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Introducción
Desde hace décadas, la fusión espinal es utilizada en todo el mundo para tratar múltiples y variadas patologías, entre las que podemos nombrar enfermedades degenerativas discales, espondiloartrosis, canal estrecho espinal, escoliosis, lesiones tumorales, fracturas, entre otras.1 En las dos últimas décadas, el número de fusiones espinales en Estados Unidos se triplicó, alcanzando una cifra aproximada de 500,000 cirugías por año.2
Como es de esperar, las técnicas y los instrumentos para realizar estas fusiones han ido avanzando a lo largo de la historia de la cirugía de columna. Inicialmente se realizaban fusiones basadas en el cruenteado de las superficies óseas, injertos óseos autólogos, facetectomías, disección muscular, es decir, artrodesis no instrumentadas. Dichas técnicas han sido asociadas frecuentemente a tiempos de recuperación prolongados y altas tasas de no unión (pseudoartrosis). Esto motivó a los cirujanos a incorporar nuevas opciones y es por ello que posteriormente comienzan a surgir las técnicas de fusión instrumentada, tanto posteriores como anteriores y combinadas.3,4 Aunque estos avances puedan ser reconocidos como un antes y un después en la cirugía de columna y se les considere como el inicio de la cirugía moderna, es bien sabido que las tasas de complicaciones por falla de la instrumentación en un principio también fueron elevadas. Esto denota que la instrumentación, a pesar de sus continuos avances y perfeccionamientos, no es la panacea de la artrodesis espinal por sí misma, sino que representa un elemento más que mejora los resultados clínicos y radiológicos, pero sin reemplazar ni quitar valor a los detalles de la técnica quirúrgica y a los injertos y/o sustitutos óseos que servirán de base para la adecuada consolidación, siendo estos últimos de gran importancia.
Se sabe que tanto los autoinjertos como cualquier material que se emplee para reemplazar el tejido óseo debe contar con cuatro características básicas: «capacidad osteogénica», es decir, poseer células que puedan servir como precursoras del tejido óseo; «capacidad osteoconductora» para proveer la microestructura necesaria para la invasión vascular y celular donde luego se realice la mineralización; «capacidad osteoinductora» para estimular a las células madres indiferenciadas hacia la transformación en una célula osteógena; y «capacidad estructural» suficiente para soportar las cargas mientras se genere el proceso de osificación.5
El injerto óseo autólogo de cresta ilíaca es considerado el estándar de oro para dicho propósito,6,7 puesto que consta de las cuatro características previamente nombradas. Sin embargo, la necesidad de un paso quirúrgico adicional para la toma del mismo, la cantidad relativamente limitada y la morbilidad de la zona dadora con el posible aumento de complicaciones, son reconocidos como los principales inconvenientes que han impulsado la búsqueda y el desarrollo de numerosos sustitutos biológicos y sintéticos industrializados, lo cual, por su parte, aumenta significativamente los costos del procedimiento.8 De las complicaciones descriptas, la que ha sido más comúnmente reportada fue el dolor en el sitio donante.9,10,11 Sin embargo, algunos trabajos han cuestionado la incidencia y gravedad del dolor en la zona donante, principalmente en la cirugía lumbar, donde la proximidad con la cirugía primaria puede interferir en la percepción y discriminación de la zona dolorosa.12,13,14
Los objetivos del presente estudio son investigar si los pacientes a los que se le recolecta injerto de cresta ilíaca posterior y son cegados al lado (derecho o izquierdo) del sitio donante, pueden identificar de qué lado se tomó dicho injerto, basándose en el dolor de acuerdo a la escala visual analógica (EVA) y si la intensidad de este dolor está en relación a la cantidad de injerto obtenido.
Como objetivos secundarios se propone recabar la incidencia y tipo de complicaciones relacionadas a la toma de injerto y el tiempo promedio que se agrega al acto quirúrgico.
Material y métodos
Se realizó un trabajo prospectivo, experimental con asignación aleatoria y comparativo, simple ciego con nivel I de evidencia según el Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.15
Se establecieron como criterios de inclusión a todos aquellos pacientes adultos operados en nuestro centro entre Julio de 2019 hasta Abril de 2020, por el mismo equipo quirúrgico, a los cuales se les llevó a cabo una cirugía primaria de artrodesis lumbar posterolateral abierta instrumentada con o sin fusión intercorporal. Quedando entonces excluidos aquellos individuos que corresponden a cirugías de revisión; también se excluyen pacientes con fracturas por tumores primarios o secundarios y con infecciones locales o sistémicas.
