Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente y potencialmente grave. Aunque la tasa de mortalidad por neumonía ha disminuido desde la introducción del tratamiento antibiótico en la década de 1940, aún se ubica como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.

En México, en el año 2014 ocupó el lugar 19 como causa de morbilidad, con 174,748 casos y una tasa de 1.5 por 100,000 habitantes; así mismo, en el año 2013 fue la causa número 12 de mortalidad, con 17,417 casos, lo que correspondió al 2.8% de todas las causas de mortalidad en el país¹. En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) es la segunda causa de atención en la unidad de urgencias y la primera de morbilidad hospitalaria (datos obtenidos de la Dirección Médica del INER, 2013-2017).

La evaluación de la gravedad es fundamental, ya que la identificación temprana de los individuos con riesgo elevado de muerte puede ayudar a decidir el sitio de la atención médica y el esquema del tratamiento. Por ello, las guías clínicas para la NAC inician el algoritmo de tratamiento con la evaluación de la gravedad mediante reglas de predicción para la estratificación del riesgo de los pacientes²-⁴. Los modelos de predicción del riesgo mejor validados y que se utilizan con más frecuencia son la escala CURB-65⁵ (confusión, nitrógeno ureico ≥ 20 mg/dl, frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto [r.p.m.], presión sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg, y edad mayor de 65 años) y el índice de gravedad para neumonía (PSI, Pneumonia Severity Index)⁶. Estos modelos de predicción estadística fueron elaborados a partir de la identificación de variables asociadas a mortalidad y permiten identificar a los pacientes con riesgo bajo que pueden tratarse como ambulatorios y con ello disminuir los costos de atención. Estudios previos han demostrado su eficacia y seguridad para reducir la hospitalización en los pacientes de riesgo bajo para mortalidad; sin embargo, la proporción de pacientes hospitalizados clasificados en este estrato se ubica entre el 31% y el 62.5%⁷,⁸.

En pacientes mexicanos, los factores de riesgo asociados a mortalidad por neumonía han sido poco explorados y su reconocimiento es fundamental para el tratamiento apropiado de acuerdo con el caso, así como para la decisión de hospitalización. En este contexto, el objetivo del presente estudio fue identificar y evaluar un modelo de variables predictoras para mortalidad en pacientes adultos hospitalizados con NAC y medir la proporción de los clasificados como de riesgo bajo para mortalidad conforme a los índices PSI y CURB-65.

Método

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación institucional. Los resultados se manejaron de tal forma que garantizaron la protección de los derechos individuales y la confidencialidad.

Resultados

Se incluyeron pacientes con NAC: 87 casos con defunción hospitalaria y 230 controles vivos al egreso. Los casos tuvieron mayor edad que los vivos al egreso, con una mediana de 64 vs. 55 años, respectivamente (p < 0.05). La edad como variable continua y estratificada se asoció significativamente con la mortalidad. A partir de los 50 años, el riesgo de mortalidad se incrementa de forma proporcional conforme aumenta la edad: en el estrato de 50-70 años la OR fue de 1.66 (IC 95%: 0.89-3) y en los mayores de 70 años la OR fue de 2.22 (IC 95%: 1.20-4.12). Entre los casos hubo más mujeres que hombres, sin diferencia significativa. En la población total, tener al menos una comorbilidad (diabetes, hipertensión arterial sistémica, enfermedad cerebrovascular, etc.) estuvo presente en 189 (59.6%) pacientes, sin diferencias significativas entre los casos y los controles. Tener enfermedad cerebrovascular se asoció a mortalidad (OR: 2.13; IC 95%: 1.10-4.16). No hubo diferencias entre los casos y los controles con respecto a los antecedentes de exposición al humo de tabaco o de leña (Tabla 1).

El análisis crudo de la asociación entre las alteraciones en los signos clínicos y las variables de laboratorio con la mortalidad demostró que muchas se asociaron positivamente, como la frecuencia cardiaca > 124 latidos por minuto (l.p.m.), la frecuencia respiratoria >30 r.p.m., los leucocitos totales > 12,000 mm³, el nitrógeno de la urea ≥ 30 mg/dl y el pH arterial < 7.35, entre otros. Se identificó el patógeno respiratorio en el 14.2% de la población total, sin diferencias significativas entre los dos grupos de estudio. La clase PSI > 3 y un puntaje CURB-65 > 1 se asociaron fuertemente a mortalidad (Tabla 2).

