Introducción

Hartert describió la tromboelastografía en 1948. A través de este método se evalúan los cambios viscoelásticos que experimenta la sangre durante el proceso de coagulación con la finalidad de representar de forma gráfica la polimerización de la fibrina (factores de coagulación y formación de trombina), así como el inicio de la formación del coágulo (fibrinógeno, fibrina y FXIIIa) y su estabilidad (fibrinógeno y plaquetas)¹, y en algunos casos la presencia de lisis del coágulo (fibrinólisis).

Se documentó el uso de la tromboelastometría con el trasplante hepático en 1985 con la finalidad de controlar la administración de hemocomponentes, y con posterioridad en la cirugía cardiaca, y hoy día se ha vuelto parte esencial del tratamiento transfusional guiado a la cabecera del enfermo de áreas críticas. El tromboelastómetro rotacional es una tecnología útil para vigilar de manera funcional la hemostasia y el tratamiento transfusional dirigido y reducir la cantidad de hemoderivados administrados y el sangrado durante los procedimientos quirúrgicos².

El objetivo de este trabajo es notificar el primer caso de manejo transfusional guiado por tromboelastografía rotacional en México y hacer una revisión de la bibliografía.

Caso clínico

Se trata de una paciente femenina de 16 años de edad que sufrió traumatismo craneal por arma de fuego y que exigió operación de urgencia. La paciente desarrolló estado de choque hipovolémico franco, con acidosis e hipotermia que requirió grandes cantidades de vasopresores; el volumen intravascular se agotó casi por completo (pérdida sanguínea calculada de 3 000 cm³); se transfundieron un paquete globular, plasma y cristaloides en fase de reanimación a 30 ml/h. No había registros de laboratorios prequirúrgicos, a excepción de una gasometría que señaló hemoglobina de 13, con acidosis metabólica grave, pH de 6.8, lactato de 13 y calcio iónico de 0.89, sin alcanzar objetivos hemodinámicos; la hemorragia persistía, lo cual impedía que el procedimiento neuroquirúrgico concluyera la operación programada.

Al momento de correr la tromboelastometría, el EXTEM registra un tiempo de coágulo (TC) alargado de 430, con amplitud a los 5 min (A5) de 15 y una firmeza máxima del coágulo de 25; al realizar el FIBTEM, el TC no se recuperó y llegó a 719 (Fig. 1); con ello se estableció la presencia de una deficiencia grave de fibrinógeno y disfunción plaquetaria.

Figura 1 Tromboelastometría rotacional antes y después del manejo hemostático dirigido. A: EXTEM con un TC de 430 s, A5 de 9 mm, A10 de 15 mm, A15 de 19 mm, TFC de 984 s y máxima firmeza de coágulo de 25 mm. B: FIBTEM que tras 719 s no presentó cambio en su amplitud. Se realizó reanimación hemostática dirigida con la administración de fibrinógeno y se corrió después de 15 min de su manejo una segunda medición con tromboelastometría. C: se observa la correspondiente a EXTEM. D: la correspondiente a FIBTEM, con una franca mejoría de la coagulopatía. 

Se indicó medicina transfusional dirigida a base de concentrado de fibrinógeno a 45 mg/kg y se inició un antifibrinolítico; con ello se logró detener la hemorragia y mejoraron los parámetros hemodinámicos, con menor uso de vasopresores, y fue posible concluir la intervención. Se efectuó también vigilancia ultrasonográfica neurológica con Doppler transcraneal de la arteria cerebral media bilateral que identificó circulación cerebral adecuada con diástole conservada (IP, 0.9; IR, 1.5) y vaina del nervio óptico de 0.4 cm. Durante su estancia en terapia intensiva no se observó en la paciente mayor sangrado y se iniciaron medidas de paciente neurocrítico. Sin embargo, pese a la craneotomía y el control de la hipertensión intracraneal, tuvo mala evolución en terapia intensiva y sobrevino la muerte cerebral pocas horas después del postoperatorio.

Fisiopatología de la coagulopatía en el traumatismo craneal

Se prevé que en el año 2020 la lesión cerebral traumática sea la primera causa de discapacidad y muerte³. La coagulopatía en la lesión cerebral traumática oscila entre 7 y 63%⁴ y tiene una relación estrecha con la gravedad del traumatismo. Los pacientes que sufren una lesión cerebral traumática leve desarrollan coagulopatía en < 1%, y en aquéllos con una lesión cerebral traumática grave o traumatismo penetrante la cifra puede ser mayor de 60%⁵.

