articulación acromioclavicular:¹ durante la abducción tomando como punto de referencia fijo el omóplato, se genera una elevación de 10^o de la porción interna de la clavícula y una rotación de 45^o de ella hacia atrás; durante la flexión, los movimientos elementales son parecidos. Al efectuar la extensión, el ángulo omoclavicular se cierra 10^o y en la rotación interna se abre 13^o.

Según Ludewing, la clavícula tiene un movimiento rotacional de 40^o, entre los 90^o y los 180^o de abducción.⁵

Es de notar, entonces, que con la movilidad glenohumeral la clavícula tiene movimientos en los tres planos, en los cuales intervienen también las articulaciones acromioclavicular y esternocostoclavicular y son estabilizados tanto por los ligamentos acromioclaviculares como por los coracoclaviculares.⁶,⁷,⁸,⁹

De lo anterior se concluye que la articulación esternocostoclavicular, la clavícula y la articulación acromioclavicular funcionan como una unidad con movimientos sincrónicos en tercera dimensión.³,⁵,¹⁰,¹¹,¹²,¹³

También se puede observar esta articulación como un punto de fulcro donde convergen varias fuerzas, lo cual es posible explicar por el análisis de fuerzas dinámicas según el principio de D’Alembert,¹⁴ donde (1) es el músculo pectoral menor, (2) punto de fulcro y base de mástil, (3) base de apoyo del sistema dinámico y (4) trapecio y deltoides. Este principio establece que: «la suma de las fuerzas externas que actúan sobre un cuerpo y las fuerzas de inercia forman un sistema de fuerzas en equilibrio». A esta condición se le denomina «equilibrio dinámico».³,¹⁴ Esto explica la importancia de la estabilidad de la clavícula y sus articulaciones al funcionar como un sistema dinámico, siendo el punto de equilibrio de todas las fuerzas dinámicas que actúan alrededor de ellas dadas por los músculos.

Fukuda y cols.,¹⁵ en sus estudios de 1986, refuerzan la preponderancia de la integridad de los ligamentos coracoclaviculares en la estabilidad biomecánica de la articulación acromioclavicular al realizar pruebas de desplazamiento bajo aplicación de carga; asimismo encontraron que la principal contención a los grandes desplazamientos de traslación superior depende de la integridad fundamentalmente del conoide con 62% y en forma secundaria, del trapezoide; sin embargo, no son suficientes para contener los desplazamientos de traslación de baja magnitud en el plano anterior y posterior en ausencia de los ligamentos acromioclaviculares.⁴,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹ Su conclusión es la siguiente: la estabilidad horizontal (AP) está dada por los ligamentos acromioclaviculares; la estabilidad vertical depende de los ligamentos coracoclaviculares.

De tal modo que la articulación acromioclavicular tiene la función de «suspensorio» de la extremidad torácica a expensas de los ligamentos coracoclaviculares; sin embargo, estos ligamentos son secundarios en la estabilidad horizontal. Todo lo anterior explica por qué Urist,²⁰ en sus estudios, logró la luxación completa de la articulación acromioclavicular en el plano horizontal al seccionar los ligamentos acromioclaviculares, pero sólo pudo desplazar verticalmente la clavícula al romper los ligamentos coracoclaviculares.

Los ligamentos coracoclaviculares son el punto de unión de la clavícula con la escápula y permiten el movimiento sincronizado con ésta. Si se seccionan estos ligamentos o la clavícula se mantiene luxada verticalmente, los movimientos del hombro no se van a limitar, pero la clavícula queda suspendida y sólo se desplaza en los movimientos de antepulsión y retropulsión del hombro.¹,¹⁹

Se utilizan tres clasificaciones de la luxación acromioclavicular: la de Tossy,²¹ quien las dividió en tres tipos, al igual que Allman²² y la de Rockwood,²³,²⁴ más completa, con seis.

