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Introducción
Desde la introducción de los programas de recuperación acelerada en cirugía colónica por Kehlet y Wilmore1, y la posterior aplicación de los mismos a otras cirugías tales como pancreatectomías, gastrectomías, etc., la utilización de estos programas ha sufrido un efecto multiplicador2-7.
Una disminución de la estancia hospitalaria, un menor número de complicaciones y una disminución de los costos son, según diferentes autores, las ventajas más importantes de un programa ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)8-12.
Las resecciones hepáticas no quedaron fuera de esta tendencia y, si bien existen varios estudios que miden la aplicación de programas ERAS a las hepatectomías, algunos protocolos presentan diferencias respecto de las variables medidas para valorar su efectividad13.
La mayoría de los autores coinciden en destacar una disminución en los tiempos de hospitalización, y por ende en los costos hospitalarios, con un ahorro que rondaría los 2000 dólares cuando se compara con el manejo perioperatorio habitual14. Una disminución del porcentaje de complicaciones es otra de las ventajas aducidas, aunque la literatura es bastante contradictoria en este punto15. En un trabajo realizado con anterioridad en el que se compararon hepatectomías abiertas por metástasis colorrectales con manejo tradicional versus ERAS se comprobó una disminución de un 50% en la estancia hospitalaria, pero no hubo diferencias respecto al índice de complicaciones ni los otros parámetros medidos, aunque esta era una experiencia inicial16.
El abordaje mínimamente invasivo suele ser mencionado como uno de los puntos fuertes para el éxito de un programa ERAS en cirugía mayor abdominal14,17. Existen pocas publicaciones que comparen las resecciones hepáticas abiertas versus las laparoscópicas dentro de un programa ERAS.
El objetivo de esta comunicación es comparar los resultados entre las hepatectomías abiertas y laparoscópicas dentro de un programa ERAS idéntico en dos instituciones, tomando como objetivos primarios la estancia hospitalaria y el número de complicaciones, y como objetivos secundarios la adherencia al protocolo, las pérdidas hemáticas, el inicio de la deambulación y la recuperación funcional al momento del alta.
Método
Estudio transversal, observacional y descriptivo, sobre la aplicación de un programa ERAS en hepatectomías abiertas versus laparoscópicas llevado a cabo en dos instituciones. Una de ellas (Hospital Josep Trueta, Gerona, España) fue la proveedora de los casos operados por laparoscopía, mientras que la otra (Hospital Tránsito Cáceres de Allende, Córdoba, Argentina) aportó la mayoría de las hepatectomías realizadas a cielo abierto. Las cirugías laparoscópicas que necesitaron conversión a cirugía abierta fueron incluidas dentro de las hepatectomías abiertas en el análisis.
Un programa ERAS con puntos básicos en el preoperatorio, el intraoperatorio y el posoperatorio fue consensuado por ambos equipos y es el que se expone a continuación.
Programa ERAS aplicado
1) Preoperatorio:
– Información completa del procedimiento, alcances del mismo e involucrar al paciente en su desarrollo.
– Día preoperatorio: dieta (la noche anterior a la cirugía). Ingesta de líquidos ricos en hidratos de carbono hasta 2 horas previas a la cirugía.
– Uso de heparina de bajo peso molecular 12 horas antes de la cirugía
2) Intraoperatorio:
– Control de fluidoterapia (balance cerca de cero).
– Drenajes (preferentemente no).
– Sonda nasogástrica (retirada al finalizar la cirugía).
– Catéter epidural o morfina intratecal.
3) Posoperatorio:
– Retirada de la fluidoterapia dentro de las primeras 48 horas.
– Indicación reglada de procinéticos.
– Inicio de dieta líquida dentro de las primeras 24 horas.
– Inicio de dieta regular dentro de las primeras 48 horas.
– Retirada de sonda vesical dentro de las primeras 24 horas.
– Inicio temprano de la deambulación.
Los criterios utilizados para considerar una recuperación funcional total fueron:
– Control del dolor con analgésicos orales.
– No utilización de fluidos intravenosos.
– Movilización al nivel preoperatorio.
– Ingesta de alimentos sólidos.
– Bilirrubina sérica normal o con descenso hacia la normalidad.
La recuperación funcional fue valorada en el momento del alta del paciente. La adherencia al programa ERAS se valoró a través de un listado de verificación impreso en el que el cirujano marcaba «sí» o «no» en el cumplimiento de cada uno de los ítems de la lista.
