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Introducción
La artroplastía total de rodilla (ATR) es uno de los procedimientos realizados con mayor frecuencia por el cirujano ortopedista. Es reconocido como uno de los procedimientos más exitosos en la cirugía ortopédica.1 Su principal indicación continúa siendo el alivio del dolor y la realineación de la extremidad en pacientes con cambios degenerativos avanzados. Uno de los principales riesgos de la ATR es el sangrado perioperatorio; éste puede llegar a superar un litro de pérdida que equivaldría al 20% del volumen sanguíneo total en una persona de 70 kg.2 Hart y colegas estimaron que de 20 a 50% de los pacientes operados de ATR requerirían al menos una transfusión sanguínea3 con los riesgos y costos que al paciente confiere. La reducción en las pérdidas sanguíneas se ha asociado a menor riesgo de infección, menor morbimortalidad, menor estancia intrahospitalaria, menor rigidez, menor edema, mejor control del dolor, una pronta deambulación y rehabilitación postquirúrgica,4 lo que se traduce en una mayor satisfacción del paciente y en menores costos tanto para la institución como para el paciente. Por esta razón, se han llegado a utilizar varios métodos para tratar de limitar y disminuir el sangrado perioperatorio. Dentro de estos métodos se encuentran las autotransfusiones, uso de torniquete, eritropoyetina, recuperadores de sangre, infiltraciones articulares y ácido tranexámico. Dobarganes-Barlow y su equipo observaron que el uso de recuperador sanguíneo es una técnica segura y efectiva para evitar la hemotransfusión alógena.5
En años recientes se ha puesto especial interés en tratar de disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas con el uso de ácido tranexámico. El ácido tranexámico (ATX) es un medicamento antifibrinolítico, inhibidor competitivo de la activación del plasminógeno que actúa bloqueando el punto de enlace de la lisina en la plasmina. En diversos estudios se ha demostrado la eficacia y la seguridad del uso de ATX en artroplastía de cadera y rodilla sin que su administración aumente el riesgo de eventos trombóticos.6,7,8,9 A pesar de esto, la dosis y vía de administración más seguras siguen siendo un tema controversial. El uso de ATX en México es una práctica reciente y poco común; de igual manera, no existen estudios en el país con respecto al uso del ácido tranexámico y su seguridad. El objetivo principal del estudio es demostrar que el empleo del ATX, con el esquema establecido en este estudio, es una práctica segura, eficaz y reproducible que disminuirá el sangrado y la tasa de transfusión postoperatoria en los pacientes a quienes se les realiza ATR primaria. Como objetivos secundarios queremos demostrar que usando ATX podremos disminuir el tiempo quirúrgico, el descenso de hemoglobina y el dolor, permitiendo una mejor rehabilitación inmediata. Nuestra hipótesis es que los pacientes a los que se les administra ATX, siguiendo el esquema mencionado, tendrán menor tasa de sangrado, menor número de transfusiones, un menor descenso de hemoglobina, se disminuirá el tiempo quirúrgico y tendrán un mejor control del dolor en comparación con aquellos pacientes a los que no se les administra ácido tranexámico.
Material y métodos
Estudio multicéntrico de cohortes, prospectivo, longitudinal y analítico. Se evaluaron de forma prospectiva 130 pacientes (130 rodillas) operados de ATR primaria en el Hospital Ángeles de Querétaro y en el Hospital Español de México, del año 2016 a 2018. Los pacientes fueron operados por tres cirujanos con entrenamiento en reemplazo articular. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de gonartrosis primaria o secundaria. Asimismo, se excluyeron del estudio artroplastías de revisión, artroplastías bilaterales realizadas en un mismo tiempo quirúrgico y pacientes con alguna contraindicación absoluta para el uso de ATX. Los pacientes se dividieron en dos grupos: grupo A, pacientes a quienes se les administró ATX siguiendo el esquema de 1 g intravenosa (IV) al terminar el bloqueo epidural y 1 g IV diez minutos previos al retirar isquemia en la ATR primaria; y grupo B, pacientes a los que no se les administró ATX. Las características demográficas de los pacientes del grupo A y del grupo B se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1: Demografía poblacional grupos A (n = 65) y B (n = 65).
