Casos clínicos
Tumor glómico de presentación subungueal en pulgar y uso de ecografía
en su diagnóstico. Reporte de caso y revisión de bibliografía
Glomus tumor of subungual presentation in the thumb and use of
ultrasound in its diagnosis. Case report and literature review
KL Quinto-González1
*
A Espinosa-Gutiérrez2
E Hernández-Méndez-Villamil3
AE Borjón-Cisneros1
1 Residente del Curso de Postgrado de Cirugía de
la Mano y Microcirugía, Instituto Nacional de Rehabilitación «Luis Guillermo
Ibarra Ibarra», Ciudad de México, México. ORCID:
0000-0001-7906-6261
2 Jefe del Servicio de Cirugía de la Mano y
Microcirugía, Instituto Nacional de Rehabilitación «Luis Guillermo Ibarra
Ibarra», Ciudad de México, México.
3 Médico adscrito al Servicio de Cirugía de la
Mano y Microcirugía, Instituto Nacional de Rehabilitación «Luis Guillermo Ibarra
Ibarra», Ciudad de México, México.
Resumen:
Introducción:
el tumor glómico es una neoplasia benigna originada en las células
musculares lisas del glomus vascular. Aproximadamente 80% de las lesiones se
localiza en la extremidad superior y, de éstas, la mayoría se sitúa en la
zona subungueal. El diagnóstico debe incluir exámenes de imágenes, entre los
que destaca la ecografía, siendo una buena alternativa por su bajo costo y
accesibilidad.
Objetivo:
presentamos un caso de diagnóstico tardío de tumor glómico manejado
quirúrgicamente, así como revisión de la literatura existente para
diagnóstico, tratamiento y pronóstico de esta patología poco común.
Caso clínico:
paciente femenino de 52 años que refería un dolor crónico, ardoroso,
irradiado hacia falange distal del pulgar sin antecedente traumático, de dos
años de evolución y que limitaba actividades de su vida diaria. Se
complementa exploración con ultrasonido Doppler interfalángico siendo una
excelente alternativa por su fácil accesibilidad. Se diagnostica tumor
glómico en interfalángica pulgar. Se realiza abordaje en «H» sobre pliegue
interfalángico con disección subungueal con resección de pieza tumoral y
seguimiento por consulta externa donde se encuentra herida quirúrgica con
adecuada cicatrización. Exploración física con capacidad para la
movilización de movilización de la articulación interfalángica distal (IFD)
y escala visual análoga (EVA) de 1 punto. La evaluación anatomopatológica
informó la existencia de tumor glómico.
Conclusiones:
la ecografía es una excelente ayuda en el diagnóstico, así como en la
planificación operatoria para el tratamiento del tumor glómico, por ser
accesible, de bajo costo y de alta efectividad. El estudio anatomopatológico
es el estándar de oro que da la certeza diagnóstica.
Palabras clave: tumor glómico; diagnóstico; ecografía; neoplasias óseas
Abstract:
Introduction:
the glomus tumor is a benign neoplasm originated in the smooth muscle cells
of the vascular glomus. Approximately 80% of lesions are located on the
upper extremity and, of these, the majority are in the subungual area. The
diagnosis must include imaging tests, among which ultrasound stands out,
being a good alternative due to its low cost and accessibility.
Objective:
we present a case of late diagnosis of surgically managed glomus tumor, as
well as a review of the existing literature for diagnosis, treatment, and
prognosis of this uncommon pathology.
Clinical case:
the case of a 52-year-old female patient who reported chronic, burning pain,
radiating to the distal phalanx of the thumb with no history of trauma, of 2
years of evolution and which limited her daily life activities, is
presented. The exploration with interphalangeal Doppler ultrasound is
complemented, being an excellent alternative due to its easy accessibility.
A glomus tumor was diagnosed in the interphalangeal thumb. An «H» approach
was performed on the interphalangeal fold with subungual dissection with
resection of the tumor piece and follow-up by an outpatient clinic where a
surgical wound with adequate healing was found. Physical examination with
capacity for the mobilization of the distal interphalangeal joint (IFJ) and
visual analogue scale (VAS) 1 point. The updated pathological evaluation of
the existence of a glomus tumor.
Conclusions:
ultrasound is an excellent aid in the diagnosis, as well as in the surgical
planning for the treatment of the glomus tumor; for being accessible, low
cost and highly effective. The anatomopathological study is the gold
standard.
Keywords: glomus tumor; diagnosis; ultrasound; bone neoplasms
Introducción
El tumor glómico fue descrito por primera vez por Wood en 1812, siendo Masson quien
le dio su nombre en 1924.1
Se trata de un tumor vascular benigno raro que deriva de las estructuras llamadas
cuerpos glómicos que son los encargados de la regulación del flujo sanguíneo local,
así como su termorregulación. Éstos se encuentran localizados en la dermis de
cualquier parte del tegumento, pero se concentran más en las manos y los pies. Es
característica la tríada clínica de dolor paroxístico intenso, localización
exquisita del punto doloroso y sensibilidad al frío. La presencia de estos síntomas
es bastante sugestiva del diagnóstico, pero en muchos casos éste se demora, por lo
que no es infrecuente que los pacientes consulten por un intenso dolor subungueal de
años de evolución.2,3,4
El diagnóstico deberá ser apoyado por técnicas de imagen, dentro de las que destaca
el posicionamiento de la ecografía como opción debido a su accesibilidad. Lo
expuesto anteriormente resalta la importancia de la presentación de este caso.4,5,6
El objetivo de este trabajo es exponer un caso que presentó la complicación
anteriormente descrita y realizar una revisión de la bibliografía.
