Introducción

A finales de diciembre de 2019 surgió la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en Wuhan, provincia de Hubei, China, al reportar a la Organización Mundial de Salud 44 casos de neumonía de etiología no conocida, de los cuales 11 eran pacientes críticamente enfermos. Posteriormente se identificaría el virus causante, denominado SARS-CoV-2 con relación al síndrome respiratorio agudo grave, como causa de la enfermedad¹.

De acuerdo con el mapa interactivo para el monitoreo de la enfermedad en el mundo, desarrollado por el Center for Systems Science and Engineering en la Johns Hopkins University en Baltimore², hasta el día 5 de junio de 2020 se han reportado 6,724,516 casos confirmados, con 394,018 muertes por la enfermedad y 2,996,832 pacientes recuperados. Los países más afectados por la enfermedad hasta el momento son los Estados Unidos de América con 1,894,753 casos, Brasil con 614,941 casos, Rusia con 449,256 casos y el Reino Unido con 284,734 casos³. En México se han reportado 110,026 casos, de los cuales han fallecido 13,170 pacientes⁴.

De acuerdo con lo publicado por Wang, et al.⁵, el porcentaje de pacientes que requieren ingreso en una unidad de terapia intensiva (UTI) es del 26.0%, siendo las principales causas de admisión la presencia de disfunción orgánica manifestada por estado de choque, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, arritmias o falla cardiaca aguda.

El objetivo del presente estudio es describir las características clínicas y el manejo de los pacientes graves admitidos a la UTI con diagnóstico de COVID-19, en un hospital privado de tercer nivel de atención en la Ciudad de México, México.

Método

Es un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo, llevado a cabo en la UTI del Hospital Médica Sur, en los meses de marzo a junio de 2020, previa autorización por el Comité de Ética en Investigación del Hospital (2020-EXT-461) y firma del consentimiento informado por el paciente o su representante legal.

Los criterios de inclusión fueron pacientes adultos de ambos sexos, mayores de 18 años, con deterioro progresivo de la función respiratoria manifestado por disnea e hipoxemia, con aumento de los requerimientos de aporte de oxígeno, y diagnóstico sospechoso o confirmado de COVID-19 según los datos clínicos y radiológicos compatibles con COVID-19 y con prueba reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) SARS-CoV-2 negativa o RT-PCR SARS-CoV-2 de muestra nasofaríngea positiva, respectivamente. Se excluyó a las pacientes embarazadas.

Las variables evaluadas fueron la edad, el sexo, el índice de masa corporal, las características clínico-demográficas, los exámenes de laboratorio, los hallazgos radiográficos por tomografía computada de tórax, las escalas de pronóstico (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II [APACHE II], Sequential Organ Failure Assessment [SOFA] y Mexican SOFA [MEXSOFA]) a su ingreso, el manejo ventilatorio, el tratamiento farmacológico, las complicaciones y la mortalidad. Los datos fueron obtenidos de manera retrospectiva del expediente clínico al ingreso, y los paraclínicos y el tratamiento dirigido al ingreso y durante la hospitalización de los pacientes hasta su egreso por mejoría o defunción de la UTI o fecha de corte al día 5 de junio de 2020.

Resultados

Ingresaron 165 pacientes al Hospital Médica Sur, de los cuales el 34% (n = 56) fueron admitidos a la UTI con diagnóstico confirmado por RT-PCR positiva para SARS-CoV-2 en el 96% de los casos (n = 54).

De los 56 pacientes admitidos a la UTI, el 80.3% (n = 45) eran varones, el promedio de edad era de 58 [46-67] años y el índice de masa corporal era de 30.1 [27.3-32.4] kg/m². Las principales condiciones de comorbilidad fueron obesidad (50%, n = 28), hipertensión (30.3%, n = 20) y diabetes (25%, n = 14) (Tabla 1).

La mediana del tiempo entre el inicio de las manifestaciones clínicas y el ingreso a la UTI fue de 9 [7-14] días, siendo los signos y síntomas más frecuentes disnea (73.2%, n = 41), fiebre (69.6%, n = 39), tos seca (62.5%, n = 35), mialgias y artralgias (44.6%, n = 25), dolor torácico (17.8, n =10) y diarrea (16%, n = 9) (Tabla 1).

Los hallazgos de laboratorio más frecuentes fueron linfopenia (900 [500-1100] × 10^3/μl) y elevación de la deshidrogenasa láctica (343 [285-486] U/l), del fibrinógeno (699 [493-776] mg/dl), del dímero D (1020 [600-3125] ng/ml), de la ferritina (509 [132.7-1058.2] ng/ml) y de la proteína C reactiva (211 [125.7-306.8] mg/l) (Tabla 1). Los hallazgos radiológicos identificados por tomografía computada de tórax fueron imagen en vidrio despulido (83.9%, n = 47) y áreas de consolidación (69.6%, n = 39) (Fig. 1).