Se evaluaron los datos demográficos, los referentes a la etiología y las hepatectomías, el curso posoperatorio y aquellos referidos al programa ERAS. Las hepatectomías fueron registradas según la clasificación de Brisbane18, las fístulas biliares según la propuesta del International Study Group of Liver Surgery (ISGLS)19, la insuficiencia hepática según el criterio del 50/50%20 y las complicaciones según la clasificación de Dindo-Clavien21. Todos los pacientes fueron operados con disminución de la Presión Venosa Central (PVC) controlada, y en todos se midió la presión arterial media. En todos los pacientes se utilizó profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular asociada a vendaje de miembros inferiores, así como profilaxis antibiótica. En todos los pacientes se realizó ecografía intraoperatoria.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se describen mediante proporciones, las variables continuas simétricas mediante el promedio y el desvío estándar, y las variables continuas asimétricas a través de la mediana y el rango.
Se utilizó la prueba de ji al cuadrado para la comparación de proporciones entre grupos, y el test exacto de Fisher cuando correspondía. Para las comparaciones de promedios entre grupos se utilizó el test de Mann-Whitney, que se consideró más apropiado que el test t de Student debido al tamaño muestral reducido. En todos los casos se consideró como significativo un error alfa bilateral < 5%.
Los datos se analizaron con el software PASW 18.
Resultados
Se incorporaron al estudio 36 pacientes, de los cuales 20 inicialmente fueron abordados de forma abierta y 16 por vía laparoscópica, pero uno de ellos fue convertido (6.25%) e incorporado dentro del grupo de las hepatectomías abiertas, quedando la distribución definitiva con 21 pacientes en el grupo de abordaje abierto y 15 en el de abordaje mínimamente invasivo.
En la tabla 1 se muestran los datos demográficos de los pacientes. No hubo diferencias en lo que respecta a distribución por sexo, edad, riesgo operatorio, índice de masa corporal, etc.
Tabla 1 Datos demográficos
| Variable | Cirugía abierta (n = 21) | Cirugía laparoscópica (n = 15) | p |
|---|---|---|---|
| Sexo masculino | 66.7% | 93.3% | 0.104 |
| Edad promedio ± DE (años) | 58.1 ± 11.1 | 59.9 ± 13.5 | 0.810 |
| ASA 2 | 23.8% | 13.3% | 0.674 |
| ASA 3 | 76.2% | 86.7% | |
| Consumo de alcohol | 4.8% | 6.7% | 1.000 |
| Tabaco | 33.3% | 26.7% | 0.729 |
| IMC (kg/m2) | 26.9 | 27.3 | 0.961 |
| Ejercicio físico | 28.6% | 13.3% | 0.424 |
DE: desvío estándar; IMC: índice de masa corporal.
Las indicaciones de las hepatectomías fueron en su mayoría por metástasis de origen colorrectal (15 en el grupo de abiertas y 10 en el de laparoscópicas), y la mayoría fueron resecciones limitadas. En la tabla 2 pueden verse los resultados referentes a las hepatectomías; en lo que respecta al tiempo operatorio, hubo una diferencia estadísticamente significativa a favor de la técnica abierta. Otra variable en la que, si bien no se obtuvo diferencia significativa, pero hubo un importante número de casos en la técnica abierta, fueron las resecciones simultáneas: nueve (42.8%) frente a uno (6.6%).
Por otra parte, en los pacientes sometidos a cirugía abierta se utilizó en mayor medida la colocación de drenajes (6 vs. 1). La estancia hospitalaria con y sin reingreso no presentó diferencias entre ambos grupos, al igual que las complicaciones (3 vs. 2; 14.3 vs. 13.3%); los pacientes sometidos a cirugía abierta tuvieron complicaciones tipo I, mientras que los sometidos a la vía laparoscópica tuvieron complicaciones más graves (tipo III). No hubo mortalidad.
Tabla 2 Datos de las hepatectomías
| Variable | Cirugía abierta (n = 21) | Cirugía laparoscópica (n = 15) | p |
|---|---|---|---|
| Hepatectomía mayor | 1 (4.76%) | 2 (13.3%) | 0.559 |
| Resección simultánea | 9 (42.8%) | 1 (6.6%) | 0.054 |
| Tiempo operatorio promedio (min) | 150 | 297.5 | 0.001 |
| Pérdidas hemáticas > 300 ml | 42.9% | 46.7% | 0.821 |
| Complicaciones | 3 (14.3%) | 2 (13.3%) | 1.000 |
| Colocación de drenajes | 6 (28.7%) | 1 (6.6%) | 0.200 |
| Estancia hospitalaria sin reingreso (promedio, días) | 3.86 | 3.93 | 0.696 |
| Estancia hospitalaria con reingreso (promedio, días) | 4.10 | 5.00 | 0.841 |
En la tabla 3 pueden observarse los resultados de la aplicación del programa ERAS, donde los datos sobresalientes son una deambulación más rápida en los pacientes sometidos a cirugía abierta (12.8 vs. 26.5 h; p = 0.000) y una recuperación funcional mayor a favor de la vía laparoscópica (61.9 vs. 100%; p = 0.011). En el resto de las variables medidas no hubo diferencias significativas, aunque la duración de la instalación del drenaje fue mucho más corta en la cirugía abierta (30 vs. 120 h).
