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Introducción
La colecistitis aguda litiásica (CA) es una de las principales urgencias quirúrgicas, principalmente en la población de edad avanzada debido al progresivo incremento de la esperanza de vida1. Aunque la evolución es habitualmente favorable, puede presentar complicaciones y tiene una mortalidad no despreciable, en función de las características de la enfermedad y del paciente2.
Aunque no hemos encontrado metaanálisis concluyentes3, la colecistectomía laparoscópica (CL) urgente se considera el tratamiento de elección de la CA4-10, aunque los pacientes no siempre son intervenidos por los riesgos que conlleva11; el mal estado general del paciente o la edad se han considerado los principales factores de riesgo12-14, si bien el criterio edad avanzada ha ido variando con el tiempo15-18. El principal problema de los estudios referidos y de la literatura en general era la falta de un criterio homogéneo que permitiera realizar análisis comparativos entre los resultados y las distintas opciones terapéuticas.
La publicación en 200719 (actualizada en 201320 y 201821) de las Guías de Tokio tenía como objetivo unificar los criterios diagnósticos y clasificar a los pacientes en función de unas medidas definidas de gravedad, facilitando la toma de decisiones y el posterior análisis.
El objetivo del presente estudio fue analizar nuestra experiencia en la aplicación de las Guías de Tokio al manejo de la CA, y la influencia que el grado de gravedad tiene en el manejo y el pronóstico de los pacientes.
Método
Presentamos un estudio clínico observacional sobre la base de datos recogida de forma prospectiva de los pacientes ingresados de forma consecutiva con CA en nuestro centro a partir de 2010, momento en que se modificó nuestro protocolo de diagnóstico y tratamiento para adaptarlo a las Guías de Tokio. Tras la actualización de estas en 2013 adaptamos de nuevo nuestros protocolos y se revisaron los pacientes incluidos hasta ese momento en la base.
La base incluye datos de todos los pacientes ingresados desde el servicio de urgencias con diagnóstico de primer episodio de CA, entre junio de 2010 y diciembre de 2015. Los criterios de exclusión fueron: recidiva de un episodio anterior de CA, CA como diagnóstico secundario, CA alitiásica o presencia concomitante de pancreatitis aguda, colangitis aguda u otra patología biliar (benigna o neoplásica), a excepción de la coledocolitiasis diagnosticada de forma simultánea con la CA. Se recogieron para su posterior análisis las siguientes características: edad, sexo, antecedentes clínicos, antecedentes biliares (pancreatitis aguda, colangitis aguda o ictericia obstructiva), coledocolitiasis simultánea y clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists). Consideramos comorbilidad significativa los pacientes con grado ASA III o IV. El tratamiento inicial fue el decidido en el momento del ingreso (antibiótico, colecistostomía ecoguiada o colecistectomía). Definimos colecistectomía precoz como la realizada en las primeras 48 horas desde el ingreso. Se registraron la duración del tratamiento, los reingresos, la mortalidad y las complicaciones (según la escala Dindo-Clavien22). La colecistectomía diferida es la realizada tras el alta del paciente, habitualmente a partir de la sexta semana. El seguimiento de los pacientes finalizó a los 30 días de la colecistectomía en aquellos que fueron intervenidos (de manera urgente o electiva) o hasta el fallecimiento y a los 24 meses en el resto.
Diagnóstico
El diagnóstico se realizó en el servicio de urgencias de acuerdo con las Guías de Tokio20 basándose en criterios clínicos, analíticos y radiológicos (Tabla 1). En función del estado del paciente se realizó también tomografía computarizada o resonancia magnética. La gravedad de la CA se clasificó en grado I (leve), II (moderada) o III (grave)20 (Tabla 2).
Tabla 1 Criterios diagnósticos de la colecistitis aguda según las Guías de Tokio
| A. Signos locales de inflamación: |
| − Signo de Murphy |
| − Masa, dolor o defensa en hipocondrio derecho |
| B. Signos sistémicos de inflamación: |
| − Fiebre > 37,5 ºC |
| − Proteína C reactiva elevada |
| − Leucocitosis > 10 × 109/l |
| C. Imagen: |
| Hallazgos característicos de colecistitis aguda: edema con pared > 5 mm, vesícula distendida, Murphy radiológico, líquido perivesicular, colelitiasis. |
| Sospecha diagnóstica: un criterio de A + un criterio de B |
| Diagnós tico definitivo: un criterio de A + un criterio de B + C |
Tabla 2 Criterios de gravedad de la colecistitis aguda según las Guías de Tokio
| − Grado I (leve): no cumple criterios de grado II o grado III |
| − Grado II (moderada), se asocia a una de las siguientes condiciones: |
| 1) Aumento del recuento leucocitario (> 18.000/mm3) |
| 2) Masa blanda palpable en el hipocondrio derecho |
| 3) Duración de los síntomas > 72 horas |
| 4) Marcada inflamación local (colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular, absceso hepático, colecistitis enfisematosa, coleperitoneo) |
| − Grado III (grave), se asocia con disfunción de uno de los siguientes órganos o sistemas: |
| 1) Cardiovascular: hipotensión que requiere tratamiento con dopamina ≥ 5 µg/kg por minuto, o cualquier dosis de epinefrina |
| 2) Neurológica: disminución del nivel de consciencia |
| 3) Respiratoria: PaO2/FiO2 < 300 |
| 4) Renal: oliguria o creatinina > 2.0 mg/dl |
| 5) Hepática: tiempo de protrombina, INR > 1.5 |
| 6) Hematológica: recuento plaquetario < 100.000/mm3 |
INR: International Normalized Ratio; FiO2: fracción de oxígeno en el aire inspirado; PaO2: presión arterial de oxígeno.