Diversos mecanismos pueden explicar la coagulopatía en el paciente con una lesión cerebral traumática. Las alteraciones que se vinculan con la actividad y funcionalidad de las plaquetas se pueden dividir en dos; la primera alteración aparece cuando existe rotura de la barrera hematoencefálica, lo cual promueve la secreción del factor activador de plaquetas derivado del cerebro y el factor tisular, lo que da lugar a una hiperactividad plaquetaria y un posterior agotamiento plaquetario⁶. La segunda es efecto de la disfunción plaquetaria causada por una disminución de la actividad del agonista de adenosindifosfato y del ácido araquidónico debido a una inhibición de los receptores de éstos.⁷

Al transgredirse la barrera hematoencefálica tiene lugar una liberación masiva del factor tisular, el cual desencadena el inicio de la vía extrínseca de la coagulación al unirse al factor VIIa, con la generación de trombina en la fase de inicio de la coagulación; de forma simultánea, dado que existen pequeñas cantidades de factor tisular soluble en la sangre, aumenta la fase de amplificación y se propicia un agotamiento de las plaquetas y el fibrinógeno⁸.

Los pacientes con lesión cerebral traumática secundaria a una secreción excesiva de catecolaminas pueden desarrollar un estado hiperadrenérgico; de modo adicional, el estado de hipoperfusión precipita una activación endotelial, inflamación e hiperfibrinólisis⁹.

La reanimación de este tipo de pacientes con administración irrestricta de cristaloides puede llevar a una coagulopatía iatrogénica al provocar hipotermia y acidosis¹⁰. Por su parte, la hipotermia inhibe la generación de trombina y la síntesis de fibrinógeno y la acidosis impide la interacción de los factores de la coagulación con los fosfolípidos de la superficie plaquetaria activada¹¹.

Principio de la tromboelastometría

La tromboelastometría representa de manera gráfica la formación del coágulo y su lisis a la cabecera del paciente; su finalidad es evaluar la función plaquetaria, proteasas de coagulación e inhibidores de la fibrinólisis.¹²

La sangre se mantiene a una temperatura de 37°C y mediante una pipeta automática se coloca una muestra de sangre total citratada de 300 µl en la cubeta (ROTEM^®, Il Werfen México); un pin de plástico transmite la señal sobre la formación del coágulo a través de un sistema óptico, que gira hacia delante y atrás en un ángulo de 4.75° y la cubeta permanece estática en este caso¹³. Una vez que empiezan a formarse los cordones de fibrina aumenta la fuerza de torsión entre el pin y la cubeta, lo cual se detecta ópticamente; la información generada se procesa en la computadora y aparece en forma de gráfica al final¹⁴.

Módulos a medir en ROTEM

Cada módulo de ROTEM evalúa el proceso de la coagulación; antes de agregarles el factor activador de la coagulación específico a cada una de las muestras de sangre se deben recalcificar con StarTEM que contiene CaCl₂.

En el módulo EXTEM se evalúa la vía extrínseca; el factor activador de la coagulación es un factor tisular, el cual da inicio a la formación del coágulo en un periodo menor de 70 s y permite evaluar los factores I, II, V, VII, X de la coagulación, además de las plaquetas y la fibrinólisis¹⁵.

El módulo INTEM es un estudio activado por contacto en el que se evalúa la vía intrínseca (el factor activador es ácido elágico) y también los factores I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, junto con las plaquetas y la fibrinólisis¹⁶.

Al módulo FIBTEM se agrega el factor tisular más citocalacina D, que bloquea a las plaquetas y por tanto el coágulo resultante sólo depende de la formación de fibrina y su polimerización; este módulo es el que hace posible determinar si una baja amplitud de INTEM y EXTEM se debe a la deficiencia de fibrinógeno o plaquetas¹⁷.

Al módulo APTEM se agrega factor tisular más aprotinina o ácido tranexámico con la finalidad de inhibir los procesos fibrinolíticos in vitro. Al realizar una comparación del EXTEM y el APTEN se puede identificar la fibrinólisis y precisar si el tratamiento antifibrinolítico solo es suficiente para el tratamiento o es necesario administrar fibrinógeno¹⁸.