En todos de los casos, se realizó una incisión en la línea media, abordaje por el cual se realiza la totalidad de la cirugía, así como la cosecha del injerto. Se dividió a los pacientes en dos grupos aleatorizados según el número de terminación de su Documento Nacional de Identidad (DNI), asignándose a los números impares la cosecha del lado izquierdo y a los números pares, del lado derecho. La cantidad de injerto a recolectar fue seleccionada de acuerdo a las necesidades quirúrgicas y fue medido en centímetros cúbicos y compactado suavemente en jeringas de 10 cc en la mesa quirúrgica. El tiempo utilizado exclusivamente para la toma del injerto fue cronometrado por un ayudante de quirófano y medido desde el inicio de la sección de fascia hasta la finalización del cierre por sutura de la misma.
La técnica quirúrgica empleada protocolarmente para este trabajo fue, como previamente se dijo, utilizando la misma incisión cutánea de la cirugía primaria y, tras la selección del lado, se realizó una nueva incisión en la fascia en dirección a la espina ilíaca posterosuperior; luego de la retracción lateral con separadores de Farabeuf o retractor de Hibbs de la piel y el tejido celular subcutáneo, se disecó el colgajo, separándolo de la fascia dorsolumbar subyacente hasta que pudo verse y palparse la espina y cresta ilíaca posterosuperior con elevador de Cobb y electrobisturí, hasta denudar y esqueletizar la superficie posterior de la cresta. Se realizó una ventana unicortical con osteótomos y se extrajo hueso esponjoso con curetas. Posteriormente se procedió al lavado con solución fisiológica estéril y tapizado del sitio donante con cera para hueso, a fines de prevenir el sangrado y posibles hematomas. Luego se realizó el cierre de la fascia con puntos continuos de sutura reabsorbible.
Los pacientes fueron interrogados previo a la cirugía: se realizó un cuestionario de doble entrada donde se les consultó por el dolor preoperatorio según escala visual analógica (EVA). Posteriormente se recolectó la siguiente información: «Datos filiatorios, edad, sexo, cantidad de segmentos fusionados y región, realización de descompresión y/o fusión intersomática, tiempo quirúrgico para la toma de injerto, centímetros cúbicos recolectados, dolor posoperatorio inmediato según EVA y lado predominante de dolor, si lo hubiere, y grado de satisfacción a los seis meses medido en escala del 1-10».
Además, se interrogó por el dolor según EVA al primer, tercer y sexto mes de la cirugía, siempre solicitando que se identifique el lado más doloroso, si es que existía.
Aspectos éticos. Se obtuvo consentimiento informado de cada paciente individual incluido en el estudio y el protocolo de estudio se realizó conforme a las normas éticas de la Declaración de Helsinki de 2013 lo que se refleja en la aprobación previa del Comité de Ética Institucional.
Metodología estadística. Con los datos recopilados se creó una base de datos de tipo Excel, la que posteriormente se utilizó para los procesamientos estadísticos. Para las variables cuantitativas se calcularon medidas de centralización y dispersión (media y desviación estándar) y para las variables categóricas se calcularon las distribuciones absolutas y porcentuales. Se aplicaron test de Wilcoxon en la comparación de medias y prueba de χ2 en la correlación de variables categóricas. Además, se aplicó el test de Bonferroni para la comparación del dolor. En todos los casos se utilizó un nivel de significancia ≤ 0.05. Para los procesamientos estadísticos se utilizó el software estadístico InfoStat (v.2020).
Resultados
La muestra final de pacientes estuvo conformada por un total de 44 pacientes a los que se les realizó una cirugía primaria de artrodesis lumbar posterolateral abierta instrumentada con o sin fusión intercorporal. Estos pacientes conformaron dos grupos, según el lado de la cosecha: 23 pacientes con injerto obtenido de cresta derecha y 21 de la cresta izquierda.
