Introducción

La traqueomalacia es la debilidad de la tráquea, lo que favorece que se colapse con los cambios en la presión de la vía aérea¹,². Puede verse afectada toda la tráquea, solo un segmento e incluso los bronquios²-⁴.

La flacidez anormal de la tráquea incrementa la disminución fisiológica de la vía aérea que ocurre durante la espiración, y esta disminución de calibre es aún mayor cuando hay una espiración forzada, lo cual puede llevar a la obstrucción completa de la vía aérea⁵,⁶.

La traqueomalacia se clasifica en primaria o congénita, que se debe a una formación anormal del cartílago. La forma adquirida o secundaria es la más frecuente y está relacionada con otras lesiones torácicas²,⁷,⁸. La falta de una consistencia normal de la tráquea predispone a su colapso por compresión de las estructuras vasculares adyacentes en la cara anterior y en la cara posterior por el esófago, por lo que la deglución y el reflujo gastroesofágico agravan esta compresión⁹,¹⁰.

La sintomatología depende del grado de afectación de la tráquea y puede estar presente desde el nacimiento; Benjamin, et al.⁴ la clasifican en leve, moderada y grave⁴. Los casos graves presentan cianosis, estridor espiratorio o episodios de apnea grave que requieren ventilación asistida. La traqueomalacia grave está asociada con episodios de casi muerte súbita⁶,¹¹. Ante esta sintomatología deben descartarse alteraciones esofágicas, cardiacas y neurológicas que pueden ocasionar casi muerte súbita¹²,¹³.

El tratamiento quirúrgico solo está indicado para los casos graves. La aortopexia es la piedra angular en el tratamiento de la traqueomalacia en pediatría. Esta técnica fue descrita por Filler y Fraga⁹ en 1976. Puede llevarse a cabo por una toracotomía izquierda o derecha, estereotomía parcial o cirugía de mínima invasión³,⁵,⁶,⁹. El primer abordaje por toracoscopia fue realizado por Decou et al.¹³ en 2001. Existen escasas publicaciones de este abordaje, y la serie más grande es la publicada por Van der Zee y Straver¹⁴ en 2015.

El objetivo de este artículo es comunicar la experiencia en el tratamiento de la traqueomalacia grave por abordaje toracoscópico, la técnica quirúrgica, la evolución posoperatoria y las complicaciones.

Casos clínicos

De enero de 2016 a julio de 2017 fueron tratados tres pacientes.

Caso 1

Masculino de 9 meses de edad, con un peso de 4 kg, producto de gesta I, embarazo de 34 semanas, que inició su padecimiento desde el nacimiento con presencia de insuficiencia respiratoria, que requirió manejo con ventilación asistida, con imposibilidad para la extubación, motivo por el que se realizó una traqueostomía, con dependencia absoluta del ventilador. Al mes de vida se practicó gastrostomía con funduplicación de Nissen, con técnica abierta, motivo por el que se trasladó a nuestro hospital. Se realizó broncoscopia que mostro malacia traqueal grave. La angiotomografía de tórax fue normal. Con estos hallazgos se llevó a cabo una aortopexia anterior por abordaje toracoscópico izquierdo, con tres puertos de 5 y 3 mm (Fig. 1), presión de 5 mmHg, insuflando 0.1 l/min. Se realizó disección mediastinal con retracción del lóbulo izquierdo del timo y se identificó el cayado aórtico hasta la emergencia del tronco braquiocefálico (Fig. 2). Se colocaron tres suturas de poliéster 2-0, de la aorta al esternón, la primera en el nacimiento del tronco braquiocefálico, la segunda en el cayado aórtico y la tercera en la emergencia de la aorta (Fig. 3); se anudaron con control endoscópico transoperatorio y se corroboró la apertura adecuada de la tráquea, con una mejoría del 80% en la luz traqueal. El tiempo quirúrgico fue de 120 minutos, sin sangrado y sin complicaciones posoperatorias. Se retiró la asistencia ventilatoria al décimo día del posoperatorio y se decanuló al séptimo mes del posoperatorio. Con un seguimiento de 20 meses, no hay datos de insuficiencia respiratoria.

Figura 1 Colocación de los trocares y su relación con el esternón. 

Figura 2 Visualización del arco aórtico, desde su nacimiento hasta la emergencia del tronco braquiocefálico. El lóbulo izquierdo del timo se encuentra retraído hacia la línea media. 

