Introducción

El tumor glómico fue descrito por primera vez por Wood en 1812, siendo Masson quien le dio su nombre en 1924.¹

Se trata de un tumor vascular benigno raro que deriva de las estructuras llamadas cuerpos glómicos que son los encargados de la regulación del flujo sanguíneo local, así como su termorregulación. Éstos se encuentran localizados en la dermis de cualquier parte del tegumento, pero se concentran más en las manos y los pies. Es característica la tríada clínica de dolor paroxístico intenso, localización exquisita del punto doloroso y sensibilidad al frío. La presencia de estos síntomas es bastante sugestiva del diagnóstico, pero en muchos casos éste se demora, por lo que no es infrecuente que los pacientes consulten por un intenso dolor subungueal de años de evolución.²,³,⁴

El diagnóstico deberá ser apoyado por técnicas de imagen, dentro de las que destaca el posicionamiento de la ecografía como opción debido a su accesibilidad. Lo expuesto anteriormente resalta la importancia de la presentación de este caso.⁴,⁵,⁶

El objetivo de este trabajo es exponer un caso que presentó la complicación anteriormente descrita y realizar una revisión de la bibliografía.

Presentación de caso

Paciente femenino de 52 años, sin comorbilidades. Tiempo de enfermedad de dos años de evolución con dolor localizado (escala visual analógica [EVA] 9) sobre la falange distal del pulgar izquierdo, de tipo ardoroso, que se acrecentaba al movimiento y con cambios de temperatura. En el examen físico se objetivó dolor subungueal, con aumento de volumen leve y palpación de tumoración lado radial (Figura 1).

Figura 1: Exploración física previo a evento quirúrgico. Se observa aumento de volumen lado radial por encima de pliegue de flexión IFD. 

La ecografía reportó lesión nodular altamente vascularizada sin sombra ni refuerzo posterior, circunscrita, hipoecoica y homogénea de 3.00 × 2.10 mm en borde medial de falange distal del primer dedo más engrosamiento de la vaina sinovial; los cuales son hallazgos característicos del tumor glómico (Figura 2).⁷

Figura 2: A) Ultrasonido Doppler con reporte de lesión nodular altamente vascularizada en borde medial de falange distal del primer dedo de origen a determinar. B-D) Lesión nodular de 3.00 × 2.10 mm en borde medial de falange distal del primer dedo más engrosamiento de la vaina sinovial. 

Se decide realización de tratamiento quirúrgico que requirió anteojos con lupas de dos aumentos, anestesia de bloqueo regional e isquemia y abordaje en H para falange distal y subungueal transversal⁸ (Figura 3).

Figura 3: A-B) Abordaje quirúrgico en «H» sobre la falange distal. C-D) Abordaje subungueal transversal con exposición de tumoración. 

El tumor ungueal fue retirado y se pudo visualizar un tumor blanco-amarillento, bien encapsulado y de las dimensiones descritas. Después de la exéresis, se hizo curetaje óseo y cauterización de lecho vascular para, finalmente, suturar con nailon monofilamento 4/0. Se envía pieza para estudio histopatológico (Figura 4).

Figura 4: A-B) Tumor blanco-amarillento, bien encapsulado y de las dimensiones descritas. C-D) Se realiza curetaje óseo y cauterización de lecho vascular. 

Acude a las dos semanas para seguimiento a la consulta externa, se realiza retiro de puntos de herida quirúrgica con adecuada cicatrización. Exploración física con capacidad para la movilización de la articulación interfalángica distal (IFD) y EVA de 1 punto.

El resultado del estudio histopatológico reporta tumor glómico de 3 × 2 mm.

Discusión

Los tumores glómicos representan 1-2% de las tumoraciones de la mano, 89% se ubica en dedos y son típicamente subungueales.²

El diagnóstico y tratamiento del tumor glómico suelen ser postergados debido a la escasa frecuencia con la que aparece en la población mundial.⁹

Es importante diferenciar el tumor glómico de otras afecciones como leiomiomas, exostosis subungueal, neuromas, artritis o gota.¹⁰ Con frecuencia, la radiografía proporciona escasa información; sin embargo, en 50% de los casos el tumor puede causar una depresión dorsal de la falange distal o esclerosis, pero en nuestro paciente no se verificaron cambios radiográficos.

Con el avance y la mejora de la resolución y las ondas de alta frecuencia de la ecografía no sólo se puede mostrar claramente las características del tumor en tiempo real, sino que también puede localizarse con precisión su posición, lo que permite la ubicación de tumores que miden desde 3 mm.

Park y colaboradores,¹¹ en un análisis de 50 casos, informaron las características ecográficas típicas de los tumores glómicos, las cuales comentan que son lesiones de tejidos blandos, hipoecoicas y homogéneas, circunscritas y altamente vascularizadas.

Takanashi y asociados,¹² en su estudio retrospectivo de 18 pacientes quienes fueron diagnosticados histopatológicamente con tumores glómicos después de la realización del estudio ultrasonográfico, revelaron que la mayoría de los tumores contenían márgenes definidos, abundante flujo sanguíneo y con tamaños de hasta 5 mm; señalan la importancia de este estudio como herramienta del día a día para la detección de pequeños tumores subcutáneos dolorosos, por lo que deben considerarse como la primera opción en el diagnóstico de imágenes debido a su bajo costo y por la seguridad que ofrece, ya que no emplea radiaciones; además, es muy efectiva, fácilmente reproducible y puede realizarse en cualquier hospital o en un consultorio.⁵,⁶,¹²,¹³ En nuestra paciente, la ecografía mostró una imagen nodular hipoecoica, homogénea bien delimitada y altamente vascularizada (Figura 2), la cual resulta similar en cuanto a los hallazgos reportados en la literatura¹¹,¹²,¹⁴ y que fueron clave para el diagnóstico y la elección de tratamiento.¹¹,¹⁵ Por otro lado, los exámenes hematológicos fueron normales.

Se optó por realizar un abordaje en «H» a fin de contar con una exposición más amplia para realizar una exploración completa, por lo que tratamos este tipo de tumores levantando la mitad proximal de la uña, para así permitir el acceso al tumor. La matriz se incide cuidadosamente en forma transversal y se diseca la lesión. La placa ungueal levantada se regresa después a su sitio y se sutura. Solo creemos necesaria una incisión en H o en cruz cuando se trata de lesiones muy grandes. En el caso de que la localización sea lateral, puede extirparse mediante una incisión en «L» paralela y a 4-6 mm del lado volar del pliegue de la uña. En todos los casos se diseca cuidadosamente del hueso y se reseca el tumor.

Las recurrencias se presentan en 10 a 20% de los casos y pueden ser secundarias a resecciones incompletas, falta de resección en la cirugía inicial o tumores de nueva aparición. Es importante una exposición adecuada para asegurar la resección completa del mismo, evitando así recidivas.²,⁶,¹⁶

El tiempo de seguimiento de nuestro caso fue de 12 meses y no se presentó recidiva, el dolor desapareció por completo y la paciente retornó a su labor habitual.

Conclusiones

La ecografía es una excelente ayuda en el diagnóstico y en la planificación operatoria para el tratamiento del tumor glómico, por ser accesible, de bajo costo y de alta efectividad. El estudio anatomopatológico es el estándar de oro que da la certeza diagnóstica.