Al comparar los grupos en relación al sexo de los pacientes, en el primer grupo se observó que 40% eran del femenino; en el segundo grupo este porcentaje fue de 65% (Figura 1). No siendo esta diferencia significativa estadísticamente (p = 0.1134). En cuanto a la edad media fue de 44.9 ± 11.7 y 48.8 ± 14.9 años, respectivamente (p = 0.8497), todas las edades comprendidas entre los 25 y los 80 años como máximo.
Esto indicaría que los grupos fueron homogéneos con respecto al sexo y la edad de sus pacientes.
Cinco por ciento de los pacientes del primer grupo tenían hábitos de tabaquismo (Figura 2), mientras que en el otro grupo la cifra fue de 15% (p = 0.2918).
Análisis de datos quirúrgicos
La cantidad de segmentos fusionados fue de uno en la mayoría de los casos, con 60% en el grupo de injerto de cresta derecha y 70% en los de cresta izquierda (Figura 3).
En cuanto a la región fusionada, en ambos grupos la mayor frecuencia se dio en la región L5-S1, con 55% en los de cresta derecha y 50% en los de cresta izquierda (Tabla 1), seguidos por la región L4-S1 (p = 0.3401).
Tabla 1: Distribución de región fusionada según lado del injerto.
| Región | Cresta derecha (N = 23) n (%) |
Cresta izquierda (N = 21) n (%) |
|---|---|---|
| L3-L5 | 0 (0) | 1 (5) |
| L3-S1 | 1 (5) | 0 (0) |
| L4-L5 | 3 (5) | 4 (20) |
| L4-S1 | 7 (35) | 4 (20) |
| L5 | 0 (0) | 1 (5) |
| L5-S1 | 12 (55) | 11 (50) |
En la mayoría de los pacientes de ambos grupos, se realizó una descompresión, salvo en 10% del primer grupo y 15% del segundo grupo en los que no se efectuó dicho procedimiento (p = 0.6326) (Figura 4).
Además, en 90% de pacientes con injerto de cresta derecha se realizó una fusión intercorporal y en el otro grupo el porcentaje fue de 75% (Figura 5). La diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.2119).
El volumen promedio recolectado fue de 7.10 ± 2.06 cm3 en el primer grupo y de 6.45 ± 1.97 cm3 en el segundo. La diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 2). En relación al tiempo quirúrgico para la toma de injerto, las medias fueron de 15.4 ± 2.09 y 16.1 ± 1.97 minutos, respectivamente.
Tabla 2: Estadísticas de volumen de injerto y tiempo de extracción según lado del injerto.
| Variables | Lado de injerto | Media ± DE | Mínimo-Máximo | p |
|---|---|---|---|---|
| Volumen de injerto (cm3) | Cresta derecha (N = 23) | 7.10 ± 2.06 | 3-10 | 0.2151 |
| Cresta izquierda (N = 21) | 6.45 ± 1.97 | 3-10 | ||
| Tiempo de extracción (min) | Cresta derecha (N = 23) | 15.40 ± 2.09 | 12-20 | 0.4028 |
| Cresta izquierda (N = 21) | 16.10 ± 1.97 | 13-20 |
DE = desviación estándar.
Resultados del seguimiento
Los valores medios de la EVA según injerto fueron similares en el prequirúrgico (7.60 vs 7.65), así como en el primer, tercer y sexto mes. La diferencia más marcada se dio en el postquirúrgico inmediato; sin embargo, los perfiles resultaron sin diferencia significativa (Figura 6).
Respecto al principal objetivo de nuestro trabajo, la identificación del lado del cual se tomó injerto según la zona del dolor, obtuvimos como resultado que una amplia mayoría de los pacientes no lograron identificar, en ninguno de los momentos, el lado del cual se obtuvo hueso autólogo de cresta ilíaca con una diferencia estadística ampliamente significativa (p = 0.0001) (Tabla 3).
Tabla 3: Identificación de la zona del dolor según momento de medición.
| Momento | Identifica zona del dolor | n (%) | p |
|---|---|---|---|
| Postquirúrgico inmediato | Sí | 7 (13) | 0.0001 |
| No | 37 (88) | ||
| 1 mes | Sí | 5 (10) | 0.0001 |
| No | 39 (90) | ||
| 3 meses | Sí | 0 (0) | — |
| No | 44 (100) | ||
| 6 meses | Sí | 2 (3) | 0.0001 |
| No | 42 (98) |
Finalmente, al evaluar la satisfacción del paciente a los seis meses, la gran mayoría indicó un valor alto (entre 8 y 10): 75% en ambos grupos (Figura 7). El nivel de satisfacción medio se dio en 25 y 20% en cada grupo, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la cantidad de injerto obtenido y la duración en la toma del mismo en relación al grado de satisfacción del paciente.
