Introducción

A pesar de conservar la economía más grande en América Central (^{Banco Mundial, 2019}), Guatemala tiene una prevalencia de desnutrición crónica de 46.5 % en niños menores de cinco años, una de las tasas más altas en el mundo (^{Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2017}). La desnutrición crónica se caracteriza por insuficiencia de micronutrientes tras largos periodos de tiempo, resultando esto en un retardo de crecimiento, retrasos cognitivos (^{Berkman, Lascano, Gilman, Lópes y Black, 2002}; ^{Black et al., 2013}) y un riesgo aumentado de padecer de enfermedades crónicas más tarde en la vida (^{de Onis y Branca, 2016}). Aproximadamente, la mitad de la población de Guatemala es de procedencia indígena maya; la prevalencia de desnutrición crónica en comunidades mayas sobrepasa el promedio nacional, el 58.0 % en la población indígena y el 34.2 % en la población no indígena (MSPAS, 2017, p. 294). En un estudio reciente, la prevalencia de inseguridad moderada o severa era de 36 % al nivel nacional, sin embargo, se observa tasas mayores en departamentos predominantemente indígenas como Alta Verapaz (80.5 %), Quiché (58.1 %) y Quetzaltenango (58.0 %) (^{Programa Mundial de Alimentos, 2018}).

Desde la época precolombina, los mayas han cultivado el maíz como un alimento básico (^{Béhar, 1969}) y, actualmente, este cultivo retiene su importancia alimenticia y cultural (^{Hellin, Cox y López-Ridaura, 2017}). Además, su cultivo sirve para asegurar que familias agricultoras tendrán comida en el caso de que otras actividades económicas no sean exitosas (^{Hellin, Cox y López-Ridaura, 2017}). Además del maíz, otros alimentos tradicionales forman parte de la dieta de la población maya. Por milenios, se ha sembrado maíz y frijoles en un sistema intercalado con calabazas y hierbas para el consumo propio (^{Isakson, 2009}). Las hierbas ancestrales, tales como la hierba mora, el chipilín y el bledo, siguen formando un componente importante de la cocina popular (^{Anleu, 2012}).

Sin embargo, debido a los impactos de la globalización, los patrones tradicionales de producción y de consumo en comunidades mayas han evolucionado notablemente en las últimas décadas. Desde los setenta, hubo una transición nutricional caracterizada por una mayor dependencia de comidas procesadas, aceites comestibles y bebidas azucaradas (^{Bermúdez, Hernández, Mazariegos y Solomons, 2008}). Conforme a esta evolución, tanto comunidades urbanas como rurales en Guatemala están experimentando actualmente prevalencias crecientes de obesidad y diabetes tipo II (^{Bream et al., 2018}; ^{Organización Mundial de Salud, 2017}). Así mismo, el consumo de comida procesada se ha extendido de las áreas urbanas a las comunidades rurales (^{Chang, Enriquez y Galindo, 2014}). Los alimentos procesados son económicos, relativamente estables en precio y bastante disponibles (^{Webb et al., 2016}).

En conjunto con la transición nutricional, Guatemala ha experimentado una transición agrícola relacionado con la globalización. En la década de 1970, Guatemala empezó a liberar sus políticas comerciales dando como resultado que muchos pequeños agricultores que habían trabajado exclusivamente en la agricultura de subsistencia empezaron a cultivar productos no tradicionales para el mercado de exportación, como alverja china, zucchini, brócoli, coliflor, ejote y moras (^{Cabrera-Schneider, 2010}; ^{Hamilton y Fischer, 2003}). Sin embargo, la mayoría de pequeños agricultores siguen cultivando milpa y frijoles para su consumo local al mismo tiempo (^{Hellin et al., 2017}; ^{Krznaric, 2016}; ^{Méthot y Bennett, 2018}). Fluctuaciones impredecibles en los precios internacionales son un importante riesgo en el mercado de exportación (^{Cabrera-Schneider, 2010}), y la expansión del sector puede disminuir la venta y el consumo de alimentos nutritivos dentro de las mismas comunidades que los producen (^{Webb et al., 2016}). Además, los beneficios económicos que la exportación aporta no aseguran, necesariamente, una mejoría en la seguridad alimentaria familiar (^{Méthot y Bennett, 2018}).

