Introducción

Las lesiones del manguito rotador (MR) son un serio problema de salud que afecta hasta 20% de la población general, cuya incidencia se incrementa con la edad y afecta ligeramente más a mujeres que a hombres.¹ Diversos factores de riesgo se han identificado para su desarrollo incluyendo la mano dominante, edad > 60 años y trauma.²

Desgarros sustanciales del manguito rotador de espesor total, en general, progresan y aumentan de tamaño con el tiempo.³ El dolor o empeoramiento del dolor suele indicar la progresión del desgarre tanto en asintomáticos como sintomáticos y debe justificar medidas adicionales si el desgarro se trató inicialmente de forma conservadora.⁴,⁵

De modo reciente, han aparecido reportes acerca del impacto negativo de la lesión del manguito rotador sobre la calidad de vida de los pacientes,⁶,⁷ aunque poca atención se ha brindado a la presencia de dolor nocturno en los pacientes con esta lesión y a las alteraciones de la calidad del sueño en estos pacientes.⁸

Ante la generación de un importante acúmulo de información en los últimos años y por la necesidad de contar con información sintetizada y actualizada sobre este tópico, en esta revisión sistemática presentamos la evidencia que existe sobre la asociación de lesión del manguito rotador con dolor nocturno y alteraciones en la calidad del sueño, así como el cambio en estos síntomas inducidos por el tratamiento.

Material y métodos

Criterios de inclusión de artículos. Se buscaron artículos originales sobre dolor nocturno o calidad del sueño en pacientes con lesión del manguito rotador. Se seleccionaron aquellos estudios tipo ensayos clínicos, cuasiexperimentales, observacionales o series de casos en los que se evaluara antes o después del tratamiento la presencia de dolor nocturno y la calidad del sueño evaluada con cualquier escala, incluyendo el índice de calidad de sueño de Pittsburgh (PSQI, por sus siglas en inglés) o la escala de somnolencia de Epworth, que midieran la frecuencia y/o intensidad del dolor con cualquier escala incluyendo la EVA y puntuaciones de escalas de hombro incluyendo Constant-Murley u Oxford.

Estrategia de búsqueda y fuentes de información. Se realizó una búsqueda en PubMed, Scopus y Web of Science con los siguientes términos MeSH, sin límite de tiempo ni idioma: rotator cuff tear and (nocturnal pain OR sleep); es decir, con los siguientes criterios ampliados: (“rotator cuff injuries”[MeSH Terms] OR (“rotator”[All Fields] AND “cuff”[All Fields] AND “injuries”[All Fields]) OR “rotator cuff injuries”[All Fields] OR (“rotator”[All Fields] AND “cuff”[All Fields] AND “tear”[All Fields]) OR “rotator cuff tear”[All Fields]) AND (((“nocturnal”[All Fields] OR “nocturnality”[All Fields] OR “nocturnally”[All Fields]) AND (“pain”[MeSH Terms] OR “pain”[All Fields])) OR (“sleep”[MeSH Terms] OR “sleep”[All Fields] OR “sleeping”[All Fields] OR “sleeps”[All Fields] OR “sleeps”[All Fields]). Manualmente se buscaron en publicaciones destacadas estudios adicionales que fueran potencialmente relevantes.

Selección de estudios y extracción de datos. Para la realización del estudio se utilizaron los criterios PRISMA para revisiones sistemáticas.⁹ Todos los resúmenes encontrados sobre el tópico de interés fueron valorados por dos evaluadores independientes y en caso de discrepancia en la selección, un tercer investigador resolvió de forma independiente y cegada el desacuerdo. Aquellos estudios que cumplieron los criterios de inclusión fueron revisados a texto completo para identificar los estudios que sí reportaran resultados de interés sobre dolor y alteraciones de la calidad del sueño en pacientes con lesión del manguito rotador antes o después del tratamiento.

Se extrajo la siguiente información de las publicaciones: autor, año, tipo de estudio, criterios de inclusión, edad de los participantes, tipo de lesión del MR, número de pacientes por grupo, total de pacientes, resultados y conclusiones.