Discusión
La toma de injerto de cresta ilíaca posterior es un procedimiento que se realiza prácticamente de rutina en la cirugía de artrodesis lumbar, para aumentar las probabilidades de fusión. La complicación que se asocia con mayor frecuencia a dicha práctica es el dolor crónico en el sitio donante. Sin embargo, éste ha sido motivo de controversias en los últimos años: se cree que el mismo ha sido sobrevalorado, debido a que la proximidad de la zona de la toma del injerto con la cirugía primaria puede interferir en la percepción y discriminación de la zona dolorosa.
A la fecha, existen pocos estudios de alto nivel de evidencia que aclaren si efectivamente el dolor crónico proviene del sitio de la toma de injerto.
En este sentido, Lehr y colaboradores14 concluyen, en su ensayo clínico controlado randomizado doble ciego en 90 pacientes, que la toma de injerto óseo autólogo de cresta no genera dolor clínicamente relevante que pueda atribuirse al sitio donante. Durante el primer año postquirúrgico, sólo 24% de los pacientes involucrados en su estudio fueron capaces de identificar correctamente la cresta ilíaca utilizada para la toma de injerto. Además, demuestran que la EVA de dolor para el sitio donante y para la cresta contralateral fueron iguales, y también fueron menores con respecto a la EVA de dolor para la zona lumbar. Estos resultados coinciden con los encontrados en nuestro estudio: la mayoría de los pacientes no fue capaz de identificar el lado del cual se obtuvo el injerto.
Por su parte, Robertson y asociados,11 en su estudio prospectivo, reportan que la morbilidad más común de la fusión espinal por vía posterior con toma de injerto óseo de cresta ilíaca fue efectivamente el dolor en el sitio donante y que el mismo disminuye luego de los 12 meses postquirúrgicos, logrando una EVA de 0 en 55% de los pacientes en dicho momento. Sin embargo, en este estudio se realizó un abordaje separado para la toma de injerto, diferente a la incisión de la cirugía primaria.
En relación a esto, David y colaboradores13 afirman que la toma de injerto de cresta ilíaca posterior por la misma incisión que la cirugía primaria tiene menor tasa de complicaciones que la toma de injerto por una incisión separada, especialmente menor dolor en el sitio donante. En nuestro trabajo se utilizó el mismo abordaje para realizar ambos procedimientos.
Kurz y su equipo,10 en su revisión de la literatura, registran una tasa de 15% de dolor en el sitio donante por más de tres meses y manifiestan que la magnitud del dolor es proporcional a la cantidad de injerto obtenido. En nuestro estudio, en comparación, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la cantidad de injerto extraído y la intensidad del dolor.
En nuestra serie de pacientes no se encontraron complicaciones sobreagregadas como infección de sitio quirúrgico, hematoma, lesión arterial o nerviosa durante la toma del injerto.
La fortaleza del presente estudio es que se trata de un estudio prospectivo y experimental; como debilidad encontramos que se trata de un pequeño número de pacientes y que el seguimiento es limitado.
Conclusión
Con base en los resultados obtenidos en el presente trabajo, se puede concluir que los pacientes, a los cuales se les realizó una artrodesis lumbar con toma de injerto óseo autólogo de cresta ilíaca posterior por la misma vía, no son capaces de identificar correctamente la zona donante, tanto en el postquirúrgico inmediato, como al mes, tres y seis meses postoperatorios; por lo tanto, coincidimos con que el dolor crónico atribuido exclusivamente a la zona de la cosecha de injerto es un hecho sobreestimado. Asimismo, la cantidad de injerto obtenido no se relaciona con la intensidad del dolor.
La obtención de injerto óseo de cresta ilíaca es un procedimiento efectivo que aumenta las probabilidades de fusión; además, es seguro, ya que no aumenta la morbilidad del paciente y tampoco añade tanto tiempo quirúrgico (en promedio 15.9 minutos).