Figura 1 Hallazgos de la tomografía computada simple de tórax. A: imagen en vidrio despulido. B: imagen con áreas de consolidación bilateral. 

Al momento del ingreso a la UTI se determinó el pronóstico según las diferentes escalas, siendo las medianas de estas: APACHE II 14 [12-19], SOFA 7 [6-9] y MEXSOFA 7 [5-8], con una probabilidad de mortalidad del 15%, el 21.5% y el 20%, respectivamente (Tabla 1).

El abordaje integral de los pacientes consistió en manejo avanzado de la vía aérea y ventilación mecánica invasiva con estrategias de protección pulmonar en el 100% de los casos. Las mediciones iniciales de los pacientes fueron: distensibilidad 37.4 [27-43] ml/cmH₂O, presión de distensión pulmonar 14 [11-16] cmH₂O, presión meseta 27 [24-29] cmH₂O y relación presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno 70 [50-100]. La modalidad de ventilación mecánica predominante fue controlada por volumen en el 82.1% (n = 46), con una presión positiva al final de la espiración (PEEP) inicial de 12 [12-14] cmH₂O y una fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) del 73.3%. La mediana en tiempo de ventilación mecánica fue de 12 [6-17] días y el 66% (n = 37) requirió ventilación en posición en prono (Tabla 2).

El tratamiento farmacológico dirigido consistió en azitromicina (75%, n = 42), hidroxicloroquina (67.8%, n = 38), ritonavir (39.2%, n = 22), lopinavir (30.3%, n = 17), ivermectina (17.8%, n = 10), atazanavir (10.7%, n = 6), remdesivir (3.5%, n = 2) y oseltamivir (10.7%, n = 6). Dentro del manejo adjunto, se administró tocilizumab en el 53.5% (n = 30) y esteroides en el 46.4% (n = 26).

Las complicaciones más frecuentes fueron lesión renal aguda (46.4%, n = 26), enfermedad tromboembólica venosa (10.7%, n = 6) e infarto agudo al miocardio (3.5%, n = 2); hubo otras complicaciones menos frecuentes. De los pacientes que presentaron lesión renal aguda, el 17.8% (n = 10) requirió manejo sustitutivo de la función renal (Tabla 3).

De los 56 pacientes que ingresaron a la UTI, cuatro continúan hospitalizados con soporte ventilatorio y 42 fueron retirados de la ventilación mecánica con aporte de oxígeno y egresaron a la sala de hospitalización específica de pacientes con COVID-19 para continuar su manejo convencional. De ellos, 39 pacientes han egresado del hospital por mejoría. La mediana de estancia en la UTI fue de 14 [8-18] días (Tabla 3).

La tasa de mortalidad en la UTI fue del 17.8% (n = 10), siendo las principales causas de defunción la tromboembolia pulmonar, el infarto agudo al miocardio, el evento vascular cerebral y la coagulación intravascular diseminada (Tabla 3).

En la comparación de las variables clínicas de acuerdo con la mortalidad, los pacientes no sobrevivientes mostraron un puntaje mayor de SOFA (7 [6-8] vs. 8 [7-10.2]; p = 0.027) y un mayor porcentaje de lesión renal aguda (40% [n = 18] vs. 80% [n = 8]; p = 0.035) (Tabla 4).

Discusión

La población de América Latina presenta características epigenéticas distintas a las de otros continentes e incluso a la de los Estados Unidos de América y Canadá; sin embargo, el comportamiento de la COVID-19 no resulta ser distinto a lo descrito en la literatura. En México, dentro de las características epidemiológicas de la enfermedad predomina en el sexo masculino, con un promedio de edad de 45 años, y afecta principalmente a los mayores de 60 años; y las principales condiciones de comorbilidad son la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo, la insuficiencia renal crónica y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otras. Por otra parte, los porcentajes de ocupación hospitalaria y de la UTI son del 44% y el 38% respectivamente, con una tasa de mortalidad general del 11.9%⁶.

Entre las características epidemiológicas de los pacientes graves que ingresaron a la UTI existe un predominio del sexo masculino, con una relación de 4:1, lo cual es similar a lo observado en el resto de la nación y en países como China, Italia y los Estados Unidos de América⁵-¹³. En cuanto a la edad, los pacientes graves fueron mayores de 60 años⁶,⁹-¹³ y presentaban comorbilidad, como obesidad, hipertensión y diabetes, mismos que han sido reportados en diferentes series de casos en todo el mundo⁵-¹³. Es importante mencionar que en esta población predomina la obesidad como factor de riesgo, lo cual se correlaciona con la alta prevalencia de esta condición en el país, que es del 32% en las personas mayores de 20 años¹⁴. Por otra parte, los primeros casos que ingresaron a la UTI fueron importados de Italia (n = 3), los Estados Unidos (n = 3), España (n = 1) y Turquía (n = 1), y el resto fue por transmisión comunitaria.