Presentación de caso
Paciente femenino de 52 años, sin comorbilidades. Tiempo de enfermedad de dos años de
evolución con dolor localizado (escala visual analógica [EVA] 9) sobre la falange
distal del pulgar izquierdo, de tipo ardoroso, que se acrecentaba al movimiento y
con cambios de temperatura. En el examen físico se objetivó dolor subungueal, con
aumento de volumen leve y palpación de tumoración lado radial (Figura 1).
La ecografía reportó lesión nodular altamente vascularizada sin sombra ni refuerzo
posterior, circunscrita, hipoecoica y homogénea de 3.00 × 2.10 mm en borde medial de
falange distal del primer dedo más engrosamiento de la vaina sinovial; los cuales
son hallazgos característicos del tumor glómico (Figura 2).7
Se decide realización de tratamiento quirúrgico que requirió anteojos con lupas de
dos aumentos, anestesia de bloqueo regional e isquemia y abordaje en H para falange
distal y subungueal transversal8
(Figura 3).
El tumor ungueal fue retirado y se pudo visualizar un tumor blanco-amarillento, bien
encapsulado y de las dimensiones descritas. Después de la exéresis, se hizo curetaje
óseo y cauterización de lecho vascular para, finalmente, suturar con nailon
monofilamento 4/0. Se envía pieza para estudio histopatológico (Figura 4).
Acude a las dos semanas para seguimiento a la consulta externa, se realiza retiro de
puntos de herida quirúrgica con adecuada cicatrización. Exploración física con
capacidad para la movilización de la articulación interfalángica distal (IFD) y EVA
de 1 punto.
El resultado del estudio histopatológico reporta tumor glómico de 3 × 2 mm.
Discusión
Los tumores glómicos representan 1-2% de las tumoraciones de la mano, 89% se ubica en
dedos y son típicamente subungueales.2
El diagnóstico y tratamiento del tumor glómico suelen ser postergados debido a la
escasa frecuencia con la que aparece en la población mundial.9
Es importante diferenciar el tumor glómico de otras afecciones como leiomiomas,
exostosis subungueal, neuromas, artritis o gota.10 Con frecuencia, la radiografía proporciona escasa
información; sin embargo, en 50% de los casos el tumor puede causar una depresión
dorsal de la falange distal o esclerosis, pero en nuestro paciente no se verificaron
cambios radiográficos.
Con el avance y la mejora de la resolución y las ondas de alta frecuencia de la
ecografía no sólo se puede mostrar claramente las características del tumor en
tiempo real, sino que también puede localizarse con precisión su posición, lo que
permite la ubicación de tumores que miden desde 3 mm.
Park y colaboradores,11 en un
análisis de 50 casos, informaron las características ecográficas típicas de los
tumores glómicos, las cuales comentan que son lesiones de tejidos blandos,
hipoecoicas y homogéneas, circunscritas y altamente vascularizadas.
Takanashi y asociados,12 en su
estudio retrospectivo de 18 pacientes quienes fueron diagnosticados
histopatológicamente con tumores glómicos después de la realización del estudio
ultrasonográfico, revelaron que la mayoría de los tumores contenían márgenes
definidos, abundante flujo sanguíneo y con tamaños de hasta 5 mm; señalan la
importancia de este estudio como herramienta del día a día para la detección de
pequeños tumores subcutáneos dolorosos, por lo que deben considerarse como la
primera opción en el diagnóstico de imágenes debido a su bajo costo y por la
seguridad que ofrece, ya que no emplea radiaciones; además, es muy efectiva,
fácilmente reproducible y puede realizarse en cualquier hospital o en un
consultorio.5,6,12,13
En nuestra paciente, la ecografía mostró una imagen nodular hipoecoica, homogénea
bien delimitada y altamente vascularizada (Figura
2), la cual resulta similar en cuanto a los hallazgos
reportados en la literatura11,12,14 y que fueron clave para el
diagnóstico y la elección de tratamiento.11,15
Por otro lado, los exámenes hematológicos fueron normales.
Se optó por realizar un abordaje en «H» a fin de contar con una exposición más amplia
para realizar una exploración completa, por lo que tratamos este tipo de tumores
levantando la mitad proximal de la uña, para así permitir el acceso al tumor. La
matriz se incide cuidadosamente en forma transversal y se diseca la lesión. La placa
ungueal levantada se regresa después a su sitio y se sutura. Solo creemos necesaria
una incisión en H o en cruz cuando se trata de lesiones muy grandes. En el caso de
que la localización sea lateral, puede extirparse mediante una incisión en «L»
paralela y a 4-6 mm del lado volar del pliegue de la uña. En todos los casos se
diseca cuidadosamente del hueso y se reseca el tumor.
Las recurrencias se presentan en 10 a 20% de los casos y pueden ser secundarias a
resecciones incompletas, falta de resección en la cirugía inicial o tumores de nueva
aparición. Es importante una exposición adecuada para asegurar la resección completa
del mismo, evitando así recidivas.2,6,16
El tiempo de seguimiento de nuestro caso fue de 12 meses y no se presentó recidiva,
el dolor desapareció por completo y la paciente retornó a su labor habitual.
Conclusiones
La ecografía es una excelente ayuda en el diagnóstico y en la planificación
operatoria para el tratamiento del tumor glómico, por ser accesible, de bajo costo y
de alta efectividad. El estudio anatomopatológico es el estándar de oro que da la
certeza diagnóstica.
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