De acuerdo a la clasificación de Rockwood, en la que se basa el presente trabajo, las lesiones tipo I y II son estables, las de tipo IV, V y VI, inestables. Respecto a la lesión tipo III, sigue la controversia sobre su estabilidad o inestabilidad y si requiere o no tratamiento quirúrgico. Debido a que en ésta se mantiene indemne la fascia deltotrapezoidal, el consenso es considerarla una lesión estable.

La lesión inestable es una luxación superior alta y se debe a la ruptura de los ligamentos coracoclaviculares, y la fascia deltotrapezoidal ocasiona la pérdida de la función suspensoria del hombro al alterar la biomecánica de la articulación acromioclavicular.

El tipo de tratamiento a efectuar dependerá de tres factores:²⁵ las características radiológicas de la luxación;²⁶ la edad del paciente y la actividad preponderante del mismo.²⁷,²⁸ Para planear el tratamiento quirúrgico se deben tomar en cuenta tres conceptos biomecánicos elementales: la estabilidad horizontal está dada por los ligamentos acromioclaviculares; la vertical, por los coracoclaviculares, la articulación acromioclavicular tiene la función de «suspensorio» de la extremidad torácica a expensas de los ligamentos coracoclaviculares y la clavícula tiene un movimiento rotacional de 40^o, en el arco de 90^o a 180^o de abducción.

Se han descrito más de 60 técnicas para el tratamiento de la luxación acromioclavicular,²⁶,²⁹ siendo básicas las siguientes: de Mumford,³⁰,³¹ de Nevasier,³²,³³ de Vargas³⁴ o su modificación hecha por Dewar y Barrington¹⁸ y de Weaver y Dunn.³⁵ Basados en estas técnicas, diversos autores han hecho distintas modificaciones o combinaciones cambiando el material empleado y modificando la forma de abordar la lesión, surgiendo así las múltiples técnicas existentes.

En la actualidad y considerando los malos resultados obtenidos con las técnicas tradicionales, sobre todo en jóvenes vigorosos y deportistas, se ha hecho énfasis en la reconstrucción del complejo ligamentoso del hombro (ligamentos acromioclaviculares, coracoclaviculares o ambos), responsable de la estabilidad acromioclavicular. Con el paso de los años y la experiencia obtenida, para la plastía ligamentosa se han modificado tanto los materiales empleados como la técnica utilizada para su aplicación.⁷,²⁰,²⁷,²⁹,³²,³⁶,³⁷,³⁸,³⁹,⁴⁰,⁴¹,⁴²,⁴³,⁴⁴,⁴⁵,⁴⁶,⁴⁷,⁴⁸,⁴⁹,⁵⁰,⁵¹,⁵²,⁵³,⁵⁴,⁵⁵,⁵⁶,⁵⁷,⁵⁸,⁵⁹,⁶⁰

La tendencia actual es la reconstrucción ligamentaria, el tipo de material que se emplea para la reconstrucción se divide en dos grandes grupos: material sintético (prótesis) como poliéster (dacrón, ethibond, mersilene) desde 1987, polidioxanonsulfato (PDS) a partir de 1993, teflón (polietileno, Gore-Tex), desde 1995 y material biológico (injerto)⁴⁵ como injerto tendinoso (semitendinoso, palmar mayor, peroneo lateral corto o flexor del dedo grueso).

El empleo del injerto tendinoso tiene las siguientes ventajas.

En la técnica quirúrgica de reconstrucción coracoclavicular es necesaria la fijación del injerto (o prótesis) en la clavícula y en la apófisis coracoides. Existen diversos estudios que reportan resultados adecuados con el empleo de un solo túnel;²⁰ sin embargo, el consenso es que elaborando dos túneles (técnica anatómica) se mejora el resultado y se obtiene una articulación con función normal.⁴⁸,⁴⁹,⁵⁰,⁵⁵

El objetivo del presente estudio es conocer los resultados de la reconstrucción de ligamentos coracoclaviculares con injerto tendinoso autólogo de peroneo lateral corto en las luxaciones acromioclaviculares completas a 12 meses del tratamiento quirúrgico. Determinar el grado de función de la articulación mediante pruebas de estrés con escala de PENN y conocer los resultados radiográficos.

