Introducción

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas en forma de medialuna ubicados en cada lado del platillo tibial. El menisco medial tiene forma de C, con un radio más grande en sentido horizontal y posee poca movilidad por sus firmes uniones meniscocapsulares. El menisco lateral, más pequeño y con forma circular es más móvil que su contralateral homónimo al no presentan uniones capsulares en el transcurso del tendón poplíteo y el ligamento colateral lateral (LCL), lo que explica por qué las lesiones meniscales mediales son más frecuentes que las laterales. Para su estudio topográfico, cada menisco se diferencia a su vez en una parte central llamada cuerpo, cuerno anterior y cuerno posterior.¹,²,³

Dentro de las funciones biomecánicas y biológicas del menisco se encuentran: transmisión simétrica de las cargas a través de la articulación, mejora la conformación articular y distribución del líquido sinovial a través de la superficie articular, previene el pinzamiento de los tejidos sanos durante el movimiento articular, absorbe el impacto y, por último, participa en un proceso de retroalimentación propioceptiva de la rodilla.²,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸,⁹,¹⁰,¹¹

El suministro vascular del menisco es crucial para la función normal y, en caso de lesión, para una adecuada cicatrización. Dicho riego vascular está dado principalmente de los vasos geniculares mediales y laterales, formando una red vascular arboroidea perimeniscal que se organiza con ramas radiales (periferia del menisco con aporte entre 10 a 30%), central y articular del mismo (90 a 70% restante recibe nutrición por difusión pasiva del líquido sinovial). Por lo anterior, el menisco también se clasifica en zonas con relación al suministro sanguíneo: zona roja-roja, limitada a la periferia adyacente a la capsula articular; zona roja-blanca, en la zona media del menisco; zona blanca-blanca, en el borde libre articular avascular. Dichas zonas determinan el pronóstico de las lesiones del menisco, por lo que, si un desgarro del menisco se origina en la zona blanca-blanca, ésta se considera irreparable y candidata a remodelación.¹²,¹³

Dentro del marco de las lesiones meniscales y su tratamiento, se sabe que la meniscectomía, tanto parcial como total, está asociada a una degeneración articular prematura y acelerada, con un riesgo de 14% de presentar osteoartrosis después de 21 años de una meniscectomía parcial. Esto se debe a la reducción del área de contacto y, por ende, a un aumento significativo de las áreas de tensiones en un área reducida, provocando degeneración y daño condral.⁷,⁹,¹¹,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹,²²

Por lo anterior, la reparación meniscal actualmente es el tratamiento de elección en caso de ser posible, esto es, siguiendo los principios generales para la reparación artroscópica como es: preservar el menisco funcional, resecar y contornear el tejido dañado en zona blanca, reparar desgarros en las zonas vasculares (zona roja-roja, roja-blanca) y, en pacientes jóvenes, reparar el menisco para proteger el cartílago y proteger el cartílago para reparar el menisco.²³ Dentro de las reparaciones meniscales, existen diferentes técnicas a emplear como es la técnica afuera-adentro; todo adentro; y adentro-afuera. Las técnicas de sutura todo adentro han evolucionado y simplificado con la aparición de dispositivos fijadores de suturas que tienen nudos preatados que bridan una fijación segura, disminuyen el riesgo de lesión de estructuras vasculonerviosas vecinas y de lesión condral en el proceso de colocación de la sutura.²³,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷

Los reportes de la bibliografía ortopédica informan de muy buenos a excelentes resultados en las escalas funcionales postoperatorias con la reparación meniscal todo adentro, con una supervivencia promedio de 86 y 73% de supervivencia en el cuadro de lesiones asociadas a reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) como cirugía primaria en 12 años de seguimiento.²⁸,²⁹,³⁰,³¹,³²,³³,³⁴,³⁵,³⁶,³⁷,³⁸,³⁹

Con base en la bibliografía investigada sobre las reparaciones meniscales con dispositivos todo adentro, formulamos las siguientes preguntas de investigación. ¿Cuál es la tasa de supervivencia y falla de sutura meniscal con dispositivos todo adentro?, ¿cuáles son los factores de riesgo asociado a falla de sutura meniscal todo adentro? y ¿cuáles son los resultados funcionales posterior a la cirugía de reparación meniscal todo adentro?