| Datos | n | % | |
|---|---|---|---|
| Género | |||
| Mujeres | 43 | 66.2 | |
| Hombres | 22 | 33.8 | |
| Edad (DE) | |||
| Mujeres | 66.9 ± 10.3 | ||
| Hombres | 68.4 ± 9.2 | ||
| Lateralidad | |||
| Derecha | 35 | 53.8 | |
| Izquierda | 30 | 46.2 | |
| Artrosis primaria | 49 | 75.4 | |
| Artrosis secundaria | 16 | 24.6 | |
| Total (n = 65) | |||
| Grupo B. | |||
| Género | |||
| Mujeres | 39 | 60 | |
| Hombres | 26 | 40 | |
| Edad promedio (DE) | |||
| Mujeres | 65.7 ± 9.8 | ||
| Hombres | 66.2 ± 9.4 | ||
| Lateralidad | |||
| Derecha | 37 | 56.9 | |
| Izquierda | 28 | 43.1 | |
| Artrosis primaria | 51 | 78.4 | |
| Artrosis secundaria | 14 | 21.6 | |
| Total (n = 65) |
En todos los pacientes se realizó abordaje anterior parapatelar medial. La colocación de componentes con retención de cruzado posterior, posteroestabilizados y la resuperficialización patelar fue decisión de cada cirujano. Los pacientes en ambos grupos fueron operados utilizando mango de isquemia, el cual se programó a 100 mmHg por encima de la presión arterial sistólica. Al finalizar la colocación de componentes definitivos cementados, a todos los pacientes se les colocó un sistema de drenaje intraarticular. El protocolo de rehabilitación intrahospitalario fue el mismo para todos los pacientes, éste consistió en la movilización activa de flexión y extensión de rodilla a partir de las dos horas postquirúrgicas, ejercicios de flexión y extensión de tobillo activos, deambulación con andadera y apoyo total a las seis horas postquirúrgicas. El conteo del sangrado transquirúrgico fue realizado por el anestesiólogo tomando en cuenta el manchado de gasas, compresas y el sangrado obtenido en el sistema de succión graduado. El conteo del sangrado postquirúrgico fue realizado por el equipo médico tomando en cuenta el manchado de gasas, compresas y el sangrado obtenido a través del sistema de drenaje, el cual en todos los casos fue retirado a las 24 horas del procedimiento.
El esquema de medicamentos para todos los pacientes fue de paracetamol 1 g IV cada ocho horas, ketorolaco 30 mg IV cada ocho horas alternando con paracetamol, ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas o cefalotina 1 g IV cada ocho horas, omeprazol 40 mg IV cada 24 horas y enoxaparina 40 mg subcutánea (SC) cada 24 horas. Se registraron niveles de hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) prequirúrgicos y a las 24 horas del procedimiento quirúrgico; el sangrado transquirúrgico y postquirúrgico; el tiempo quirúrgico; el dolor referido por el paciente según la escala EVA al momento de realizar los ejercicios iniciales y durante la primera deambulación. Se realizó el análisis estadístico con el software IBM SPSS Statistics v25.0.
Resultados
Se evaluaron 130 pacientes de forma prospectiva. En el grupo A y B se incluyeron 65 rodillas respectivamente, cuyos datos demográficos se muestran en la Tabla 1.
Los resultados del sangrado transquirúrgico promedio, postquirúrgico promedio a las 24 horas, el sangrado periquirúrgico global (incluyendo el transquirúrgico y el postquirúrgico), el tiempo quirúrgico promedio y el puntaje en la escala de EVA al momento de realizar ejercicios y al momento de la primera deambulación se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2: Promedios de sangrado, tiempo quirúrgico y dolor entre el grupo A y B.
| Grupo A (con ATX) | Grupo B (sin ATX) | p | |
|---|---|---|---|
| Sangrado transquirúrgico, ml (DE) | 91 ± 55.2 | 250.5 ± 68.3 | 0.037 |
| Sangrado postquirúrgico a las 24 horas, ml (DE) | 108.7 ± 84.7 | 195.2 ± 73.2 | 0.141 |
| Sangrado periquirúrgico global, ml (DE) | 199.7 ± 25.6 | 445.7 ± 39.7 | 0.043 |
| Tiempo quirúrgico, minutos (DE) | 72 ± 11.0 | 96 ± 14.0 | 0.013 |
| Dolor con ejercicios iniciales | 3 puntos | 5 puntos | 0.092 |
| Dolor en primera deambulación | 3 puntos | 6 puntos | 0.044 |
ATX= Artroplastía total de rodilla.
La hemoglobina prequirúrgica, postquirúrgica promedio a las 24 horas, el hematocrito prequirúrgico y postquirúrgico promedio, y el número de transfusiones se presentan en la Tabla 3. La decisión de transfusión sanguínea fue tomada en equipo por el anestesiólogo, el cardiólogo y el ortopedista con base en los datos clínicos de bajo gasto y los resultados en los laboratorios de control.