El periodo de inicio de las manifestaciones clínicas al ingreso a la UTI de la población estudiada fue de 9 días, similar a lo reportado en otras series de casos (7-10 días)⁸,¹¹,¹³. Los signos y síntomas más frecuentes fueron disnea, fiebre y tos seca, similar a lo descrito en pacientes graves que requirieron ingresar a una UTI¹²,¹³.

Los hallazgos de laboratorio más comunes fueron linfopenia y elevación de la deshidrogenasa láctica y del dímero D, de modo similar a lo descrito en la población general⁵,⁷-⁹,¹¹-¹³, y elevación de la ferritina⁹,¹¹ y de la proteína C reactiva⁷,⁹. Otro dato característico de la población estudiada fue la elevación del fibrinógeno, que se asocia a mayor riesgo de eventos trombóticos en los pacientes con COVID-19. Dentro de los datos tomográficos, los principales fueron imagen en vidrio despulido y áreas de consolidación, al igual que en la población general y en pacientes graves⁵,⁷,⁸,¹¹-¹³.

En relación a las puntuaciones en las escalas de pronóstico al ingreso de los pacientes graves a la UTI, fueron de 14 para APACHE II y de 7 para SOFA, a diferencia de lo reportado por Wang, et al.⁵, en cuyo estudio fueron de 17 y 5 puntos, respectivamente; esta diferencia pudo deberse al grado de disfunción respiratoria de nuestra población.

El criterio de ingreso de los pacientes graves a la UTI fue deterioro progresivo de la función respiratoria manifestado por disnea e hipoxemia, con necesidad de manejo avanzado de la vía aérea y de ventilación mecánica invasiva, razón por la cual se abordó en el 100% de los casos; a diferencia de otros estudios en los que se reporta una variabilidad del 47% al 88% de los casos, debido a que utilizaron otras estrategias de aporte de oxígeno, como la cánula nasal de alto flujo o la ventilación mecánica no invasiva⁵,¹⁰-¹². El promedio de distensibilidad fue de 37 ml/cmH₂O y la presión de distensión pulmonar fue de 14 cmH₂O, las cuales fueron mayor y menor, respectivamente, que las reportadas por Bhatraju, et al.¹³. Dentro de los parámetros de ventilación mecánica iniciales, la PEEP fue de 12 cmH₂O y la FiO₂ fue del 73.3%, datos similares a los descritos por Grasselli, et al.¹⁰. La estrategia de ventilación en posición en prono se proporcionó en el 66% de los casos, mayor que lo reportado en otros estudios (27-50%)¹⁰-¹².

Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico dirigido en los pacientes graves en la UTI se basaron en la guía clínica institucional, la cual fue desarrollada por expertos clínicos del hospital de acuerdo con la evidencia científica y la experiencia de los estudios reportados en otros países. El tratamiento inicial consistió en la administración conjunta de azitromicina/hidroxicloroquina¹⁵, lopinavir/ritonavir¹⁶ y tocilizumab¹⁷. El 46.4% de los pacientes recibieron esteroides, de modo similar a lo reportado en otras series⁷,¹¹. Dentro de las opciones terapéuticas para el manejo se incluyó el uso compasivo de remdesivir¹⁸. Es importante mencionar que el tratamiento dirigido se ajustó continuamente según la generación de evidencia científica sobre la efectividad y la seguridad de las diferentes intervenciones; sin embargo, no se puede asegurar que los desenlaces clínicos se deban a su aplicación en nuestra población.

Dentro de las complicaciones de la población estudiada, presentaron lesión renal aguda el 46.4% de los pacientes, al igual que en otros estudios, como una de las principales complicaciones⁵,⁷,⁸,¹¹,¹². Por otra parte, nuestros pacientes presentaron enfermedad tromboembólica venosa e infarto agudo al miocardio como segunda y tercera complicaciones, de modo similar a lo reportado por Zhou, et al.¹¹.

La tasa de mortalidad de los pacientes graves con COVID-19 en la UTI fue del 17.8%, menor que la publicada en otras series de pacientes bajo las mismas características (26-97%)⁹-¹³, siendo la presencia de mayor puntaje SOFA y de lesión renal aguda las variables con significancia estadística en los pacientes no sobrevivientes.

Las principales limitaciones del estudio son que es retrospectivo, unicéntrico y con un tamaño de muestra pequeño, por lo que los resultados de las medidas de correlación entre las diferentes intervenciones deberán tomarse con reserva hasta tener un mayor número de pacientes.

Conclusiones

Las características principales de los pacientes que requirieron ingreso a la UTI en nuestro centro hospitalario que en su mayoría fueron personas de la tercera edad, con obesidad y valores altos de los marcadores de inflamación y de trombosis. Destaca la presencia de un puntaje mayor de SOFA y de lesión renal aguda como variables más frecuentemente asociadas con la mortalidad. Si bien es cierto que en la actualidad no existe una sola intervención que haya demostrado efectividad y seguridad en la COVID-19, las estrategias de soporte multisistémico y de trabajo en equipo multidisciplinario impactan de manera positiva en los desenlaces clínicos de los pacientes graves.