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Introducción
La procalcitonina (PCT) es una prohormona de origen proteico, parecida a la calcitonina, de la cual es el péptido precursor. Las concentraciones séricas normales de PCT en los humanos sanos son < 0.1 ng/ml1. En condiciones normales, es producida y secretada por las células C en la glándula tiroidea. También es secretada por células neuroendocrinas del pulmón y el intestino; estas dos últimas fuentes de PCT proporcionan su verdadera utilidad clínica, ya que aumentan su producción en respuesta a un estímulo proinflamatorio. Los valores de PCT pueden aumentar a más de 400 veces la línea base (> 4 ng/ml) rápidamente cuando una endotoxina entra en el torrente sanguíneo2.
Se han sugerido que el valor de la PCT puede determinar el riesgo y la gravedad de una infección: con PCT < 0,5 ng/ml, no hay riesgo de infección; con PCT de 0,5-2 ng/ml, el riesgo de infección es moderado; con PCT de 2-10 ng/ml, hay alto riesgo de progresión hacia una infección sistémica grave; y con PCT > 10 ng/ml existe una alta probabilidad de sepsis grave o shock séptico3.
Son numerosas las indicaciones para el uso de la PCT como marcador:
-Diagnóstico de infección bacteriana en presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
-Monitorización de la terapia con antibióticos y evolución de la infección bacteriana.
-Diagnóstico diferencial de enfermedades inflamatorias y fiebre de origen desconocido.
-Predecir la mortalidad.
En la Conferencia Internacional de Definiciones de Sepsis del año 2001 se estableció que lo más importante es el diagnóstico en las etapas iniciales de la respuesta inflamatoria a la infección, y cuantificar su gravedad, por lo que es prioritario identificar los síntomas y los signos que sugieran la sospecha de sepsis4,5.
Los síntomas y los signos específicos de sepsis pueden no aparecer inicialmente, y el diagnóstico microbiológico puede tardar incluso días. Sin embargo, en caso de no iniciar un tratamiento enérgico (fluidoterapia, fármacos vasoactivos y antibioticoterapia empírica) precozmente, el riesgo de desarrollar fallo multiorgánico y de que se produzca el fallecimiento del paciente es alto6,7.
El valor diagnóstico de los marcadores de inflamación podría diferenciar procesos infecciosos de los que no lo son, y predecir la gravedad de un proceso patológico o enfermedad, lo que permitiría iniciar un plan terapéutico adecuado y medir su respuesta8-11.
El objetivo de la presente investigación es determinar la utilidad de la determinación de las concentraciones séricas de PCT como predictor de gravedad y de mortalidad en pacientes con sepsis abdominal.
Método
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal de pacientes con diagnóstico de sepsis abdominal por peritonitis secundaria atendidos entre abril de 2016 y febrero de 2017. En todos los casos se determinó la gravedad de la sepsis abdominal mediante dos escalas fisiológicas Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II y Acute Organ System Failure (APACHE II y SOFA), un índice quirúrgico (Mannheim) y un índice nutricional de Control Nutricional (CONUT), y mediante el desarrollo de fallas orgánicas y la mortalidad. En todos los pacientes se determinó la PCT. Se dividió la muestra en dos grupos: pacientes con PCT > 10.1 y pacientes con PCT < 10; se empleó este punto de discriminación porque en la literatura se ha reportado que con esta cifra existe una alta probabilidad de sepsis grave o shock séptico. Para las escalas e índices de gravedad se dividieron los casos en leves (APACHE II < 14, SOFA < 3, Mannheim < 25 puntos y CONUT < 5) y graves (APACHE II > 15, SOFA > 4, Mannheim > 26 y CONUT > 6) (Tabla 1). Se compararon los grupos empleando tablas de 2 × 2 y se evaluaron las frecuencias mediante la prueba de ji al cuadrado. Para determinar la asociación entre las concentraciones séricas de PCT y las escalas de gravedad (APACHE II, SOFA, Mannheim y CONUT), el desarrollo de fallas orgánicas y la mortalidad, se empleó la prueba U de Mann-Whitney como estadístico de prueba de hipótesis, y se estableció como significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
Se incluyeron 99 casos (41 mujeres y 58 hombres), con una media de edad de 43.4 años (desviación estándar [DE]: ± 18.5). Los órganos causantes de la sepsis abdominal fueron el apéndice (56%), el intestino delgado (18%), el colon (12%), el estómago (2%), las vías biliares (4%), el útero y sus anexos (1%), el páncreas (1%), el riñón (3%) y otros (2%) (Fig. 1). Fallecieron 5 (5.1%) pacientes y sobrevivieron 94 (94.9%). Las puntuaciones medias de gravedad para la muestra fueron APACHE II 8.6 (DE: ± 5.5), SOFA 3.1 (DE: ± 1.6), Mannheim 17.2 (DE: ± 7.4) y CONUT 5.5 (DE: ± 3.5). La medición de la PCT para la muestra se situó con una media de 7.94 ng/ml (DE: ± 13.76). Al comparar la cifra de PCT contra las escalas de gravedad (Tabla 2), los hallazgos, sometidos a verificación estadística mediante la prueba U de Mann-Whitney, mostraron significación estadística en los casos con PCT > 10.1, puntajes de Mannheim > 26 puntos (p = 0.003) (Fig. 2) y CONUT > 6 puntos (p = 0.027) (Fig. 3), pero no con APACHE (Fig. 4) ni con SOFA (Fig. 5).