Figura 3 Tercera sutura, colocada lo más cercana posible a la emergencia de la aorta del ventrículo izquierdo. 

Caso 2

Masculino de 12 meses de edad, con un peso de 6 kg, producto de gesta II, embarazo de 38 semanas, que inició su padecimiento desde el nacimiento con presencia de insuficiencia respiratoria intermitente acompañada de estridor y múltiples episodios de casi muerte súbita, por lo que se practicaron funduplicación de Nissen y gastrostomía. Por la presencia de estridor constante, se practicó traqueostomía y requirió asistencia ventilatoria continua, por lo que se trasladó a nuestro hospital. Se realizó broncoscopia que mostró traqueobroncomalacia grave (Fig. 4). La angiotomografía de tórax fue normal. Con estos hallazgos, se realizó aortopexia con la técnica descrita, con una mejoría del 70% en la luz traqueal. El tiempo quirúrgico fue de 100 minutos, sin sangrado y sin complicaciones posoperatorias. Se retiró la asistencia ventilatoria al octavo día del posoperatorio y se decanuló al quinto mes del posoperatorio. Con un seguimiento de 12 meses, no hay datos de insuficiencia respiratoria.

Figura 4 Aspecto broncoscópico de la gravedad de la malacia; las paredes anterior y posterior de la tráquea se encuentran adosadas. 

Caso 3

Femenino de 3 meses de edad, con un peso de 3 kg, producto de gesta I, embarazo de 36 semanas, que inició su padecimiento desde el nacimiento con presencia de estridor y múltiples episodios de casi muerte súbita, por lo que se practicaron funduplicación de Nissen y gastrostomía, así como traqueostomía a los 10 días de vida, y requirió asistencia ventilatoria continua, por lo que se trasladó a nuestro hospital. Se realizó broncoscopia que mostró traqueo malacia grave. La angiotomografía de tórax fue normal. Con estos hallazgos, se realizó aortopexia con la técnica descrita, con una mejoría del 80% en la luz traqueal (Figs. 5 A y B). El tiempo quirúrgico fue de 90 minutos, sin sangrado y sin complicaciones posoperatorias. Se retiró la asistencia ventilatoria al quinto día del posoperatorio. Aún no se ha decanulado y tiene un seguimiento de 3 meses, sin complicaciones.

Figura 5 Aspecto endoscópico transoperatorio. A la derecha, antes de anudar las suturas, se evidencia la malacia grave con obstrucción total de la luz traqueal. A la izquierda, después de anudar las suturas, se aprecia una luz traqueal mayor del 80%. 

Discusión

El tratamiento de la traqueomalacia depende de la gravedad de los síntomas y de los hallazgos endoscópicos³,⁷. Solo los casos graves y cuando se haya descartado alguna otra patología que cause compresión en la tráquea requieren tratamiento quirúrgico específico, el cual puede ser resección de algún segmento traqueal, fijación de la pared posterior de la tráquea a la columna o colocación de cartílago autólogo².

La aortopexia es la mejor opción quirúrgica para la corrección de la traqueomalacia grave, pero habitualmente se requiere una esternotomía parcial o una toracotomía, lo que ha limitado su uso y ha hecho que se intente manejar a los pacientes con traqueostomías, gastrostomías y funduplicaciones²,³,⁵,⁶. Sin embargo, estos procedimientos no siempre consiguen el control de la sintomatología y de los eventos graves que ponen en peligro la vida, y requieren ventilación asistida, que es lo que ocurrió con nuestros pacientes. Por ello, fue necesario llevar a cabo una aortopexia y se consideró el abordaje toracoscópico como la mejor opción para nuestros pacientes. Para llevar a cabo este procedimiento es necesario hacer una exposición adecuada de la aorta desde su emergencia en el ventrículo izquierdo hasta visualizar la emergencia del tronco braquiocefálico, para poder colocar de manera cuidadosa las suturas necesarias para fijar la aorta al esternón y de esa manera evitar el colapso traqueal. El control endoscópico asegura el éxito del procedimiento, tal como lo pudimos ver en nuestros pacientes al mantener una luz traqueal adecuada para la ventilación espontánea, lo que permitió una rápida recuperación y poder retirar la ventilación asistida.

El abordaje toracoscópico requiere destrezas avanzadas en sutura y disección para disminuir el riesgo de las complicaciones.

Consideramos que esta técnica combina la posibilidad de resolver la traqueomalacia grave con las ventajas ya conocidas de la mínima invasión.