Introducción

Praxágoras de Cos (384-322 a. C.) describió la formación de una fístula intestinal, con lo cual inició el tratamiento quirúrgico de la obstrucción. Sólo hasta el año 1706 se documentó una colostomía practicada en el soldado George Deppe, quien sufrió una herida abdominal y sobrevivió más de 14 años con la colostomía prolapsada. Cuatro años después, en 1710, Littre de París recomendó la práctica sistemática de la cecostomía inguinal transperitoneal en todos los pacientes con ano imperforado¹-³; desde entonces se han efectuado diferentes tipos de estomas para múltiples enfermedades, pero hasta ahora no se ha notificado ninguna operación de estomas con material sintético en el medio de los autores; es el tratamiento que se describe a continuación.

Caso clínico

A principios de noviembre del 2015, una mujer de 40 años se presentó por dolor abdominal intenso y difuso de inicio súbito, acompañado de distensión abdominal. No tenía antecedentes médicos, familiares o quirúrgicos de relevancia.

Dos días después de su ingreso fue objeto de intervención quirúrgica; se realizó drenaje y citología del líquido ascítico y se diagnosticó ascitis por carcinomatosis abdominal originada por adenocarcinoma, más consistente con un cáncer primario de ovario. Se practicó histerectomía, salpingooforectomía bilateral, apendicectomía, omentectomía, cirugía citorreductiva (CCR) y tumorectomías múltiples de la raíz y porciones antimesentéricas de todo el intestino (Fig. 1). Se observó una buena evolución posquirúrgica, por lo que recibió el alta médica siete días después.

Figura 1 Cirugía de citorreducción. 

A los 20 días de la intervención se llevó a cabo control de antígeno CA-125 (2 480 U/ml) y se obtuvo el resultado de un estudio histopatológico: adenocarcinoma papilar tubulopapilar psamomatoso más consistente con primario de ovario, negativo a receptores de estrógenos y progesterona, con marcador Ki-67 a 83% de actividad.

Se administraron paclitaxel más carboxiplatino (6 ciclos); a continuación carboplatino más doxorrubicina liposomal y bevacizumab (3 ciclos) y al final docetaxel (monoterapia), fármaco con el que se continuó.

En su evolución, el antígeno CA-125 decreció hasta 49.94 U/ml; no obstante, se incrementó de nueva cuenta a 93.3 U/ml; debido a ello, en mayo de 2016 se decidió realizar peritonectomía, CCR, omentectomía total (del menor y mayor), esplenectomía, colecistectomía y electrocoagulación con argón plasma de toda la capsula hepática, además de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) con mitomicina C y colocación de malla Ethicon Physiomesh^® (dispositivo de malla compuesta flexible abierta).

Cuatro meses después, la paciente presentó obstrucción intestinal parcial y signos de celulitis en la parte anterosuperior del miembro pélvico derecho, motivo por el cual se efectuó laparotomía exploradora, con lisis de bridas y adherencias accesibles. Se identificó una perforación de la cara posterior del ciego, que se reparó con Prolene^® vascular 3-0 de doble armado (se drenó líquido fecal seropurulento intraabdominal, ~3 000 ml), y otra de la corredera parietocólica derecha a la parte anterosuperior del miembro pélvico derecho.

Ocho días después se reconocieron perforaciones de asas de yeyuno e íleon (de causa obstructiva tumoral maligna, múltiple y extensa) y una reapertura de la perforación del ciego; dado que era imposible realizar colostomía descompresiva por la invasión tumoral extensa y las adherencias de las asas intestinales, se colocaron estomas sintéticos. Se usaron injertos vasculares y prótesis de dacrón (Maquet^®) precoagulado con plata (Intergard silver^®) e impregnado con rifampicina (Fig. 2). Los injertos sintéticos vasculares se anastomosaron a los orificios enterales con Prolene^® vascular 3-0 y 4-0.

Figura 2 Injerto de dacrón precoagulado con plata e impregnado con rifampicina. 

Una semana después de la intervención se drenó abundante material seropurulento fecal-hemático en toda la porción retroperitoneal por encima de la vena cava, aorta y perirrenal bilateral. En las siguientes intervenciones se construyeron más ostomías sintéticas y se utilizaron también injertos sintéticos de dacrón precoagulado con plata e impregnados con rifampicina en las zonas de la perforación retrocólica del ciego (Figs. 3 y 4) y en las perforaciones yeyunales e ileales.

Figura 3 Colocación del estoma sintético en la perforación retrocólica del ciego. 

Figura 4 Colocación del estoma sintético bifurcado en las perforaciones yeyunales e ileales. 

Se realizó un total de 22 operaciones abdominales y asepsias quirúrgicas. Se emplearon diversos materiales y técnicas quirúrgicas, de acuerdo con los hallazgos, para controlar los efectos secundarios de las perforaciones enterales. Se recurrió al sistema VAC (vacuum assisted closure) de aspiración continua intermedia (Fig. 5), Gelfoam^®, Tissucol^® (fibrinógeno, solución de fibrinógeno humano liofilizado, Baxter), Drawtex^® (hydroconductive wound dressing with LevaFiber™ technology), Oasis^® (láminas de submucosa obtenida del intestino delgado de cerdo), apósitos de Garacoll^® (implante absorbible de colágeno con gentamicina) y Karaya^® (caucho natural).

Figura 5 Utilización de sistema VAC y colocación del estoma sintético. 