Material y métodos

Es un estudio cuasiexperimental prospectivo longitudinal; se incluyeron 33 pacientes, la edad fluctuó entre 20 y 50 años, sin antecedentes quirúrgicos ni de lesión neurológica del hombro, con diagnóstico de luxación acromioclavicular inestable (grados III a VI de Rockwood). El período de estudio fue entre el 01 de Diciembre de 2011 y el 31 de Agosto de 2013. Se excluyeron pacientes con lesión del manguito de los rotadores o fractura periarticular. Se eliminaron pacientes que abandonaron el tratamiento y los que no acudieron a todas sus consultas subsecuentes.

Técnica empleada: al paciente se le realizaron proyecciones radiográficas con técnica de Zanca⁶⁰ y el método de Bannister² comparativas en ambos hombros para demostrar la inestabilidad de la lesión y se efectuaron estudios de laboratorio preoperatorios de rutina. La técnica consistió en la reconstrucción de los ligamentos coracoclaviculares utilizando injerto tendinoso autólogo de peroneo lateral corto, modificación a las técnicas de Mazzoca,⁴⁹ Tauber⁵⁹ y Gonzalez y Damacen.⁴²

En el presente estudio se utiliza el tendón del peroneo lateral corto debido a su fácil obtención y a que su ausencia no ocasiona alteración funcional alguna (Figura 1); es un tendón de grosor y resistencia similar al semitendinoso y que ha sido utilizado por otros autores en la plastía de los ligamentos acromioclaviculares,⁴² pero que no existen reportes de su uso en la plastía de los coracoclaviculares. Se llevó a cabo también la resección de un segmento de la parte externa articular de la clavícula con la finalidad de evitar la fricción entre los dos extremos óseos de la articulación acromioclavicular y la posibilidad de dolor al elevar el brazo después de la cirugía. Dadas las características anatómicas y biomecánicas de la articulación, la resección clavicular no la afecta en su función.

Figura 1: A) Toma del injerto del peroneo lateral corto. B) Preparación del injerto. C) Resección del extremo clavicular. D) Perforación de los orificios en la clavícula. E) Paso del injerto tendinoso por los orificios. F) Fijación de la clavícula con un clavo de Steinmann. 

La utilización de un clavillo acromioclavicular, basado en la técnica de Phemister, es con la finalidad de mantener la alineación de esta articulación en tanto cicatriza el tendón transferido, evitando así la tensión sobre él y la posibilidad de ruptura de la sutura por los movimientos involuntarios del hombro.

Resultados

Noventa y tres punto noventa y cuatro por ciento de pacientes fueron hombres y 6.06% mujeres; el promedio de edad fue de 28 años con una varianza de 39 y una desviación estándar de 6; en 100% el brazo dominante fue el derecho. En 66.67% de los casos el lado afectado fue el izquierdo y en 33.33% el derecho (brazo dominante). Respecto al dolor postoperatorio, 100% cursó sin dolor tanto en reposo como con la actividad normal; en la actividad extenuante 48.48% cursaron sin dolor, dolor leve 9.09%, moderado 18.18% y dolor severo en 6.06% (Figura 3).

Figura 3: Resultados clínicos. A) Alineación acromioclavicular; simetría con el lado contralateral. B) Leve subluxación acromioclavicular. C) Movilidad normal indolora. D) Maniobra de Bannister, se observa estabilidad vertical con la maniobra de Bannister. 

En la radiografía postoperatoria se midió, en la proyección anteroposterior de Zanca, la distancia coracoclavicular (DCC), tanto en reposo como bajo carga (con el método de Bannister) y se comparó con el lado sano (Figura 4).

Figura 4: Distancia coracoclavicular en dos casos: A) lado sano 10 mm. B) lado operado: 6 mm, sobrecorrección de 4 mm. 

Los resultados se muestran en la Tabla 1. La comparación con el lado sano en proyección de Zanca dio un resultado p = 0.05039 y en la proyección de Bannister, p = 0.01775 con el método de χ².