El modelo multivariado para mortalidad demostró que la edad estratificada sigue fuertemente asociada, así como otras variables como ser mujer, frecuencia cardiaca > 124 l.p.m., frecuencia respiratoria > 30 r.p.m., leucocitos totales ≥ 12,000 y nitrógeno de la urea > 30 mg/dl. Tener el antecedente de hipertensión arterial sistémica persiste como variable protectora para mortalidad en este modelo (Tabla 3). Respecto a la evaluación global del modelo, este cumplió con el criterio de bondad de ajuste (p = 0.7417) y presentó una sensibilidad del 38.37%, una especificidad del 93.48%, un valor predictivo positivo del 68.75% y un valor predictivo negativo del 80.22%. El valor predictivo del modelo evaluado mediante el área bajo la curva fue de 0.78.

En la distribución de los riesgos de mortalidad para los índices PSI y CURB-65 en los casos de defunción destaca una tendencia directamente proporcional a la frecuencia de mortalidad observada conforme se incrementa cada nivel de riesgo. Así mismo, documentamos que, del total de la muestra estudiada, no cumplieron los criterios de hospitalización conforme al PSI clase I y II 113 (35.6%) pacientes, y para un CURB-65 de 0 y 1 fueron 156 (49.2%) (Tabla 4).

Discusión

El modelo que se propone como predictor de mortalidad para NAC incluye siete variables que son fáciles de documentar: cinco de ellas se obtienen fácilmente de la historia clínica y la toma de signos vitales, y las otras dos son variables de laboratorio clínico disponibles en cualquier unidad de atención médica. Demostró ser un buen modelo según los criterios que se estudiaron para su evaluación, como la prueba de bondad de ajuste y el área bajo la curva.

En el análisis bivariado, muchas de las variables que resultaron asociadas a mortalidad para NAC son las ya descritas en otras poblaciones y las incluidas en los índices de predicción de mortalidad PSI⁶ y CURB-65⁵, como comorbilidad neurológica y cardiovascular, signos clínicos como frecuencia cardiaca > 124 l.p.m., frecuencia respiratoria > 30 r.p.m. y presión arterial sistólica < 90 mmHg, así como variables de laboratorio como nitrógeno de la urea > 30 mg/dl y hematocrito < 30%¹¹. Otras variables no incluidas en dichos índices de predicción, como leucocitos totales > 12,000 y neutrófilos totales > 9,500, también salieron asociadas en nuestra población. La albúmina no se asoció a mortalidad en nuestro estudio y el derrame pleural resultó ser un factor protector (OR: 0.32; IC 95%: 0.12-0.84) para mortalidad por NAC. En contraste, en el estudio de validación de la regla de predicción CURB-65, la albúmina y el derrame pleural resultaron asociados a mortalidad en el análisis bivariado, aunque fueron muy pocos sujetos evaluados para esas variables⁵. Adicionalmente, un PSI de clase > III y un CURB-65 > 1 punto también son útiles debido a que ambos se vieron fuertemente asociados a mortalidad, con unas OR de 4.85 (IC 95%: 2.84-8.28) y 4.12 (IC 95%: 2.38-7.15), respectivamente, lo que sugiere que el perfil de riesgo de nuestra población, en términos generales, no es diferente del escenario del cual derivaron dichas reglas de predicción, lo que impacta positivamente sobre su validez.

En el modelo multivariado se sigue confirmando la observación de que la edad mayor de 50 años es un fuerte predictor de mortalidad, junto con otras variables como ser mujer y tener unos leucocitos totales ≥ 12,000. El antecedente de hipertensión arterial sistémica se comporta como variable protectora para mortalidad en este modelo. Respecto a esta última variable, la única explicación que tenemos es que se puede deber al efecto opuesto que tiene la hipotensión como factor de riesgo, y consideramos que es biológicamente plausible. Lo anterior, hasta donde sabemos, es algo no descrito que merece ser explorado, pues persiste cuando se ajusta por otras variables como la edad, y precisamente en los mayores de 50 años la prevalencia del antecedente de hipertensión arterial es mucho mayor que en los menores de 50 años (42.6 vs. 10.7%).