Síntesis de la información. La evaluación de la literatura y la síntesis de la información se realizó en Tablas con base en las recomendaciones de Cochrane.¹⁰

Resultados

Características de los estudios incluidos. Con los criterios de búsqueda establecidos se identificaron un total de 123 registros, de los cuales se eliminaron 45 registros duplicados y se revisaron 81 resúmenes para identificar artículos originales que reportaran información de interés. De los 81 resúmenes a texto completo, se eligieron 11 mediante revisión de resúmenes, mismos que fueron revisados a texto completo para extraer la información de interés y en el análisis final se incluyeron un total de 10 estudios que reportaron dolor o calidad del sueño en pacientes con lesiones del manguito rotador (Figura 1).

Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA del estudio. 

Todos los estudios incluidos fueron realizados a partir del año 2015; de los 10 artículos incluidos, cinco fueron realizados en Estados Unidos, dos en Turquía, dos en Italia y uno en Corea. En total, los estudios incluyeron un total de 1,516 pacientes con lesión del manguito rotador, ocho de los 10 estudios fueron de cohorte y dos transversales-analíticos. La edad media de los pacientes osciló entre 57 y 66 años y la proporción de hombres afectados fue ligeramente menor a la de las mujeres. Tres estudios no reportaron el tratamiento de los pacientes, mientras que siete estudios sí reportaron el tratamiento ofrecido. El seguimiento mínimo de los pacientes fue de seis meses y el máximo superior a 24 meses (Tabla 1).¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰

Las escalas de medición del dolor fueron: la escala visual análoga (EVA) en cuatro estudios; la escala de la Sociedad Americana de Cirujanos de Hombro y Codo (ASES, por sus siglas en inglés) en cuatro estudios; el puntaje de hombro de Oxford (OSS, por sus siglas en inglés) en dos estudios y la puntuación de Constant-Murley (PCM) en un estudio.¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰ Para la evaluación de la calidad del sueño se utilizó el índice de calidad de sueño de Pittsburgh (PSQI, por sus siglas en inglés) en los 10 estudios y en un estudio la escala de somnolencia de Epworth.¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰

Dolor nocturno en pacientes con lesión del manguito rotador e intensidad del dolor. Solamente dos estudios reportaron la frecuencia de dolor en pacientes con lesión del manguito rotador, reportando Khazzam que 91% de los participantes informó dolor nocturno¹⁷ y Mulligan que 93% presentaron dolor nocturno,²⁰ es decir, el dolor nocturno está presente en la mayoría de los pacientes con lesión del manguito rotador. En cuanto a la intensidad del dolor, en promedio fue de intensidad moderada con puntuaciones medias ligeramente superiores a 5.5 puntos en la EVA previo a tratamiento.¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰

Calidad del sueño en pacientes con lesión del manguito rotador. En cuanto a la calidad del sueño, todos los estudios reportaron que la lesión del manguito rotador se asoció con alteraciones en la calidad de sueño.¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰ Un estudio reportó que la alteración de la calidad del sueño estaba relacionada con un mayor tamaño del desgarro,¹⁸ pero otro estudio encontró mayor alteración del sueño en desgarres pequeños¹³ y uno más no encontró relación de las características de la lesión con las alteraciones del sueño.¹⁶ Por lo que no está clara la relación del tamaño y las características de la lesión con las alteraciones del sueño.

Cambios en dolor y calidad del sueño tras el tratamiento. Todos los estudios en los que se realizó seguimiento reportaron disminuciones significativas de dolor hasta puntuaciones de 2 puntos o menores a los 12 y 24 meses postoperatorios. La puntuación promedio menor reportada fue de 1.3 puntos de la EVA.¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰ Asimismo, reportaron que el tratamiento quirúrgico produjo mejoría de la calidad del sueño en los pacientes, como se pudo demostrar por una disminución significativa de la puntuación PSQI en el postoperatorio en cada uno de los momentos evaluados.¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰ En un estudio se reportó que sólo una tercera parte de los pacientes continuaban con alteraciones del sueño a los seis meses postoperatorios.¹¹