Un paciente presentó infección de la herida quirúrgica, la cual se resolvió con antibióticos orales.

Discusión

En años recientes se han desarrollado diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares inestables, grado III a VI de Rockwood debido a la ruptura completa de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares, estas técnicas consisten en la plastía ligamentosa para estabilizar la articulación y recuperar su fisiología.

Existen para ello plastías de los acromioclaviculares, de los coracoclaviculares o de ambos grupos de ligamentos; se han efectuado con diversos métodos y técnicas y empleando distintos materiales, ya sea sintéticos (poliéster, PDS o teflón) o biológicos (injerto de semitendinoso) con reportes de buenos resultados con las distintas técnicas empleadas.

Radiológicamente, el aumento de la distancia coracoclavicular de 1.5 mm, en promedio, tanto en la radiografía neutra como en carga, se traduce en una pérdida de la tensión del injerto tendinoso provocando pérdida de la alineación acromioclavicular. Esta leve subluxación acromioclavicular residual, sin embargo, considerando la resección del extremo externo de la clavícula, no es significativa, pues no altera la biomecánica del complejo ligamentario del hombro al recuperarse el fulcro dado por la inserción del injerto tendinoso a la clavícula, lo que reestablece la función de los ligamentos coracoclaviculares.

Es explicable la leve pérdida de corrección si tomamos en cuenta que el uso del injerto tendinoso no es un sistema rígido, lo cual es deseable, pues permite una función más cercana a la de los ligamentos coracoclaviculares y con menos riesgo de fractura clavicular o falla del sistema.

En forma comparativa con los resultados de Tauber, que han sido tomados como referencia debido a la similitud de ambos estudios, los resultados son semejantes, aun cuando en nuestro estudio no llevamos a cabo ningún tipo de reforzamiento de la plastía.

Consideramos que el uso de un clavo acromioclavicular para mantener la alineación obtenida durante el tiempo de cicatrización de la plastía fue de utilidad para disminuir el riesgo de elongación del injerto o ruptura de la sutura antes de su cicatrización, lo que llevaría a la pérdida completa de la corrección obtenida.

Tomando en cuenta que el mayor porcentaje de pacientes son del sexo masculino y en edad productiva con actividad física intensa, los resultados del estudio son satisfactorios, pues le aseguran al paciente una actividad normal sin restricciones tanto en el trabajo como en los deportes.

Los pacientes en su totalidad (100%) fueron capaces de realizar las pruebas de estrés incluidas en la escala de evaluación de PENN y se incorporaron a sus actividades normales anteriores a la lesión, sin restricciones. En comparación con la técnica de Tauber, no hubo diferencia en los resultados clínicos y radiológicos.

La principal aportación de nuestro trabajo es el uso de injerto de tendón de peroneo corto y la asociación con menor comorbilidad por la herida agregada al procedimiento. Nuestro trabajo deja abierta la posibilidad de estudios más amplios al respecto, con la finalidad de estandarizar el método quirúrgico en el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares inestables y mejorar así la calidad de atención a nuestros pacientes con esta patología.

La importancia del presente estudio radica en que:

Limitaciones de este trabajo: el tiempo de evolución es corto, no tenemos resultados preoperatorios de la distancia coracoclavicular; a pesar de usar el lado contralateral como control, no documentamos que en realidad estuviera sano; no se llevó a cabo medición de resistencia biomecánica de la reconstrucción. Consideramos que se alcanzaron los objetivos de nuestro trabajo al obtener resultados clínicos y radiológicos mesurables y reproducibles.

Conclusión

La reconstrucción tendinosa de los ligamentos coracoclaviculares con técnica anatómica utilizando injerto del peroneo lateral corto, en el tratamiento de la luxación acromioclavicular inestable, permite recuperar parcialmente la anatomía y la función del complejo articular del hombro con una reincorporación del paciente a sus actividades laborales y deportivas, sin restricciones a 12 meses de seguimiento.