En poblaciones de pequeños agricultores en Guatemala, los patrones de producción agrícola y de su consumo local son factores que influyen en el bienestar nutricional del niño. En los últimos años, a nivel mundial, han surgido numerosas iniciativas para mejorar la nutrición a través de la agricultura a pequeña escala (^{Fiorella, Chen, Milner y Fernald, 2016}). Muchas de estas se están implementando en Guatemala, pero no necesariamente con diseños que toman en cuenta las realidades agrícolas y dietéticas. La ^{Universidad Rafael Landívar (2015)} realizó un análisis de pequeños productores agrícolas en diez municipios de Guatemala; identificó como factores relacionados con la desnutrición crónica el consumo de verduras y cereal, y como factores inversamente relacionados, la crianza de animales y el consumo de huevos, lácteos y azúcar. Sin embargo, que los autores sepan, aparte de este análisis, existen pocos datos sobre los patrones agrícolas y dietéticos de niños desnutridos en Guatemala. Es necesario entender la problemática en su contexto social, cultural y económico para encontrar soluciones. Este estudio pretende responder a esta necesidad examinando los patrones de consumo, por recuento dietético, y de producción agrícola, por inventario de cultivos, en 50 hogares con niños desnutridos en dos comunidades rurales mayas. Se exploró diferencias y similitudes entre dos comunidades con distintas clasificaciones de gravedad de desnutrición crónica (alta prevalencia versus muy alta), según Sistema de Información Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (^{SIISAN, 2015}). El objetivo del estudio es describir los patrones agrícolas y dietéticos de hogares con niños desnutridos en dos comunidades indígenas de distintos niveles socioeconómicos para identificar áreas específicas de enfoque para intervenciones en el futuro.

Materiales y métodos

Diseño. Se realizó un estudio transversal, descriptivo y exploratorio.

Contexto. El estudio fue conducido en colaboración con Wuqu’ Kawoq | La Alianza Maya para la Salud, una entidad no-gubernamental que trabaja en áreas rurales de Guatemala desarrollando programas para combatir la desnutrición infantil. El estudio fue parte de una evaluación previa a la implementación de una intervención de huertos domésticos con familias agrícolas en dos comunidades rurales con una alta prevalencia de desnutrición crónica donde trabaja Wuqu' Kawoq. En ambas comunidades, se reclutaron familias y niños que participaron en el programa de nutrición de Wuqu’ Kawoq, en el cual los hogares con niños con desnutrición crónica reciben visitas domiciliarias con promotores de salud y educación sobre alimentación complementaria. El estudio fue aprobado por el comité de ética de Wuqu’ Kawoq (WK-2018-002).

Resultados

Discusión

En este estudio, se pretende estudiar los patrones de consumo de alimentos y producción agrícola entre niños desnutridos y sus familias de pequeños productores en dos comunidades indígenas mayas. Se realizó el estudio en una fase previa de planeación de posibles nuevas iniciativas para mejorar la calidad dietética. Se llevó a cabo en dos comunidades, las cuales exhiben un alta, o muy alta, tasa de desnutrición crónica, pero diferentes características demográficas (pobreza, escolaridad) debido a su posición geográfica, acceso a infraestructura, y prevalencia de migración (^{Instituto Nacional de Estadística, 2016}).

Los resultados del estudio demuestran que mayormente, a pesar de confirmar las diferencias sociodemográficas esperadas (Tabla 1), no se encuentre muchas diferencias entra las comunidades en cuanto a la inseguridad alimentaria, los patrones alimentarios y los patrones agrícolas. Una limitación del estudio es el hecho de que la muestra es de conveniencia y compuesta solamente de familias con niños con desnutrición crónica; es posible, entonces, que los patrones encontrados no son representativos de las comunidades en general. Sin embargo, es impactante que las familias de la comunidad de Tecpán (con peores indicadores socioeconómicos) no cuentan con peores indicadores dietéticas que la comunidad de San Andrés Semetebaj.