Material y métodos

Estudio ambispectivo realizado de enero 2001 a diciembre del 2021 en el Hospital Ángeles de Querétaro. La muestra fue obtenida del expediente electrónico (módulo de rodilla) en el Instituto Queretano de Alta Especialidad en Ortopedia (IQAEO), con diagnóstico de una lesión meniscal potencialmente reparable, con o sin patologías intraarticular y extraarticular concomitantes. Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes de cualquier edad con lesión meniscal tratados con sutura meniscal todo adentro. Se excluyó a pacientes con osteoartrosis y osteoartritis al momento de la intervención, pacientes con expediente clínico incompleto, cirugías previas en la rodilla y seguimiento menor a un año.

Técnica quirúrgica. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano (DBF) y su equipo de trabajo. De manera inicial, el paciente fue sometido al mismo proceso anestésico mediante bloqueo epidural + regional con sedación, para después colocar al paciente en decúbito supino con mesa ortopédica sin piernera del lado a intervenir para lograrse una flexión de al menos 90^o de la rodilla; se coloca brazalete para torniquete y después se colocaron campos estériles con previa asepsia y antisepsia. El procedimiento artroscópico inició con la realización de un portal anteromedial y anterolateral para visualizar el estado intraarticular de la rodilla. Los desgarros meniscales de espesor total, con más de 10 mm de longitud y dentro de la zona roja-roja, roja-blanca con capacidad de estabilizarse y cubrirse técnicamente, se consideraron óptimos para sutura meniscal con técnica todo dentro. De considerarse una lesión irreparable (zona blanca-blanca, lesiones complejas, degenerativas, signos intraarticulares de osteoartrosis y aquellas lesiones que no pudieron estabilizarse técnicamente), se realizó meniscectomía parcial.

Primeramente, se estimularon los bordes de la lesión meniscal raspándolos con el shaver artroscópico o con legras meniscales específicas; la inserción y colocación del dispositivo de reparación meniscal se realizó acorde a la recomendación del fabricante. La reconstrucción del LCA, o cualquier otro procedimiento quirúrgico, se efectuó posterior a la reparación meniscal, dependiendo y direccionado al tipo de estructura intraarticular o extraarticular comprometida. En las reparaciones meniscales aisladas se utilizó como aumentación biológica: plasma rico en plaquetas (PRP), factores de crecimiento, fenestraciones meniscales o en las uniones meniscosinovial con aguja cerca de la geografía de la rotura, junto a perforaciones en la escotadura intercondílea para aporte biológico en la cicatrización de la lesión meniscal.

Todos los pacientes realizaron un protocolo estándar de rehabilitación, flexión controlada de la extremidad a 45^o durante la primera semana y de 90^o en la segunda semana. En la cuarta semana se permite flexión de 120^o, con aumento progresivo de ésta (no se permite flexión completa forzada hasta las 14 semanas). La extremidad se inmovilizo con férula larga por cuatro semanas con carga completa de peso sin muletas; posterior a ésta, se sustituye la inmovilización rígida por una rodillera mecánica corta con moderado control rotacional. Se evitan movimiento de giro, torsión o impacto hasta después de los tres meses del postoperatorio. Al cuarto mes, supervisado por un especialista en medicina deportiva y valorado con test de regreso a la actividad deportiva, se permitió el regreso del paciente postoperado a la actividad deportiva con movimientos de cortes, pivote e impacto.

Durante el seguimiento, las escalas funcionales IKDC (International Knee Documentation Committee) y Tegner Lysholm fueron recolectas previo a la intervención quirúrgica y posteriormente en la última consulta de su seguimiento. La falla de la reparación meniscal se la definió como a la aparición de nuevos síntomas y signos ulterior al procedimiento quirúrgico inicial, que requirió una nueva cirugía artroscópica.