Tabla 3 Datos del programa ERAS
| Variable | Cirugía abierta (n = 21) | Cirugía laparoscópica (n = 15) | p |
|---|---|---|---|
| Adherencia 100% | 13 (61.9%) | 9 (60%) | 1.000 |
| Inicio de deambulación | 12.79 h | 26.5 h | 0.000 |
| Tiempo retirada sonda vesical | 25.7 h | 29.6 h | 0.120 |
| Tiempo retirada drenaje | 30 h | 120 h | 0.114 |
| Tiempo retirada fluidoterapia | 35.3 h | 34.53 h | 0.935 |
| Recuperación funcional | 13 (61.9%) | 15 (100%) | 0.011 |
| Reingreso hospitalario | 2 (9.5%) | 2 (13.3%) | 1.000 |
Discusión
La aplicación de un programas ERAS en cirugía mayor de colon y recto ha mostrado beneficios para los pacientes y ha favorecido su aplicación a otros órganos. El uso de programas ERAS en cirugía hepática se viene implementando de manera creciente, observándose en la mayoría de los trabajos de manera consistente una disminución de la estancia hospitalaria y, por ende, de los costes22,23.
Hay pocos estudios en los que se compare la aplicación de programas ERAS entre hepatectomías abiertas y laparoscópicas. La vía de abordaje mínimamente invasiva ha sido considerada como uno de los puntos fuertes para lograr una recuperación más rápida y de mayor calidad, comparada con la cirugía abierta, en los pacientes sometidos a cirugía hepática17,24-29. Los estudios refieren una franca mejoría en cuanto a estancia hospitalaria, disminución de las complicaciones y menor pérdida hemática, con la consiguiente disminución de las necesidades transfusionales, en comparación con la técnica abierta. También manifiestan que hay una disminución en el tiempo de íleo posoperatorio. Croome y Yamashita28 concluyen que los pacientes operados por vía laparoscópica inician de manera más temprana la ingestión de alimentos y requieren menor analgesia intravenosa. Estos estudios fueron realizados fuera de protocolos ERAS24-29 y nuestro estudio apunta a responder si existen diferencias entre ambas técnicas dentro de un programa ERAS.
Para este estudio se consensuó un programa entre las dos instituciones teniendo en cuenta algunos de los puntos con mayor nivel de evidencia y recomendación sugeridos por la ERAS Society17.
De la comparación de ambos grupos y atendiendo a los objetivos del trabajo notamos que la estancia hospitalaria con y sin reingresos fue similar. La estancia hospitalaria sin reingresos fue de 3.86 días para los pacientes operados con técnica abierta y de 3.93 días para el abordaje laparoscópico (p = 0.696), mientras que cuando se sumaron los días de reingreso la estancia hospitalaria fue de 4.10 y 5.00 días, respectivamente (p = 0.841). La estancia hospitalaria reportada en la literatura oscila entre 3 y 7 días30-34. En todas las series se reporta una disminución significativa de varios días en comparación con el manejo convencional, lo que tiene un impacto directo en los costes de este tipo de cirugía14.
En lo que se refiere a las complicaciones, tampoco hubo diferencias significativas entre ambos grupos (p = 1.000). El porcentaje de complicaciones fue del 14.3% para las hepatectomías abiertas y del 13,3 % para las laparoscópicas. Las complicaciones del grupo de cirugía abierta fueron de menor gravedad que las del grupo laparoscópico (Dindo-Clavien tipo I vs. tipo III, respectivamente), que requirieron procedimientos mínimamente invasivos para su resolución. El porcentaje referido en la literatura es más elevado y ronda el 30% en la mayoría de las series32,33. Por otra parte, Stoot, et al.34 reportan solo dos complicaciones en 13 hepatectomías laparoscópicas (15.4%). Es probable que la justificación de nuestro bajo porcentaje de complicaciones radique principalmente en que el número de hepatectomías mayores en ambos grupos es pequeño (abierta 4.76% y laparoscópica 13.3 %), lo que coincidiría con algunos autores que han notado diferencias en cuanto al número de complicaciones y días de estancia cuando se compararon hepatectomías mayores y menores31.