Esta observación concuerda con la conclusión importante de Schuftan, quien ha hipotetizado que reducciones en pobreza tienen que ser de órdenes de magnitud para lograr impartir impactos medibles y duraderos en la nutrición, principalmente porque la transición hacia "economías modernas" implica gastos numerosos adicionales que se ponen en competencia con los alimentos esenciales (^{Schuftan, 1998}). Esta hipótesis es también respaldada por un estudio sobre remesas externas hecho por el Programa Mundial de Alimentos, donde se nota que las remesas se tienden ser utilizados para pagar préstamos, deudas, educación, y bienes de consumo y frecuentemente no alcanzan para brindar una alimentación adecuada a los niños (^{PMA, 2017}). De igual manera, se supone que las diferencias económicas entre las dos comunidades en este estudio sean insuficientes para que la alimentación en una sea priorizada más que en la otra.

Otro resultado impactante del estudio es la gran proporción de niños desnutridos que cumplieron, paradójicamente, con una dieta mínima aceptable: el 72 % en la muestra de Tecpán y el 64 % en la de San Andrés Semetabaj. Por comparación, se estima que el 54 % y el 48 % de los niños de 6-23 meses de edad la cumplieron en los departamentos correspondientes a Tecpán y San Andrés Semetabaj, respectivamente (MSPAS, 2017). Hay varias explicaciones para esta aparente paradoja. Primero, la dieta mínima aceptable no toma en cuenta la cantidad de alimentos consumidos, solo la diversidad dietética y la frecuencia (^{OMS, 2008}). Segundo, un estudio realizado en el Norte de Ghana demostró que, en esa población, este indicador fue correlacionada únicamente con la desnutrición aguda y no con la desnutrición crónica (^{Saaka, Wemakor, Abizari y Aryee, 2015}). Tercero, se reconoce el rol importante de la malabsorción de nutrientes en la desnutrición crónica, lo cual relaciona con factores no dietéticos como, por ejemplo, condiciones de vida y de higiene, el acceso al agua y la pobreza (^{Owino, 2016}). Tomando esta tercera explicación en cuenta, este hallazgo se toma como evidencia de que esta problemática no se relaciona únicamente con "malas dietas" y reafirma la necesidad de abordarla de una manera multidimensional, como ha concluido una reciente revisión sistemática (^{Hossain et al., 2017}).

En los recuentos dietéticos de los niños y de las mujeres, se destaca la frecuencia de consumo de alimentos industrializados, especialmente de bebidas azucaradas. Este resultado se ve acorde a un estudio de Webb et al. realizado en una aldea agrícola de Tecpán donde se reportó que en promedio las familias consumían 15 porciones de dulces y bebidas azucaradas a la semana y que en las tiendas se disponían gaseosas, golosinas y otros alimentos procesados, pero pocas frutas y verduras (^{Webb et al., 2016}). Así mismo, implica que el consumo de atoles y bebidas azucaradas podrían estar desplazando, en las dietas de los niños y sus madres, otros alimentos más nutritivos como, por ejemplo, las frutas y las verduras ricas en la vitamina A. Estas prácticas y tendencias se ven influidas por una transición nutricional muy marcada donde los productos frescos son cada vez más escasos y los productos procesados más comunes (^{Bermúdez et al., 2008}). El influjo de productos industrializados y nutricionalmente deficientes ha llegado a las comunidades más retiradas, donde la gente subsistía anteriormente con sus propios alimentos (^{Sánchez, Muñoz y Ortega, 2014}). En parte, la decisión de la gente de consumir estos alimentos es debido a su bajo costo y a su disponibilidad en las tiendas (^{Webb et al. 2016}). Sin embargo, otro factor importante es que estos productos se perciben como un símbolo de estatus social y como un camino a la modernidad (^{Bertran, 2010}).

La gran mayoría de los hogares en este estudio practican agricultura de subsistencia; es decir, cultivan granos básicos para su sobrevivencia. Es importante destacar que las verduras prevalentes (Tabla 5), aparte de la arveja, son las mismas verduras ancestrales que siempre han formado parte del sistema intercalado ancestral (^{Isakson, 2009}). Estas, que incluyen cuatro de hierbas (hierba mora, quilete, colinabo, chipilín) y cuatro clases de calabazas (güisquil, güicoy, ayote, chilacayote), aportan nutrientes claves para el desarrollo y el crecimiento de los niños (^{Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá, 2012}). Sin embargo, solo una proporción pequeña de los hogares los cultivan, y de ellos, una proporción más pequeña todavía los consumen (Tabla 6). Nuestros resultados indican que los conocimientos sobre como cultivar, preparar y alimentarse con hortalizas ancestrales todavía existen en las comunidades, pero la mayoría no se los ponen en práctica, aunque sean hogares agrarios. De estos hallazgos surge la oportunidad de fortalecer, como proponen ^{Sánchez et al. (2014)}, la autosuficiencia alimentaria a través de la reivindicación de la agricultura indígena con sus ventajas nutricionales.