Asociación de dolor con alteraciones en la calidad del sueño. En cuanto a la asociación del dolor nocturno y no nocturno con la calidad del sueño, los resultados fueron variables; mientras que Mulligan, Cho y Reyes no encontraron asociación entre dolor y calidad del sueño,¹²,¹⁶,²⁰ otros autores como Horneff y Khazzam encontraron una correlación de las puntuaciones del dolor con las de calidad del sueño.¹⁵,¹⁷

Funcionalidad del hombro. Algunos estudios reportaron mediciones funcionales de hombro como la puntuación de Constant-Murley (PCM), la escala de hombro de Oxford o la evaluación completa y comparable de la función del hombro (CSS). Tales estudios demostraron alteraciones funcionales de hombro que mejoraron tras la reparación del manguito rotador. También, reportaron una asociación entre la funcionalidad y la calidad del sueño.¹⁴,¹⁵,¹⁸,¹⁹

Discusión

Dolor nocturno y no nocturno en lesión del manguito rotador. Aunque en la literatura clásica se ha reportado que el dolor de las lesiones del manguito rotador ocurre en la noche, sólo dos de 10 estudios encontrados reportaron dolor nocturno en una frecuencia superior de 90%.¹⁷,²⁰ Ello indica que, aunque no existe la costumbre de reportar la frecuencia de dolor nocturno, esta manifestación está presente en la mayoría de los pacientes y, por tanto, debería ser un objetivo de mejora y un desenlace a medir en los pacientes con lesión del manguito rotador.

La reducción del dolor en todos los estudios en los que se reporta dolor como desenlace indica que el tratamiento quirúrgico, cuando existe lesión o desgarro del manguito rotador, induce una reducción significativa del dolor, pasando de un dolor moderado-severo a un dolor leve, pues las puntuaciones de dolor según la EVA se reducen de 5-6 puntos en promedio a 2 puntos o menos, por lo que es evidente que el tratamiento quirúrgico reduce el dolor asociado a la lesión del manguito rotador.¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁸,¹⁹

Calidad del sueño en lesión del manguito rotador y su asociación con dolor (Tabla 2). El deterioro de la calidad del sueño es clara en pacientes con lesión del manguito del rotador, ya que todos los estudios incluidos lo reportan.¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰ Además, es un parámetro completamente mejorable en los pacientes con tratamiento quirúrgico, pues las puntuaciones se reducen significativamente tras el manejo.¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰ Aunque no todos los estudios reportan la proporción de pacientes que logran mejoría en la calidad del sueño, ésta se produce en al menos dos terceras partes de acuerdo con uno de los estudios.¹¹

Si bien en la literatura antigua se reporta que el dolor de hombro nocturno es el responsable de las alteraciones en la calidad del sueño en el paciente con lesión del manguito rotador,¹³ los reportes encontrados en esta revisión sistemática señalan que las alteraciones del sueño parecen multifactoriales y no simplemente producto del dolor nocturno. De hecho, tres estudios no reportaron asociación entre dolor y calidad del sueño,¹²,¹⁶,²⁰ pero dos sí encontraron relación.¹⁵,¹⁷ Ciertamente, el dolor nocturno juega un papel en la alteración del sueño, pero hay otros factores involucrados, incluyendo el uso de cabestrillos, la rigidez de hombro, deficiencias funcionales e incapacidad para posicionarse apropiadamente durante la noche.¹¹ De hecho, diversos estudios encontraron que la calidad del sueño está muy relacionada con la funcionalidad del hombro percibida por el paciente, como se demostró por la correlación entre las puntuaciones de escalas de dolor y las de escalas de funcionalidad de Oxford (OSS), la puntuación de Constant-Murley (PCM) y la evaluación completa y comparable de la función del hombro (CSS).¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰

Por tanto, la evidencia disponible hasta el momento indica que las alteraciones en la calidad del sueño no se deben sólo al dolor nocturno en el paciente con lesión del manguito rotador, sino también a alteraciones de la función del hombro.¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰

Esta revisión sistemática provee evidencia de que el dolor nocturno afecta a más de 90% de los pacientes con lesión del manguito rotador, que todos los pacientes tienen alteraciones en la calidad del sueño y que el manejo quirúrgico de las lesiones disminuye el dolor y mejora la calidad de vida.