Análisis estadístico. El test de Kaplan-Meier se utilizó para valorar la probabilidad de supervivencia acumulada para la proporción de fallos y supervivencia. Para analizar los factores de riesgo asociados a la aparición de fallas en la sutura meniscal, se empleó el test de regresión logística y, por último, los resultados funcionales informados por el paciente pre y postoperatorios se valoraron con la t-Student. El software utilizado para el procesamiento y análisis del paquete de datos fue XLSTAT.

Resultados

Datos demográficos, quirúrgicos y resultados informados por el paciente. La población obtenida fue de 311 pacientes, aplicando los criterios de exclusión recabamos una muestra de 280 pacientes con 316 menisco reparados con sutura meniscal todo adentro. En cuanto las características demográficas, la mediana de edad figuró en 25 años (rango 13-57 años), la mediana de seguimiento de la muestra obtenida fue de 7. 66 años (rango 2-20 años). Los pacientes masculinos se presentaron en mayor porcentaje (74%); las lesiones operadas < 30 días precedente al procedimiento quirúrgico se mostraron en 61%; los deportes de impacto se expusieron como la causa más frecuente de lesión en 55% (Tabla 1).

En cuanto a los datos quirúrgicos y resultados informados por el paciente, se encontró que el cuerno posterior del menisco fue el más afectado (56%); la lesión compleja (25%), longitudinal (24%) y asa de balde (19%) fueron los tipos de lesión más frecuentes; la lesión del LCA se presentó como la patología más comúnmente encontrada (45.9%) y la reconstrucción del LCA se expuso como el procedimiento más reiterado (45.3%). Se utilizó un dispositivo de sutura meniscal por procedimiento en 44.6% y dos dispositivos en 39.6%. El promedio postquirúrgico de las escalas IKDC y Tegner Lysholm fue de 95.16 y 95.22, respectivamente (Tabla 2).

Tasa de falla y supervivencia. La tasa de supervivencia y falla acumulada a 20 años de seguimiento, circuló en 95.9 y 4.1%, correspondientemente (Figura 1).

Figura 1: Curva de Kaplan-Meier que demuestra la supervivencia de la reparación meniscal en el intervalo de tiempo desde el procedimiento quirúrgica (las líneas discontinuas representan un intervalo de confianza de 90% para la curva estimada). 

Factores de riesgo asociado a falla meniscal. Se identificaron dos variables que se asociaron con un factor de protección para el fallo de la sutura meniscal todo adentro. 1) Ausencia de lesión del cuerno anterior con un OR 0.12 (0.022-0.671) y 2) (Tabla 3) pacientes que no hayan practicado deportes de impacto, OR 0.2 (0.044-0.659). Se detectó que las lesiones ligamentarias obtuvieron un OR 2.09 (0.50-8.589), pero con p no significativa (p = 0.307) (Tabla 3).

Resultados informados por el paciente. La comparación de las escalas IKDC y Tegner Lysholm, prequirúrgico y postquirúrgico, mostró resultados significativos, con p < 0.0001 (Figura 2).

Figura 2: Gráfico de cajas que muestra la significancia entre escores funcionales pre y postquirúrgico, posterior a la reparación meniscal (IKDC y Tegner Lysholm). 

Discusión

La terminología «reparación del menisco» aparece por primera ocasión en las referencias médicas en 1885, de mano de T Annandale;⁴⁰ sin duda, hoy en día es uno de los procedimientos más comunes realizado en la cirugía artroscópica de rodilla hasta la fecha. La finalidad de los dispositivos de reparación meniscal todo adentro es preservar el tejido meniscal, previniendo la aparición de signos radiográficos de osteoartrosis de rodilla asociados con la meniscectomía tanto parcial como total. Sin embargo, la decisión de meniscectomía o de reparación meniscal la toma el cirujano en el momento de la artroscopía y depende de las características del desgarro del menisco, de las lesiones intraarticulares asociadas y, sobre todo, del paciente.