Tabla 3: Promedios de hemoglobina, hematocrito pre- y postquirúrgicos y tasas de transfusión.
| Grupo A (con ATX) | Grupo B (sin ATX) | p | |
|---|---|---|---|
| Hemoglobina prequirúrgica, g/dl (DE) | 14.2 ± 1.5 | 14.6 ± 1.3 | 0.763 |
| Hemoglobina postquirúrgica, g/dl (DE) (24 horss) | 11.5 ± 1.5 | 9.2 ± 0.8 | 0.026 |
| Hematocrito prequirúrgico (%) | 43 ± 4 | 43.2 ± 3.9 | 0.684 |
| Hematocrito postquirúrgico (%) (24 horas) | 40.4 ± 3 | 39.6 ± 3.2 | 0.299 |
| Transfusiones sanguíneas | 0.0 | 25 | 0.003 |
ATX= Artroplastía total de rodilla.
Durante el procedimiento quirúrgico no se registraron complicaciones. Durante la realización del estudio ninguno de los pacientes tuvo efectos clínicos secundarios cardiovasculares ni tromboembólicos durante la cirugía o el seguimiento secundario debido a la administración de ATX. Todos los pacientes fueron egresados de forma satisfactoria a las 24 horas del procedimiento quirúrgico sin datos de alarma. Ninguno de nuestros pacientes mostró efectos secundarios o alérgicos al uso de ATX.
Discusión
Diferentes estudios han establecido el uso del ATX en la artroplastía total de rodilla como una práctica segura y eficaz, incluyendo las diferencias en las vías y dosis de administración.7,10,11 El uso del ATX ha probado ser efectivo en la reducción del sangrado, costo y riesgos asociados.12 Tanto el uso del ATX tópico como intravenoso ha mostrado efectividad en la reducción del sangrado y la necesidad de transfusiones sanguíneas sin aumentar el riesgo de eventos trombóticos.13 A pesar de esto aún no hay un consenso entre la mejor dosis y la vía de administración.
Lin y colaboradores mostraron que no hay diferencia estadísticamente significativa entre administración de una sola dosis prequirúrgica o administrar dos dosis de ATX (10 mg/kg prequirúrgica y postquirúrgica) en el control de sangrado posterior a una ATR.14 Hourlier y su equipo demuestran que hay una menor pérdida sanguínea al administrar 10-15 mg/kg de ATX antes y tres horas después del procedimiento quirúrgico.15 KN Subramanyam y sus colegas encontraron que tanto la administración tópica como la intravenosa son eficaces y seguras en el control del sangrado.16
La concentración sanguínea del ATX se reporta como de 18 mg/l una hora después de su aplicación intravenosa (10 mg/kg); mientras que la concentración sanguínea de ATX es la mitad de esto después de la administración de 3 g vía tópica, pero con menor riesgo de efectos secundarios.17 Jain y su grupo encontraron que hay una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la pérdida sanguínea total, tasa de transfusiones y disminución de la hemoglobina en favor del uso combinado de ATX intravenosos y tópico.18 Nielsen y su equipo de investigación, en su estudio de 60 ATR, encontraron una marcada reducción del sangrado de 37% con el uso de ATX a las 24 horas postquirúrgicas y al segundo día postoperatorio, pero a diferencia de nuestro estudio, en el suyo no se utilizó isquemia.19 El disminuir la tasa de transfusión sanguínea en el paciente postoperado de ATR permite reducir los costos para el paciente y para las instituciones de salud. También nos permite disminuir las complicaciones secundarias al sangrado y a la transfusión como lo son las complicaciones de herida, las infecciones periprotésicas y el aumento de días de estancia intrahospitalaria.
Con los resultados de este estudio se puede recomendar el uso de ATX en la ATR, con el esquema de 1 g al terminar el bloqueo epidural y 1 g 10 minutos previos al retirar la isquemia, como un método seguro y eficaz para disminuir el uso de transfusiones sanguíneas.
Como limitantes en el estudio podemos destacar que las muestras en ambos grupos son pequeñas. El uso del ATX se usa de manera rutinaria en pacientes de una de las instituciones hospitalarias; mientras que en la otra el ATX no siempre se encontró disponible. Por otro lado, el usar isquemia nos presenta un sesgo de evaluación en el cual no podemos diferenciar la ventaja de menor sangrado.
Conclusión
Podemos observar que la asociación del ATX en cirugía protésica de rodilla con uso de isquemia muestra una disminución del sangrado transquirúrgico y del periquirúrgico global de forma estadísticamente significativa. Sin embargo, esta disminución estadística no se observa en el sangrado postquirúrgico. Queda por definir su influencia en el menor tiempo quirúrgico y en el fenómeno subjetivo de disminución del dolor. Cabe señalar que fue muy notoria la disminución de transfusiones en el grupo que usó ATX.