En diciembre del 2016, la paciente presentó broncoaspiración por invasión tumoral al estómago y duodeno (obstrucción gastroduodenointestinal) y a continuación un absceso pulmonar izquierdo; se realizaron aspiraciones por broncoscopia, drenaje del absceso, pleurodesis y antibioticoterapia. Además, aparecieron infecciones abdominales (Escherichia coli y Enterococcus faecium), pulmonares (Escherichia coli portadora de ESBL, Candida glabrata), urinarias (Candida krusei), celulitis y fascitis (Escherichia coli y Enterococcus faecium), con hemocultivos positivos para Escherichia coli. Se controlaron las infecciones, se ferulizaron los estomas sintéticos y se fistulizaron de forma adecuada las perforaciones enterales (Fig. 6).

Figura 6 Estoma sintético ferulizado y con adecuado trayecto fistuloso. 

En enero de 2017 se elevó de nueva cuenta la cifra de Ag CA-125 a 3 930 U/ml, por lo cual se volvió a administrar quimioterapia. Por último, al cabo de 27 meses la paciente falleció por carcinomatosis y complicaciones agregadas de la quimioterapia (hipotensión, íleo paralítico y aplasia medular grave).

Discusión

La evolución de las ostomías desempeña un papel crucial en la terapéutica quirúrgica; éstas se utilizan con tres propósitos: descompresivo, desfuncionalizante y derivativo. Las ostomías descompresivas se indican cuando el intestino delgado o el colon presentan una dilatación excesiva y por ende con riesgo de fistulizarse o perforarse; su finalidad es liberar la presión intraluminal por medio de orificios (yeyunostomía, ileostomía, colostomía, sigmoidostomía, etc.) o la colocación de catéteres, ya sea en el estómago (gastrostomía) o el ciego (cecostomía). En fecha reciente se han agregado las colonoscopias descompresoras y el paso de catéteres o sondas a través del recto¹.

El uso de materiales sintéticos (en particular sondas y tubos de drenaje) con el fin de descomprimir la obstrucción intestinal comenzó desde el decenio de 1980 al llevar a cabo gastrostomías y cecostomías con tal finalidad; en la actualidad se han convertido en un tratamiento seguro, eficaz y menos invasivo⁴, pero no es aplicable a casos graves y avanzados como éste.

En este individuo, debido a las perforaciones intestinales, era inminente la realización de una colostomía descompresiva para resolverlas y controlar la infección; no obstante, se presentaron invasión tumoral maligna extensa y adherencias graves de todas las asas intestinales, lo que imposibilitó la creación de estomas convencionales.

Al llevar a cabo una búsqueda exhaustiva en la bibliografía actual no se identificó ningún caso similar en el medio de los autores, donde se realizan estomas artificiales. El caso más semejante lo notificó en 2016 Huang, et al., de una mujer de 72 años con adenocarcinoma seroso y carcinomatosis peritoneal, que sufrió perforación intestinal, pero en quien sí fue posible efectuar una colostomía transversa⁵. Por otra parte Yetisir, et al., informó en 2015 el caso de una paciente de 62 años con distintas afecciones comórbidas: obesidad mórbida, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, antecedente de ocho intervenciones abdominales, entre otros; la paciente se sometió a una operación de emergencia por peritonitis y complicación de hernia gigante y como hallazgos se encontraron adherencias, abdomen séptico, necrosis y perforación de un segmento de íleon de 70 cm (50 cm proximal a la válvula ileocecal). Se la trató con irrigación abdominal, resección de íleon, anastomosis enteroenteral y cierre abdominal tardío con bolsa de Bogotá. Con posterioridad desarrolló una fístula enteroambiental, tratada con ileostomía, en la cual se utilizó un tubo de drenaje de Pezzer, y tratamiento de presión negativa (tanto en la ileostomía como en el abdomen). Se indicó que la ileostomía maduró en cuatro días, se convirtió a ileostomía en asa y a continuación se instituyó tratamiento de presión negativa intrarrectal sincronizada con la abdominal. Por último, cuatro meses después se cerró la ileostomía por prolapso de estoma y al cuarto día la paciente comenzó a defecar; durante 12 meses de seguimiento no se registraron complicaciones de la ostomía⁶.

Este último caso, al igual que el notificado en este estudio, plantean la posibilidad de nuevos abordajes al realizar estomas en este tipo de pacientes. Debe señalarse que el uso de injertos vasculares de dacrón (poliéster) precoagulado con plata e impregnados con rifampicina proporcionan resistencia elevada en infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y E. coli⁷.

La paciente de este informe tenía un alto riesgo de perforaciones intestinales, sobre todo por la obstrucción tumoral maligna y también por el riesgo añadido del consumo de bevacizumab, con el cual se ha informado un incremento hasta de tres veces el riesgo de perforación intestinal (que no supera el beneficio terapéutico y por lo cual se decidió emplearlo en esta paciente)⁸. Asimismo, se ha publicado que el 4.2% de los pacientes atendidos con CCR e HIPEC sufre perforación intestinal (sin relación con anastomosis)⁹; sin embargo, estos procedimientos mejoran los resultados en la calidad de vida e incrementan la sobrevida más de tres años¹⁰,¹¹.

Conclusiones

Los estomas autólogos, ileostomías y colostomías han sido la única opción derivativa para el control y tratamiento de diversas enfermedades intestinales; no obstante, en ocasiones no es posible crearlos, por lo que los estomas sintéticos son una buena opción, dado que permiten controlar las infecciones intraabdominales en casos difíciles, como la carcinomatosis peritoneal avanzada. Además, son un recurso importante junto con los tratamientos oncológicos cada vez más eficaces.