Al módulo HEPTEM se añaden ácido elágico y heparinasa con la finalidad de inactivar la heparina presente en la muestra, y se determina el tiempo de coágulo en INTEM y HAPTEM; cuando el tiempo de coágulo se encuentra prolongado en la primera, pero en HAPTEN es normal, puede inferirse que existe efecto de heparina en la coagulación¹⁸.

Partes que integran la curva del tromboelastograma

La gráfica que suministra esta tecnología traza en el eje de las Y la amplitud del coágulo en milímetros y en el eje de las X el tiempo transcurrido en minutos.

Tiempo de coágulo (TC)

Es el tiempo transcurrido desde el comienzo de la medición hasta el reconocimiento del inicio de la formación del coágulo y evalúa la formación de trombina y el inicio de la polimerización del coágulo¹⁹. La prolongación de este valor sugiere deficiencia de uno o más factores de coagulación; en el caso de EXTEM de la vía extrínseca y de INTEM de su prolongación, se debe por lo general al uso de heparinas²⁰. En la gráfica puede observarse una línea plana y horizontal que culmina cuanto tiene una amplitud de 2 mm. El intervalo promedio de normalidad del INTEM es de 100 a 240 s, el del EXTEM de 35 a 80 s y el de FIBTEM de 38 a 62 s (Fig. 2)²¹.

Figura 2 Gráfica de EXTEM, INTEM y FIBTEM con intervalo de valores normales. En la parte superior de la gráfica se colocan los valores normales de EXTEM, en la parte inferior de INTEM y en el lado derecho lo que corresponde a FIBTEM. TC: tiempo de coágulo; TFC, tiempo de formación de coágulo; MFC, máxima firmeza de coágulo; EXTEM: TC de 35 a 80 s, TFC de 35 a 160 s, MFC de 53 a 72 mm, ángulo a de 63 a 81°, lisis a los 60 min < 15%; INTEM: TC de 100 a 240 s, TFC de 35 a 160 s, MFC de 53 a 72 mm, ángulo a de 71 a 82°, lisis a los 60 min < 15%.; FIBTEM: TC de 35 a 62 s, MFC de 9 a 25 mm. 

Uso de la tromboelastometría rotacional en traumatismos

Todo paciente con traumatismo expresa algún grado de coagulopatía y además se expone a una reanimación excesiva con cristaloides y coloides, lo cual puede empeorar la coagulación por dilución de factores, hipotermia y acidosis; esto conduce al paciente a una hemorragia mayor, insuficiencia orgánica y, si no se corrige, a la muerte²⁷. El inicio de la vigilancia de la coagulación se realizaba con pruebas estandarizadas de tiempo de trombina y INR; sin embargo, este tipo de estudios sólo proporciona información acerca del inicio de la formación de la fibrina, mas no de la firmeza del coágulo ni de su lisis; esto representaba una atención deficiente al vigilar a un paciente con coagulopatía y traumatismo²⁸. Con los avances actuales, la reanimación hemostática dirigida por tromboelastometría rotacional puede hacer posible una reanimación dirigida sin exceder la cantidad de hemocomponentes, lo cual se relaciona con una mayor mortalidad y costos hospitalarios²⁹. En el año 2013 se condujo un estudio en el que se compararon dos cohortes de pacientes con traumatismo que requerían un protocolo de transfusión masiva; una cohorte seguía el tratamiento de hemoderivados con una relación convencional en la que se administraba por cada paquete globular plasma fresco congelado y un concentrado plaquetario; en la otra cohorte se dirigía la reanimación hemostática con pruebas viscoelásticas y se concluía que quienes recibían un tratamiento dirigido por pruebas viscoelásticas tenían una disminución de la mortalidad³⁰. Se llevó a cabo otro estudio en el que se aleatorizó a los pacientes con traumatismo que requerían protocolo de transfusión masiva; en uno de los grupos se dirigía la reanimación con pruebas viscoelásticas y en el otro con tiempos de coagulación, fibrinógeno y plaquetas. La conclusión fue que los sujetos que eran objeto de una reanimación con medidas convencionales tenían una mayor mortalidad, así como un uso mayor de hemocomponentes³¹.