Tabla 2 Relación de la procalcitonina > 10.1 ng/ml con las escalas de gravedad
| Variable | Gravedad por PCT | p | OR | |
|---|---|---|---|---|
| Graves PCT > 10.1 ng/ml Media (DE) | Leves PCT < 10 ng/ml Media (DE) | |||
| APACHE II | 12 (6.1) | 7.9 (5.3) | 0.225 | − |
| SOFA | 4.3 (1.5) | 2.8 (1.6) | 0.102 | − |
| Mannheim | 20.6 (7.3) | 16.1 (6.4) | 0.003 | 5.2 |
| CONUT | 7.6 (3.3) | 5.1 (3.3) | 0.027 | 3.1 |
DE: desviación estándar; OR: odds ratio; PCT: procalcitonina.
Figura 2 Relación entre los valores de procalcitonina y el índice Mannheim. En el gráfico se aprecia que a mayor valor de la procalcitonina, mayor puntaje del índice de Mannheim.
Figura 3 Relación entre los valores de procalcitonina y las puntuaciones en la escala CONUT. En el gráfico se aprecia que a mayor valor de procalcitonina, mayor calificación de CONUT.
Figura 4 Relación entre los valores de procalcitonina y las puntuaciones en la escala APACHE. En el gráfico se aprecia que a mayor valor de la procalcitonina, mayor puntaje de APACHE, pero sin significación estadística.
Figura 5 Relación entre los valores de la procalcitonina y las puntuaciones de la escala SOFA. En el gráfico se aprecia que a mayor valor de la procalcitonina, mayor puntaje de la escala SOFA, pero sin significación estadística.
Al comparar los valores de PCT con la presencia de fallas orgánicas y la mortalidad (Tabla 3) se halló significación estadística para PCT > 10.1 y presencia de fallas orgánicas (p = 0.001) (Fig. 6), pero no con la mortalidad (Fig. 7).
Tabla 3 Relación de la procalcitonina > 10.1 ng/ml con la presencia de fallas orgánicas y la mortalidad
| Variable | Gravedad por PCT | p | OR | |
|---|---|---|---|---|
| Graves PCT > 10.1 ng/ml Media (DE) | Leves PCT < 10 ng/ml Media (DE) | |||
| Fallas orgánicas | 59% (13/22) | 20.7% (16/77) | 0.001 | 0.187 |
| Fallecimiento | 13.6% (3/22) | 2.5% (2/77) | 0.071 | − |
DE: desviación estándar; OR: odds ratio; PCT: procalcitonina.
Discusión
En este estudio se comparó la PCT sérica en pacientes con sepsis abdominal, y se contrastaron sus valores contra los puntajes de gravedad obtenidos mediante las escalas SOFA, APACHE, Mannheim y CONUT, y por ultimo con la presencia de falla orgánica y mortalidad.
En un metaanálisis del año 2007 que incluyó 18 estudios publicados entre abril de 1996 y noviembre de 2005, Tang, et al.12 concluyeron que la PCT no permite discriminar entre la sepsis y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Otros investigadores han sugerido que los biomarcadores pueden ser más útiles para descartar la sepsis que para diagnosticarla. Pierrakos13, en una revisión de 178 biomarcadores diferentes que fueron evaluados en 3370 estudios, identificó tres con un alto valor predictivo negativo para descartar la sepsis: la PCT (99% con un valor de corte de 0,2 ng/ml)14, la forma de onda del tiempo parcial de tromboplastina (96%)15 y los productos de degradación de la fibrina (100% para sepsis por gramnegativos mediante Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA))16.
En un estudio multinacional, prospectivo y observacional, realizado en 2015 por Schuetz, et al.17, se evaluó el uso de la PCT y de otros dos biomarcadores como estratificación del riesgo. Se encontró que la PCT predecía fuertemente la muerte dentro de los 30 días siguientes (área bajo la curva [AUC]): 0,75), la admisión en la unidad de cuidados intensivos (AUC: 0,62) y la alta prioridad en el triaje inicial (AUC: 0,58). Los otros dos biomarcadores incluidos en este estudio fueron la proadrenomedulina y la copeptina, que también fueron buenos predictores de los tres resultados.
En nuestro estudio hubo una mortalidad del 5.1%. Al analizar los datos, la PCT no mostró significación estadística para predecir la mortalidad, pero sí se correlacionó con la presencia de fallas orgánicas.
La medición de la PCT se situó con una media de 7.94 ng/ml, aunque hubo una gran dispersión en los valores de la muestra. De acuerdo con lo reportado en la literatura, valores > 10 ng/ml son indicativos de alta probabilidad de sepsis grave o shock séptico3. Los valores de la PCT se correlacionaron de manera significativa con el puntaje de Mannheim y la escala CONUT para determinar la gravedad, pero no hubo significación estadística para las calificaciones de APACHE ni SOFA, ni para la mortalidad.
Conclusión
La PCT se relaciona con la gravedad determinada mediante las escalas de Mannheim y CONUT, y con el desarrollo de fallas orgánicas, pero no guarda relación con la gravedad determinada mediante APACHE II y SOFA. La PCT no es un buen predictor de mortalidad en la peritonitis. En nuestra muestra, la media de los valores de la PCT se sitúa en 7.9 ng/ml.
