Introducción

El tratamiento de la inestabilidad glenohumeral asociada a pérdida ósea glenoidea ha sido motivo de debate durante las últimas décadas. El estudio comparativo entre técnicas quirúrgicas anatómicas y no anatómicas ha permitido conocer las indicaciones precisas ante la misma patología.¹ Burkhart y colaboradores reportaron mayor índice de luxación en pacientes con pérdida ósea glenoidea > 25% al realizar la técnica artroscópica de Bankart, por lo que en este tipo de lesiones prefieren una técnica de aumentación ósea de la glena.²,³ Una de las técnicas de aumento de superficie de la glenoides es la técnica de Latarjet, en un inicio fue descrita en 1954, consiste en una osteotomía de la coracoides y posteriormente una fijación longitudinal en la región anterior de la glenoides. A partir de entonces ha tenido diversas modificaciones al grado que hoy en día se puede hacer de forma abierta, artroscópica y con diferentes métodos de fijación del injerto óseo. Las variantes de las técnicas y la habilidad del cirujano influyen en la posibilidad de recurrencia; sin embargo, se reporta un aproximado de 1 a 7% según diferentes estudios. ⁴,⁵,⁶,⁷,⁸

Para estos casos de recurrencia una de las propuestas es la técnica de Eden Hybinette,⁹ la cual fue descrita como un aumento de la superficie glenoidea a partir de la colocación de injerto óseo tomado de la cresta ilíaca. Otras de las variantes de esta técnica es el uso de injerto tomado de la espina tibial y también con modificaciones con respecto al tipo de fijación. Se ha abordado esta técnica como un tratamiento primario, ya que se ha reportado mayor índice de artritis glenohumeral, lisis y procedimientos de no unión del injerto.¹⁰,¹¹

Tanto la técnica de Eden Hybinette como la descrita por Latarjet tienen pros y contras. En el caso de la primera opción al sólo realizarse una transferencia ósea hay una pérdida del efecto columpio que ofrece Latarjet; sin embargo, se han descrito estudios en los cuales esto no refleja una superioridad con respecto a la recurrencia de luxaciones. De igual forma es más común tener una falla al realizar la osteotomía de la coracoides y que se tome un injerto insuficiente para la fijación ósea o incluso fracturas de la misma. En ambas técnicas la toma del injerto puede resultar en complicaciones anexas que pueden evitarse. Es por esto que hemos desarrollado una modificación a la técnica descrita por Eden Hybinette usando injerto heterólogo de cadáver con fijación ósea con tornillos canulados. Con esta técnica podemos obtener una disminución en la falla en la toma de injerto, del dolor postoperatorio, del tiempo quirúrgico y una mayor satisfacción del paciente.

Se coloca al paciente en posición silla de playa con el tronco en flexión de 30^o, se coloca soporte cervical rígido como protección de la columna cervical (Figura 1); asimismo, se precisa apoyo de un soporte de antebrazo previo a la realización de portales artroscópicos.

Figura 1: Posición de paciente. 

A través de un portal posterior se ingresa a la articulación glenohumeral, mediante visión directa se inicia recorrido sistemático identificando lesiones estructurales asociadas que contribuyen a la inestabilidad, se corrobora pérdida ósea glenoidea y se hace una evaluación de las estructuras musculares y tendón de porción larga del bíceps, con técnica fuera dentro se realiza portal anterosuperior, se procede a realizar reparaciones de lesiones adicionales (labrum o cápsula articular). Posterior a la artroscopía se efectúa un abordaje deltopectoral, se toma como referencia anatómica la apófisis coracoides y el surco deltopectoral; a continuación se hace una incisión de aproximadamente 5 cm estableciendo como límite proximal la proyección inferolateral de la coracoides y siguiendo la proyección del surco deltopectoral (Figura 2). Se localiza plano intermuscular en el intervalo del pectoral mayor y deltoides, rechazando medial y lateral respectivamente, se realiza retracción gentil hacia medial de la vena cefálica, preservándola en la medida de lo posible. Se localiza tendón conjunto de músculo coracobraquial y porción corta de bíceps braquial, el cual servirá como límite medial durante el procedimiento. Se hace disección roma en sentido longitudinal del músculo subescapular para acceder a porción anterior extraarticular de la glenoides. Se realiza una capsulotomía longitudinal en dirección céfalo-caudal, refiriendo los bordes capsulares localizando pérdida ósea glenoidea (Figura 3); se realiza desperiostización de la porción anterior de la glenoides con fresado con la intención de promover el sangrado local y el contacto directo de hueso sangrante con el aloinjerto.

Figura 2: Sitio de incisión. 

Figura 3: Borde glenoideo anterior. 

Se utiliza injerto óseo cadavérico de cresta ilíaca liofilizado con medidas previamente determinadas por tomografía. Previo a la colocación se realiza corte con sierra de mano, creando una superficie cóncava que resulte congruente con el borde glenoideo anterior (Figura 4). Se retira exceso de hueso creando una forma rectangular. Previa preparación de porción glenoidea se coloca el injerto con ayuda de clavillos Kirschner 1.2 mm en porción superior e inferior de porción anterior de la glenoides, estableciendo la posición correcta (Figura 5), para la fijación estable se hace perforación con broca canulada 2.5 mm a través de injerto óseo y cuello glenoideo tomando tres corticales (Figura 6). Se colocan tornillos canulados 3.5 mm rosca discontinua a través de clavillos Kirschner (Figura 7). Por último se retiran ambos clavillos obteniendo la fijación definitiva (Figura 8). Se cierra la cápsula en su totalidad con Monocryl 2-0 con cabos previamente referidos. Se sutura músculo subescapular con puntos en U, se colocan puntos de afrontamiento para plano muscular entre pectoral mayor y deltoides, por último se cierra la herida con sutura en tejido celular subcutáneo y piel.

Figura 4: Concavidad de injerto. 

Figura 5: Colocación de Kirschner. 

Figura 6: Perforación de injerto. 

Figura 7: Colocación de tornillo. 

Figura 8: Colocación final de injerto.