Existen muchas ventajas actualizadas de las suturas meniscales todo adentro. La primera es que, en algún tipo de reparaciones, se puede restaurar la continuidad del tejido meniscal dañado sin fijarlos a los tejidos blandos capsulares, lo que en teoría permitiría moverse de forma independiente y sanar completamente a pesar del inicio temprano de los rangos de movilidad completos de la rodilla;⁴¹ la segunda ventaja es que en las reparaciones meniscales todo adentro (sobre todo en las lesiones en asa de balde) se restauran el área y la presión máxima de contacto cerca de su estadio nativo, de 0^o a 60^o de flexión, disminuyendo la probabilidad de degeneración del cartílago.⁴² No obstante, entre las desventajas de algunos dispositivos de sutura meniscales todo adentro encontramos que pueden provocar irritación, inflamación local de los tejidos blandos y pérdida de la sutura en el acto quirúrgico por mala técnica en la colocación de tales.⁴³,⁴⁴,⁴⁵

La supervivencia de las suturas meniscales se encuentra bien registrada en las investigaciones ortopédicas; con tasas de fallas que van desde 12% a 55 meses de seguimiento promedio en 88 pacientes,⁴⁶ hasta de 16.4% en una cohorte de 1,359 casos con seguimiento promedio de 50.2 meses (cabe destacar que son los dos artículos más actualizados en cuanto supervivencia de reparaciones meniscales).⁴⁷ En nuestro seguimiento, la tasa de fallo de reparaciones meniscales con suturas todo adentro fue de 4.1% con mediana de seguimiento de 80 meses. A diferencia de los artículos citados anteriormente, en el que en sus muestras de estudio incluían únicamente lesiones en asa de balde, nuestra investigación agrupa la suma de todos los tipos morfológicos de lesiones meniscales (incluyendo roturas en asa de balde, que correspondieron a 19% de las roturas meniscales). En el estudio referencial histórico de reparación meniscal de Krych,³² en donde se repararon lesiones simples, complejas y en asa de balde, se encontró una prevalencia de falla de 26% a 96 meses de seguimiento promedio.

En el análisis de regresión logística se encontró que las lesiones ligamentosas tanto intra como extraarticulares (LCA, LCP, LCM, lesiones de la esquina posterolateral) se mostraron como un factor de riesgo (odds ratio: 2.09) en la presentación de fallo de sutura meniscal todo adentro, pero con un intervalo de confianza (0.508-8.589) y valor de p no significativos (0.307). Diversos estudios han investigado la participación de las reconstrucciones ligamentarias (sobre todo lesiones del LCA) y han arrojados resultados clínicos algo mixtos. Haroon Majeed reporta una tasa de fallo de reparación con sutura meniscal en 27% de los pacientes que se sometieron a una reconstrucción tardía del LCA (p = 0.0006).⁴⁸ Sang encontró una alta incidencia de reoperación de desgarros meniscales tratados simultáneamente con reconstrucción del LCA y sutura meniscal; 20% estaba asociada a rerrotura y fallo de sutura del menisco medial y de 8.8% en el menisco lateral. Por otro lado, algunos autores no encuentran diferencias entre la tasa de fallo de sutura meniscal, asociado o no con reconstrucción de LCA.⁴⁹,⁵⁰,⁵¹ Y la mayoría de los estudios indican que existe mayor tasa de curación meniscal en las suturas meniscales asociada con reconstrucción del LCA.⁵²,⁵³ En nuestro estudio encontramos que las lesiones ligamentarias se asociaron con algún riesgo de fallo en la sutura meniscal, aunque sin mayor significancia.

Los muy buenos y excelentes resultados funcionales informados por el paciente no tienen discusión en la bibliografía internacional; éstos se asocian con tiempo operatorio reducido, menor probabilidad de complicaciones por lesiones nerviosas en comparación de otros tipos de reparaciones. El uso de estos dispositivos está avalado por las recomendaciones clínicas de la SORT (Strength of Recommendation Taxonomy); puesto que las suturas meniscales cuentan con una fuerza de recomendación grado A, por poseer un respaldo de la evidencia que es coherente y de buena calidad orientada al paciente.⁵⁴,⁵⁵

Conclusiones

Concluimos que los dispositivos meniscales todo adentro son armas de primera línea en la cirugía de reparación del menisco para lesiones aisladas e intraarticulares asociadas. Después de 20 años de seguimiento, se encontró 96% de reparaciones exitosas, respaldado por excelentes resultados funcionales reportados por el paciente y con menor riesgo de complicaciones.