Con la finalidad de mejorar el desenlace de los pacientes que sufren NAC, a partir de 1993 algunas sociedades médicas de los Estados Unidos de América y de otras partes del mundo elaboraron diferentes guías clínicas para la atención de estos pacientes²-⁴, en las que se proponen recomendaciones para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la NAC, cuyo cumplimiento ha evidenciado un impacto positivo sobre el desenlace. Sin embargo, aún existe el problema de la decisión de qué pacientes hospitalizar y cuáles pueden tratarse de forma ambulatoria, lo que indiscutiblemente impacta sobre los costos de atención.

Los índices de predicción pronóstica, como PSI y CURB-65, aunque están validados para mortalidad, se utilizan principalmente para identificar los casos de menor riesgo y que pueden tratarse de forma ambulatoria sin incrementar el riesgo de muerte. Para el PSI, se indica que los pacientes de las clases I y II generalmente no requieren hospitalización, aquellos en clase III pueden requerir hospitalización muy breve, y los de las clases IV y V generalmente requieren ser hospitalizados. Para el CURB-65, se recomienda hospitalizar a los que tienen 2 puntos o más. Sin embargo, es muy frecuente la hospitalización de pacientes clasificados como de riesgo bajo por diversas razones. En nuestro estudio, el 35.6% y el 49.2% de los casos no tuvieron criterios de hospitalización de acuerdo con PSI y CURB-65, respectivamente, proporción que se ubica entre las cifras descritas por otros autores. En el estudio internacional CAPO de calidad de la atención médica, el 26% de los casos no cumplieron el criterio de hospitalización de acuerdo con el PSI¹², y otros estudios ubican este mismo indicador entre el 31% y el 62.5%⁷,⁸. Las razones para la hospitalización en la mayoría de nuestros pacientes que conforme a los criterios PSI y CURB-65 no la requirieron fueron hipoxemia, necesidad de tratar alguna comorbilidad, derrame pleural paraneumónico, afección radiológica multilobular bilateral o intolerancia oral. Sin embargo, es probable que en muchos casos se haya estimado una mayor necesidad de hospitalización. Al respecto, hay evidencia de que aproximadamente en el 20% de los casos hospitalizados con riesgo bajo para mortalidad no se documenta ninguna razón para ello, excepto la decisión del médico tratante¹³. Este es un aspecto que hay que evaluar en nuestra institución dadas sus características, y aunque el PSI es un buen predictor de riesgo de mortalidad al momento de la hospitalización, puede no ser útil en algunos casos, pues no toma en cuenta factores de tipo social ni la necesidad de tratar otra comorbilidad (Tabla 4).

Las limitaciones del presente estudio son su diseño de casos y controles y el tamaño de muestra, comparado con las grandes cohortes de las que derivaron los índices de predicción; además, no hubo seguimiento al egreso y los resultados no aplican a pacientes ambulatorios. No pudimos evaluar la contribución del antecedente de vacunación contra el neumococo por falta de información al respecto.

Conclusiones

En el modelo de riesgo que se propone, la edad superior a 50 años, ser mujer, la frecuencia cardiaca > 124 l.p.m., la frecuencia respiratoria > 30 r.p.m., los leucocitos > 12,000 y el nitrógeno de la urea > 20 mg/dl se asociaron positivamente con la mortalidad. El antecedente de hipertensión arterial sistémica fue protector para la mortalidad. Las variables del modelo son fáciles de documentar con la historia clínica y las pruebas de laboratorio habituales en los pacientes hospitalizados con NAC.

Destaca una elevada frecuencia de pacientes hospitalizados con criterios de riesgo bajo según PSI y CURB-65: el 35.6% y el 49.2%, respectivamente