Introducción

Las fracturas de húmero distal (FHD) en el adulto mayor constituyen un reto para su manejo quirúrgico u ortopédico, esto debido al grado de la conminución de la fractura, la extensión intraarticular, la rehabilitación del paciente y la osteopenia propia de esta edad.¹ Las FHD tienen dos picos de incidencia, uno en los adultos jóvenes masculinos, que se debe a un trauma de alta energía, y otro en los adultos mayores, más frecuente en mujeres, y se caracteriza por traumas de baja energía como caídas desde su propia altura.² En el manejo quirúrgico, debido a las características biológicas del hueso en el adulto mayor, la fijación del material de osteosíntesis no es la mejor, ya que hay dificultades en mantener la estabilización intraquirúrgica o hay un aflojamiento temprano de ésta.³,⁴ El objetivo de este reporte de caso es presentar una opción terapéutica de manejo protésico articular de codo en un paciente adulto mayor con osteopenia y seudoartrosis debido a fractura de húmero distal.

Reporte de caso

Paciente femenino de 89 años con antecedente de fractura de húmero distal derecho AO 13A, secundaria a caída de su propia altura. Se manejó inicialmente de manera conservadora con yeso circular braquipalmar durante cuatro meses. Posterior a esto continuó presentando dolor en la zona de la fractura, por lo cual se decidió tomar radiografía anteroposterior y lateral de codo (Figura 1), que evidenció una seudoartrosis tipo D (transcondilar) de la clasificación de Mitsunaga.⁵ Al examen físico mostraba en el codo arco de movilidad doloroso, flexión de 10 a 120 grados y pronosupinación completa. Debido a lo anterior y al fracaso del manejo conservador, se decidió un reemplazo articular del codo. Bajo anestesia general y en posición de decúbito lateral izquierdo, se realizó un abordaje posteromedial de Bryan-Morrey sin resección de cúpula radial ni trasposición anterior del nervio ulnar.⁶ Se llevó a cabo un reemplazo articular total con una prótesis de codo Coonrad-Morrey (Zimmer^®) (Figura 2). Además, en el postoperatorio inmediato se manejó por 10 días con una férula braquipalmar en extensión y posteriormente se inició el proceso de rehabilitación.

Figura 1: Tomografía computarizada y rayos X simple de codo derecho que muestra fractura AO 13A y seudoartrosis distal tipo D de Mitsunaga. 

Figura 2: Reemplazo articular de codo derecho postoperatorio con inmovilización en extensión. 

Durante cuatro años de seguimiento, la paciente ha presentado arco de movilidad articular de 5 a 135 grados con pronosupinación completa (Figura 3), estabilidad articular y no manifiesta dolor. Asimismo, al aplicar la escala funcional de Mayo Elbow Performance Score (MEPS)⁷ tiene un puntaje de 90/100. Radiológicamente no se observan signos de aflojamiento de la prótesis y ésta tiene orientación y alineamiento en los parámetros normales (Figura 4).

Figure 3: Arco de movilidad articular codo derecho comparado con el izquierdo A) extensión. B) flexión. C) Pronación. D) supinación. 

Figura 4: Control radiológico cuatro años postoperatorio que muestra prótesis sin signos de aflojamiento. 

Discusión

El manejo de las fracturas de húmero distal por ortopedistas es de los más difíciles debido a los factores mencionados anteriormente, como el grado de conminución, la extensión articular y la rehabilitación. La clasificación que con más frecuencia se usa en este tipo de fracturas es la AO Foundation/Orthopedic Trauma Association que se divide en: tipo A extraarticular, tipo B intraarticular parcial, tipo C intraarticular total.⁸ El objetivo del tratamiento es recuperar la funcionalidad de la extremidad y la independencia del paciente para realizar funciones básicas de alimentación e higiene. Las opciones de manejo se dividen en tratamiento no quirúrgico y quirúrgico.⁸ El manejo no quirúrgico se reserva para pacientes adultos mayores con baja demanda funcional, postrados, en los cuales el riesgo de llevarlos a cirugía es alto; se excluyen de éste a los pacientes jóvenes con alta demanda funcional.⁹ El manejo quirúrgico se divide en reducción abierta con fijación interna (RAFI) y artroplastía total de codo (ATC). La RAFI, la cual se realiza con placas paralelas en el foco de fractura, se aplica en personas jóvenes con alta demanda funcional y que puedan tolerar la terapia de la rehabilitación. La ATC se debe llevar a cabo para pacientes en los que haya conminución articular o mala calidad ósea, que impedirá una fijación segura del material de osteosíntesis para permitir la rehabilitación temprana.⁸,¹⁰ Asimismo, otros usos de reemplazo articular de codo en paciente adulto mayor son: artritis reumatoide, osteoartritis y deformidades postraumáticas, herida por arma de fuego o tumores.¹¹ En el adulto mayor, la RAFI ha demostrado mayor tasa de complicaciones como no consolidación, retraso en la rehabilitación y mayor tasa de infección respecto a la ATC, que ha demostrado mejores resultados; aunque la diferencia de esto no es estadísticamente significativa,¹² se ha aceptado la ATC como el tratamiento de elección para los adultos mayores con conminución o mala densidad ósea.

En el caso presentado en este artículo se realizó en un inicio un manejo no quirúrgico debido a la baja demanda funcional de la paciente, y al tratarse de un adulto mayor, muestra como complicación una seudoartrosis y persistencia del dolor, por lo cual se decidió llevar a la paciente a ATC con un resultado excelente a los cuatro años de seguimiento al aplicar la escala MEPS, resultado similar a la serie de 20 pacientes mayores de 70 años con seudoartrosis de húmero distal que fueron manejados con reemplazo articular de codo, descrita por Pogliacomi y colaboradores,¹³ quienes en un seguimiento entre uno y siete años tuvieron un resultado de 85 a 90 puntos en la escala de MEPS. Además, las complicaciones descritas con más frecuencia en su serie de casos fueron: infección, parálisis del nervio ulnar, fractura periprotésica y aflojamiento de la prótesis, las cuales no se apreciaron en la paciente objeto de este estudio.¹¹,¹³

El manejo protésico de codo es la opción terapéutica más adecuada en el trauma complejo intraarticular y distal de codo en el paciente adulto mayor, con el cual se obtienen buenos o excelentes resultados a mediano y largo plazo en este tipo de pacientes, dado que el manejo convencional con osteosíntesis e injertos óseos no tiene los mejores resultados en este grupo etario.