La adherencia a la totalidad del protocolo se logró en el 61.9% de los pacientes con cirugía abierta y en el 60% de los pacientes con cirugía laparoscópica (p = 1.000). Las principales dificultades en su cumplimiento se vieron principalmente en el posoperatorio, en el inicio de la deambulación en los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica (26.5 h), mientras que en cirugía abierta el inicio de la deambulación fue más temprano (media de 12.79 h; p = 0.000). Esta diferencia podría explicarse por dos motivos: uno, que tal vez la utilización del neumoperitoneo sea un factor a tener en cuenta, y el otro, que probablemente se encuentre justificado en que la duración del acto operatorio fue más prolongada en la cirugía laparoscópica que en la abierta (297 vs. 150 min; p = 0.001). Por otra parte, coincidimos con algunos autores en que habrá mayor adherencia a los protocolos cuanto más completa y mejor comprendida sea la información inicial recibida por el paciente, y mayor sea el compromiso que este asuma35.
Algunos autores36 reportan que en las primeras 24 horas indican que el paciente permanezca sentado en la cama o en una silla, y pasado este tiempo inicien la deambulación. Esta es una decisión que se toma de manera individual de acuerdo con la percepción del cirujano y de las características del enfermo.
En lo que respecta a las pérdidas hemáticas, no hubo diferencias significativas (p = 0.821) entre los dos grupos; en ambos, más del 50% tuvieron pérdidas menores de 300 ml. Algunos autores34 reportan que la cirugía laparoscópica disminuye de manera significativa las pérdidas hemáticas en comparación con los cuidados tradicionales.
La recuperación funcional total al momento del alta presentó diferencias a favor de la cirugía laparoscópica (p = 0,011): la lograron 13 pacientes (61.9%) del grupo de cirugía abierta y 15 (100%) del grupo de cirugía laparoscópica. La diferencia en este factor radicó en que, en el grupo de cirugía abierta, el control del dolor posoperatorio al momento del alta fue menos satisfactorio. Es probable que, así como la realización del neumoperitoneo y el mayor tiempo quirúrgico demoraron la deambulación en el grupo de pacientes operados por laparoscopia, su característica mínimamente invasiva haya favorecido un mejor control de dolor al momento del alta. Otro punto importante que podría justificar esta diferencia es que en el grupo de pacientes operados de manera laparotómica hubo nueve que recibieron de manera simultánea una resección colónica, mientras que en el grupo con abordaje laparoscópico tan solo en uno se asoció una resección simultánea (p = 0,054). Wong Lun Hing, et al.30 refieren que la mayoría de sus pacientes lograron la recuperación funcional total en el quinto día de posoperatorio. La diferencia de casi 1 día en la estancia hospitalaria entre la cirugía abierta y la laparoscópica de nuestra serie podría ser también otra forma de entender las diferencias entre ambos grupos en este punto.
En lo que respecta a otros parámetros comparados, en la cirugía abierta se colocaron más drenajes que en la laparoscópica (6-28.5 vs. 1-6.6%); la elección de la colocación de drenajes intraabdominales quedó a consideración del cirujano. Es importante destacar nuevamente que, por un lado, en el grupo de cirugía abierta hubo un mayor número de resecciones simultáneas, y por el otro, que en el grupo de cirugía laparoscópica las complicaciones pertenecieron al tipo III de Dindo-Claven y consistieron en colecciones intraabdominales que requirieron la colocación de drenajes percutáneos. Algunos autores reportan un 20% de colocación de drenajes con la técnica abierta13. Coincidimos con la mayoría de los autores en que en un gran número de pacientes la colocación de drenajes en las hepatectomías es innecesario37; tal vez sería conveniente protocolizar en qué pacientes deben dejarse drenajes. Algunos autores hallaron que los pacientes con hepatectomías con una duración superior a 350 minutos, con una pérdida hemática superior a 650 ml o con fuga biliar durante la cirugía son tributarios de colocación de drenajes38.
Conclusiones
Como conclusión podemos decir que en nuestra serie de pacientes no hubo diferencias en cuanto a días de estancia ni número de complicaciones; que efectivamente hay una reducción de los días de internación cuando se compara con el manejo tradicional; que nuestro estudio es una muestra pequeña y que se requiere un mayor número de pacientes; que el número de hepatectomías mayores es escaso y que, en la medida en que incorporemos más, los resultados pueden variar; y finalmente, que la información inicial al paciente es fundamental para poder llevar adelante un programa ERAS en cualquier unidad de cirugía hepática.
