Introducción

En la década de los 70, se reportó la eficacia del uso de bifosfonatos (BF) para evitar la progresión del deterioro óseo en personas con fase activa de la enfermedad de Paget.¹,² Actualmente, su utilidad clínica se ha extendido para el manejo de osteoporosis postmenopáusica con riesgo elevado de fractura, osteoporosis inducida por glucocorticoides, enfermedad de Paget e hipercalcemia; así como coadyuvante para manejo del hiperparatiroidismo.³,⁴,⁵

Dentro de su utilidad clínica destaca el efecto positivo que tiene para el manejo de la osteoporosis, siendo éste su principal motivo de prescripción.⁶,⁷ Los reportes e investigaciones realizadas posterior a la comercialización de los bifosfonatos han asociado la administración de estos fármacos con efectos adversos previamente desconocidos, dentro de los que se encuentran las fracturas de fémur de trazo atípico (Figura 1).⁸ Para identificar este tipo de fracturas, la American Society for Bone and Mineral Research ha propuesto una definición de caso basada en criterios que se detallan en la Tabla 1.⁹,¹⁰

Figura 1: Imágenes radiológicas de fracturas atípicas de fémur relacionada con el uso de bifosfonatos. 

Se estima que la incidencia de fracturas atípicas de fémur (FAF) es de 50-130 casos por cada 100,000 pacientes al año. Esta frecuencia se ha visto incrementada con el uso de bifosfonatos con una relación directa de la duración de la administración.⁹,¹¹ Si bien, estudios recientes han demostrado un aumento en la asociación entre las FAF y el uso de bifosfonatos, al momento no se ha establecido una relación causa-efecto significante, debido a que el riesgo absoluto es bajo; además, su incidencia es baja comparada con las fracturas de fémur proximal.⁹,¹¹ El presente estudio relaciona el antecedente de uso de bifosfonatos como factor de riesgo para presentar FAF en dos centros hospitalarios.

Material y métodos

Se realizó un estudio analítico observacional retrospectivo de casos y controles¹²,¹³ en dos hospitales de la ciudad de Quito, Ecuador. El proyecto fue presentado a los jefes del Servicio de Traumatología/Ortopedia y a los respectivos departamentos de investigación y docencia de cada hospital para su autorización y ejecución.

El universo lo constituyen los registros clínicos de pacientes de 40 años o más, egresados del Hospital Metropolitano de Quito desde Enero de 2009 hasta Mayo de 2018; y del Hospital Vozandes de Quito desde Febrero de 2016 a Mayo de 2018. Se incluyeron todos los registros que egresaron bajo uno de los siguientes: el diagnóstico de fractura de fémur (CIE 10: S72) y sus subdivisiones.

Se obtuvo un total de 323 registros del Hospital Metropolitano de Quito y 118 del Hospital Vozandes de Quito. Posteriormente se revisaron los exámenes radiológicos de los registros para clasificarlos en una de las siguientes categorías, según su ubicación: intertrocantérica, cuello de fémur, datos insuficientes, diáfisis de fémur, periprotésica, fémur distal, subtrocantérica, pseudoartrosis, fractura múltiple del fémur y cabeza femoral. Dos casos fueron clasificados como «no aplica» (N/A), ya que se trataban de un paciente que ingresó para retiro de material de osteosíntesis y otro con consolidación viciosa de fémur.

Una vez realizada dicha clasificación, se analizaron únicamente las fracturas de fémur subtrocantéricas (FS) y diafisarias (FD); y se aplicaron los criterios de la American Society for Bone and Mineral Research para la definición de caso de «fractura atípica de fémur» (FAF) en cada uno de los registros, por tres investigadores diferentes, realizando consenso en aquellos casos que existía diferencia de criterio. De tal forma se conformaron dos grupos: «fracturas atípicas de fémur» (FAF) y «fracturas diafisarias/subtrocantéricas de fémur» (FD/FS) (Figura 2).

Figura 2:Metodología del estudio. 

Se realizó una revisión de la historia clínica de cada uno de los registros para indagar la edad a la fecha del evento, sexo del paciente, fecha de admisión al hospital, uso de BF, tiempo de uso de BF, fármaco utilizado, trauma de baja energía.

Análisis estadístico. Los datos obtenidos fueron ingresados en el sistema Epi Info^TM 7 para ejecutar el análisis. Se realizó una distribución de frecuencias para cada una de las variables, constituyendo una fase descriptiva. La segunda fase fue de carácter analítico en la cual se realizó una Tabla de contingencia (2 × 2) para encontrar asociaciones entre las variables de exposición y la variable resultado «FAF» determinando la razón de momios como medida de asociación. Para verificar la significancia se utilizó χ² y el valor p < 0.05.

