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Introducción
La lesión completa del nervio axilar asociada a luxación de hombro es una complicación infrecuente. El nervio axilar hace parte de las ramas del plexo braquial, se origina en el cordón posterior de éste cruzando la superficie anterior del músculo subescapular, sale de la axila por el espacio cuadrangular debajo del borde inferior del músculo- redondo menor. Al aparecer, por el espacio cuadrilateral se divide en rama anterior que va a inervar el tercio anterior del deltoides y rama posterior que inerva los dos tercios posteriores del deltoides y el redondo menor.1 Este recorrido del nervio axilar puede variar, es por esto que encontramos manifestaciones clínicas diversas de acuerdo con su distribución.2 Cuando la lesión del nervio axilar se asocia a luxación de hombro y a ruptura del manguito rotador, se conoce como la terrible tríada del hombro y se relaciona con un pronóstico desfavorable para la funcionalidad del hombro.3
Reporte de caso
Masculino de 31 años de edad, quien ingresa al Servicio de Urgencia de la Clínica Erasmo LTDA, en la ciudad de Valledupar, tras sufrir accidente laboral, secundario a caída de su propia altura, que le ocasiona trauma en hombro derecho con posterior edema, dolor y limitación funcional. Los Rx de ingreso muestran luxación anteroinferior de hombro derecho asociada a fractura de troquiter (Figura 1). Estatus neurológico normal, se traslada a cirugía, se realiza reducción cerrada de articulación glenohumeral y osteosíntesis de troquiter, fijación con tres tornillos canulados de 4.0 mm y dos arandelas. Los Rx de control postoperatorio muestran reducción anatómica de articulación glenohumeral y reducción anatómica de fractura troquiter con material de osteosíntesis in situ (Figura 2). Fue inmovilizado con cabestrillo con banda durante el primer mes del postquirúrgico. Retiro de puntos a los 12 días. Inició rehabilitación física intrahospitalaria para manejo de dolor y edema al mes de la intervención, realizó fisioterapia ambulatoria con electroestimulación (TENS), movimientos pasivos, asistidos y activos para ganar arcos en la movilidad y evitar adherencias, trabajo de fortalecimiento muscular. A los dos meses se realizan Rx de control para evolución del paciente, en los cuales se observa adecuada consolidación de la fractura (Figura 3). Pero se evidencia atrofia del deltoides (Figura 4). Se solicita electromiografía que revela lesión completa del nervio axilar sin reinervación.
Figura 1: Radiografía de ingreso anteroposterior de hombro derecho, que muestra luxación anteroinferior de hombro y fractura de troquiter.
Figura 2: Radiografía de control postoperatorio de hombro derecho, que muestra reducción anatómica de luxofractura con material de osteosíntesis in situ.
Figura 3: Radiografía control de hombro derecho a dos meses postoperatorios, que muestra adecuada consolidación de fractura.
Discusión
La lesión del nervio axilar asociada a luxación de hombro más frecuente es la neurapraxia, por lo que en muchas ocasiones el paciente recupera la movilidad completa del hombro sin ser diagnosticada, es por esto que una vez realizada la reducción de la luxación de hombro es necesario hacer un buen examen físico para detectar lesiones del nervio axilar.
La lesión aislada del nervio axilar es infrecuente debido a que la mayoría se presentan asociadas a una lesión del plexo braquial.4 La incidencia de lesiones neurológicas luego de una luxación diagnosticada sólo por clínica es de 3-21%, mientras que usando electromiografía el rango es de 19-65%. Díaz Llopis y colegas,5 en su revisión de la literatura, encontraron cifras muy altas de lesión nerviosa asociadas a luxación de hombro entre 45% (De Laat) que incluían lesiones del nervio axilar, supraescapular, radial y musculocutáneo y con cifras similares (McIlveen). 42% de los casos de neuropatías del nervio axilar asociadas en su muestra.
Existen reportes en la literatura de pacientes con lesión del nervio axilar y una adecuada movilidad del hombro,3 esto es debido a que si los músculos del manguito rotador se encuentran indemnes, pueden sustituir la función del músculo deltoides.
El método diagnóstico ideal para confirmar una lesión del nervio axilar es la electromiografía. Existen también criterios clínicos para evaluar la integridad del nervio axilar. Hertel y cols.6 proponen el signo de LAG, que consiste en lograr una extensión activa completa luego de pedirle al paciente que mantenga la extensión activa. Se gradúa de acuerdo al ángulo de la posición activa a la posición pasiva. Este signo es igualmente útil para diagnóstico y para seguimiento del paciente con lesión del nervio axilar (Marcador de posición 1). La resonancia magnética con una secuencia T2 puede mostrar cambios degenerativos en el músculo deltoides y en el redondo menor que nos sugiere lesión del nervio axilar. Este estudio puede además evaluar las otras estructuras del hombro.6
Conclusión
En la revisión de la literatura se concluye que la luxación anterior del hombro puede estar asociada a otras lesiones, como la del nervio axilar y arteria axilar, entre otras, siendo la lesión del nervio axilar aislado la menos frecuente. Las neuropraxias son las lesiones más frecuentes, la mayoría se resuelven de seis a 12 semanas, tiempo en el que quizás el paciente regresa a la consulta con una recuperación parcial o completa. Se sabe que las mejores oportunidades de recuperación de las lesiones nerviosas periféricas se dan cuando el nervio se repara a la mayor brevedad. Teniendo en cuenta que la reducción de las luxaciones de hombro deben ser tratadas con reposo absoluto durante tres semanas, no está claro a cuáles se les debe ordenar electromiografía para detectar lesiones precozmente, y una eventual exploración y reparación quirúrgica del nervio axilar. En la literatura tampoco está claro cuáles son las indicaciones de exploración quirúrgica del nervio axilar para su eventual reparación.