La educación nutricional puede ser una forma de fortalecer la autosuficiencia alimentaria. ^{Olvera, Schmook, Radel y Beutelspacher (2017)}, en un estudio de metodología mixta realizado en Campeche México, concluyeron que los programas de apoyo deben brindar componentes educativas que enfatizan la importancia de la calidad de alimentos y que fomentan la producción de alimentos locales para evitar que siga aumentando la ingesta de alimentos industrializados altos en calorías, grasa, azúcar y sodio. Un programa con educación nutricional es conveniente en contexto de las dos comunidades investigadas en este estudio, donde se evidencia la transición nutricional y la desaparición de las verduras ancestrales que tradicionalmente formaba parte del sistema intercalada de la milpa para fomentar la producción de alimentos y la calidad de la dieta. La educación nutricional es un factor clave que contribuye a todos los pilares de la seguridad alimentaria especialmente en su influencia en los hábitos de consumo, compra de alimentos, preparación, inocuidad y condiciones ambientales (^{FAO, 2011}).

El impacto de la agricultura de exportación en la seguridad alimentaria ha sido investigado en Guatemala, con resultados mixtos (^{Méthot y Bennett, 2018}). En Chilascó, Méthot y Bennet midieron varias dimensiones de la seguridad alimentaria en 52 hogares agrarios, comparando los que practicaban únicamente agricultura de subsistencia con los que la suplementaban cultivando brócoli para exportar (^{Méthot y Bennett, 2018}). Reportaron que los hogares exportadores tenían ingresos de 40 % más altos, pero no se había traducido en mejorías en seguridad alimentaria aparte de la dimensión de acceso a través de los ingresos (^{Méthot y Bennett, 2018}). Sin embargo, pocos hogares en este estudio vendían productos de exportación no tradicional, entre ellos la mora (12 %) y la arveja (14 %), indicando que la mayoría no practican la agricultura de exportación a pequeña escala, aunque tenga una importancia económica en ambas comunidades. Actualmente, no hay datos para comparar la prevalencia de esta práctica en la población general con su prevalencia en la población de hogares con desnutrición, pero valdría la pena investigarse en estudios futuros.

Conclusiones

No hubo mayores diferencias entre las dos muestras aparte de algunos indicadores sociodemográficos. Ambas muestras estaban caracterizadas por altas prevalencias de pobreza e inseguridad alimentaria, agricultura de subsistencia, poca producción comercial y un influjo de alimentos industrializados. Los inventarios de cultivos evidenciaban la presencia de verduras ancestrales de alta calidad nutricional en ambas comunidades, pero estaban sembradas y consumidas por pocas familias en cada muestra. Una gran proporción de los niños, a pesar de padecer de un retraso de crecimiento lineal, cumplieron con la dieta mínima aceptable de la OMS. Tomando en cuenta estos hallazgos, proponemos varias áreas de enfoque para intervenciones en el futuro. Primero, deben enfocarse en la agricultura indígena, aprovechando los conocimientos agrícolas ancestrales que aún existen en las comunidades para fortalecer la seguridad y la autosuficiencia alimentaria, como han sugerido ^{Sánchez et al. (2014)}. Segundo, deben enfocarse en el impacto del influjo de los alimentos industrializados, promoviendo el consumo de alimentos nutritivos en vez de alimentos industrializados y nutricionalmente deficientes, como gaseosas. Finalmente, debido al alto porcentaje de niños cumpliendo con la dieta mínima aceptable, proponemos un enfoque en factores aparte de la dieta entre ellos las condiciones higiénicas que perjudican la absorción de nutrientes, las condiciones de vida, la pobreza y la agricultura comercial. Para formular conclusiones generalizables, se tendría que comparar patrones entre hogares con y sin desnutrición crónica en un futuro estudio representativo.