Resultados

Se analizó un total de 441 registros clínicos, de los cuales 98 (22.2%) eran del sexo masculino y 343 (77.7%) del femenino. Posterior a la revisión de los estudios radiológicos y clasificación de la ubicación de las fracturas en el fémur, se constató un total de 51 FS/FD. Tras la aplicación de los criterios de definición de FAF, se determinó la existencia de 31 casos (Figura 3).

Figura 3: Distribución de fracturas subtrocantéricas y diafisarias de fémur de trazo atípico y trazo no atípico, en pacientes mayores de 40 años estratificado por sexo. 

La distribución de la ubicación de las fracturas varía de acuerdo con los grupos de edad. Las FS presenta una distribución dual, siendo mayor a los 40-49 años y, posteriormente, a los 80-99 años; las FD tienen una presentación máxima a los 70-79 años seguido de personas comprendidos entre los 40-49 años; y las FAF se presentan principalmente a la edad de 60-69 años y 70-79 años (Figura 4).

Figura 4: Fracturas de fémur subtrocantéricas, diafisarias y atípicas por rangos de edad. 

En el caso de distribución por sexo, las FAF fueron exclusivas del sexo femenino, mientras que las FD y FS se presentaron tanto en el sexo masculino como en el femenino (Figura 5).

Figura 5: Fracturas de fémur subtrocantéricas, diafisarias y atípicas por sexo. 

El consumo de bifosfonatos se observó en 80.6% de pacientes con FAF y en 3.57% con FS/FD. El tiempo de consumo de BF fue determinado en 15 de los 25 pacientes con FAF y fue desde 24 hasta 180 meses, con media de 71.3 meses; 75% de estos pacientes tuvo un consumo de 48 meses o más (Figura 6).

Figura 6: Tiempo de uso de bifosfonatos en meses, en pacientes con fracturas atípicas de fémur. 

Al realizar una Tabla de contingencia de los casos y controles (Tabla 2), el análisis estadístico demostró la asociación del consumo de BF y la presencia de FAF, con una razón de momios (OR) de 112, con valor de significancia p ≤ 0.000.

Discusión

La presente investigación ha establecido una asociación significativa entre el uso de BF y el desarrollo de FAF, al igual que la mayoría de estudios que han incluido la lectura de exámenes radiológicos para la definición de caso de FAF. La asociación (OR) entre el uso de BF y el desarrollo de FAF, así como la incidencia de FAF es mayor en relación con estudios similares.¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹ Esto sugiere que la población del presente estudio es más susceptible para el desarrollo de FAF, que otras previamente estudiadas. Esta susceptibilidad puede deberse a factores predisponentes que han sido manifestados en otros estudios como la raza de la población, estado socioeconómico, hábitos, enfermedades concomitantes.¹⁵,²²,²³,²⁴,²⁵ El diseño de la presente investigación limita el análisis de los factores mencionados, por lo que insta a un estudio más profundo de esta susceptibilidad en mujeres latinas con características sociodemográficas y biológicas similares a la población de estudio.

Existió relación directa entre el uso prolongado de BF y el desarrollo de FAF, se demostró que este tipo de fracturas se presentaron en personas con uso mayor a dos años; con mayor número de casos conforme aumenta el tiempo de consumo, similar a lo reportado en otros estudios.⁹,¹¹,²⁵

La prescripción de BF ha aumentado y, al realizarlo de una forma inadecuada, puede promover al desarrollo de FAF en las personas que reciben estos fármacos. Registros de Estados Unidos han constatado una mayor prescripción de estos fármacos en pacientes con diagnóstico de osteopenia.²⁶ Moncayo determinó que 89.6% de pacientes recibieron tratamiento para osteoporosis sin diagnóstico de densitometría ósea y 67.3% recibió tratamiento innecesariamente.²⁷ Este hecho es de relevancia en Ecuador debido a que la osteoporosis es la enfermedad más frecuente en las mujeres mayores de 60 años y la tercera en varones mayores de 60 años después de las enfermedades cardíacas y diabetes.²⁸

Las FAF se presentaron exclusivamente en mujeres, especialmente en la quinta y sexta década de vida, en donde las fracturas por fragilidad u osteoporosis no representan su máxima incidencia, por lo que se asume que el consumo de bifosfonatos provoca cambios en la estructura del fémur haciendo que disminuya su capacidad para resistir a fuerzas que, en condiciones normales, no causarían fracturas.

El suspender la administración de bifosfonatos se ha asociado con disminución en el riesgo de presentar una fractura atípica de fémur. El riesgo absoluto de fractura atípica de fémur es muy bajo, en comparación con el número de fracturas que se previenen con la prescripción adecuada de bifosfonatos.²⁵ Por lo que la prescripción de BF deberá tomar en cuenta el riesgo-beneficio de la administración de la medicación y la inclusión de vacaciones farmacológicas.²⁵,²⁹,³⁰,³¹,³²

Conclusiones

El uso de BF y el desarrollo FAF tiene una asociación significativa, presentándose de forma exclusiva en mujeres, especialmente en su sexta década de vida y con un consumo superior a los 24 meses.