El uso de la tecnología de tromboelastometría rotacional no sólo tiene efecto directo sobre la mortalidad y el uso de hemocomponentes, sino que también ha permitido identificar fenotipos de coagulopatía relacionados con traumatismos. Se han descrito dos principales: la coagulopatía global con agotamiento de plaquetas y fibrinógeno y la hiperfibrinólisis. Este tipo de tecnología permite ofrecer un tratamiento hemostático individualizado³².

Contar con la tecnología de tromboelastometría rotacional y un algoritmo de manejo es de vital importancia para realizar un abordaje dirigido de la reanimación hemostática. En primera instancia es preciso identificar al paciente con traumatismo que requiera un protocolo de transfusión masiva; si el sujeto se encuentra dentro de las primeras tres horas después del traumatismo está justificado el uso de ácido tranexámico en dosis de 1 g por 10 min y luego 1 g en infusión por 8 h; después de este tiempo no debe administrarse de forma estandarizada, a menos que sea necesario, ya que luego de este tiempo se acompaña de un aumento de la mortalidad³³.

Se deben solicitar diversos estudios de gabinete que incluyan tiempos de coagulación, biometría hemática, fibrinógeno y pruebas viscoelásticas, en este caso tromboelastometría con EXTEM, INTEN y FIBTEM³⁴.

Debe efectuarse una evaluación para descartar la presencia de fibrinólisis y evaluar la firmeza del coágulo y la generación de trombina. Si el tiempo de coágulo es mayor de 80 s en el EXTEM debe administrarse concentrado de complejo protrombínico a una dosis de 15 a 20 UI por kilogramo de peso o bien plasma fresco congelado a una dosis de 10 a 15 ml/kg. Si la lisis máxima a los 60 min es mayor de 15% se deben administrar 1 a 2 g de ácido tranexámico y repetir sólo si es necesario.

Si la firmeza del coágulo a los 10 min en EXTEM es menor de 40 mm es necesario evaluar el FIBTEM y si éste es menor de 10 mm a los 10 min es preciso administrar crioprecipitados; como objetivo debe llevarse el A10 en FIBTEM a 16 mm y la dosis depende de cuánto sea necesario para alcanzar ese valor; por cada 2 mm necesarios para llevar al A10 FIBTEM a 16 mm se requiere 1 mililitro por kilogramo de peso de crioprecipitados o 12.5 mg por kilogramo de peso de fibrinógeno. Por otro lado, ante un A10 en EXTEM a los 10 min < 40 mm con un A10 FIBTEM > 10 mm, la disminución de la firmeza del coágulo se debe a deficiencia de plaquetas, por lo que es necesario administrar 4 a 8 unidades de plaquetas o una aféresis de éstas³⁵.

Si después del análisis previo se identifica un trazo de tromboelastometría normal debe buscarse un origen del sangrado con medidas quirúrgicas, sin perder de vista que el objetivo es ofrecer el mejor apoyo al paciente; hay que mantener una presión arterial sistólica objetivo de 80 a 90 mmHg siempre y cuando no exista una lesión cerebral traumática, un nivel de hemoglobina de 8 a 9 g/dl, evitar descensos de temperatura por debajo de 35.5°C y realizar una vigilancia del calcio ionizado (su valor normal es de 1.1 a 1.3 mmol/L), ya que es importante para la formación y estabilización de los sitios de la polimerización de la fibrina³⁶ (Fig. 3).

Figura 3 Algoritmo de manejo transfusional a la cabecera del enfermo con traumatismo. TC: Tiempo de coágulo; A10: Firmeza del coágulo a los 10 min; LM60: Lisis máxima a los 60 min; CCP: Concentrado de complejo protrombínico; PFC: Plasma fresco congelado. *El manejo con fibrinógeno y crioprecipitados depende de la amplitud en milímetros medida en FIBTEM y de cuán necesario sea llevar a éste a una amplitud de 16 mm. Para un aumento de 2 mm se deben administrar 12.5 mg/kg de fibrinógeno o 1 ml/kg de crioprecipitados. 

Conclusiones

La tromboelastometría rotacional es una herramienta para el manejo dirigido e individualizado de la coagulopatía que ofrece la ventaja de reducir el número de transfusiones, las complicaciones de éstas, la morbilidad y mortalidad y los costos derivados de la medicina transfusional.