Manejo en el servicio de urgencias
Se inició tratamiento con fluidoterapia, analgesia, omeprazol y antibioticoterapia según el protocolo del hospital. Posteriormente, los pacientes ingresaron en planta de hospitalización para completar el tratamiento. Los pacientes con CA grave se trataron de manera individualizada, con ingreso en la unidad de cuidados intensivos cuando cumplieron los criterios. En casos seleccionados, los pacientes con CA leve fueron atendidos en sus casas por el servicio de hospitalización a domicilio23.
El protocolo antibiótico seguido, de acuerdo con las recomendaciones de las guías24-26, fue el siguiente: para CA leve, ceftriaxona + metronidazol; para CA moderada, + ceftriaxona-metronidazol (ertapenem en pacientes mayores de 75 años o con factores de riesgo); y para CA grave, piperacilina-tazobactam. En caso de alergia se usó gentamicina + metronidazol en la CA leve-moderada y tigeciclina + amikacina en la CA grave. La duración del tratamiento, si no se realizó colecistectomía, fue de 4-7 días, generalmente hasta la normalización de los leucocitos y la disminución a la mitad de los valores iniciales de la proteína C reactiva; en caso de realizar colecistectomía, el tratamiento se suspendió a las 24 horas de la intervención, excepto en los pacientes con CA enfisematosa, necrosis vesicular, perforación o absceso perivesicular, en los que se mantuvo también 4-7 días.
Opciones terapéuticas
La CL precoz es el tratamiento de elección en los pacientes con CA leve-moderada; no obstante, por diversas razones, como son edad avanzada, comorbilidad significativa, terapia anticoagulante, coledocolitiasis simultánea, rechazo a la cirugía o decisión del cirujano, se realiza tratamiento antibiótico sin intervención. En los pacientes con CA grave sin comorbilidad significativa se indica como tratamiento inicial la colecistectomía, mientras que en aquellos con comorbilidad importante se indica drenaje urgente mediante colecistostomía ecoguiada. Los pacientes con CA grave no intervenidos y con buena respuesta al tratamiento médico inicial pueden completar el tratamiento antibiótico sin realizar colecistostomía. En los pacientes con CA moderada sin mejoría clínica también se puede plantear la colecistostomía. En algunos pacientes seleccionados con coledocolitiasis se realizó de forma urgente esfinterotomía endoscópica para extracción de cálculos y posteriormente colecistectomía.
Tratamiento quirúrgico
La CL la realizamos con el paciente en posición francesa, acceso mediante técnica de Hasson umbilical y tres puertos accesorios, manteniendo una presión de 12 mmHg. En caso de conversión o contraindicación a la laparoscopia se realiza laparotomía subcostal. La colecistectomía subtotal o parcial se ha considerado un recurso válido en caso de dificultad tanto en cirugía laparoscópica como en caso de conversión, y no se ha incluido en el análisis. La colocación de drenaje queda a criterio del cirujano. En ocasiones, la intervención fue realizada por residentes mayores, pero siempre bajo la supervisión de un adjunto experimentado. El tratamiento posoperatorio incluye antibiótico según protocolo, analgesia con paracetamol y metamizol, omeprazol y protocolo de enfermedad tromboembólica. La ingesta oral se reinicia a las 6 horas de la intervención con líquidos y aumento progresivo en función de la tolerancia.
Tratamiento médico
Los pacientes ingresados que no son intervenidos reciben el mismo tratamiento. La ingesta oral en los pacientes sin náuseas ni vómitos se inicia al llegar a planta con líquidos y se aumenta progresivamente en función de la tolerancia. En caso de colecistostomía ecoguiada se interrumpe la ingesta 6 horas antes de la prueba, y se reinicia tras esta.
Estudio estadístico
Al tratarse de un estudio observacional no se realizó una estimación formal del tamaño de la muestra. Las variables cuantitativas se expresaron mediante media y desviación estándar y se compararon con test t de Student o ANOVA. Las variables cuantitativas se expresaron mediante frecuencia y porcentajes, y se compararon mediante prueba de ji al cuadrado o prueba exacta de Fisher. En el estudio multivariante se introdujeron las variables con p < 0.2 o clínicamente significativas, y se realizó un análisis de regresión logística. El nivel de significación estadística se estableció en p < 0.05. Se empleó SPSS versión 19.0 (IBM Co, Armonk, NY, USA).
Resultados
Entre junio de 2010 y diciembre de 2015 se incluyeron 998 pacientes con CA, de los cuales eran varones 574 (57,5%), la edad media era de 70,0 ± 16,9 años, y se distribuyeron en 338 (34%) CA leves, 567 (57%) CA moderadas y 93 (9%) CA graves.
La tabla 3 presenta de manera descriptiva la evolución de los resultados según la edad dividida en décadas. Se observa cómo en función del aumento de la edad se incrementan de forma progresiva y casi continua tanto el número de pacientes como la presencia de comorbilidad, CA grave, complicaciones y mortalidad, mientras que, de forma inversa, el tratamiento quirúrgico desciende.
Tabla 3 Resultados de la colecistitis aguda según los grupos de edad
| Grupo de edad (años) | Pacientes | Comorbilidad significativa | Grado III (grave) | Colecistectomía | Complicación Dindo-Clavien ≥ II | Mortalidad |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 10-20 | 4 (0.4) | 0 (0) | 0 (0) | 2 (50) | 0 (0) | 0 (0) |
| 20-30 | 21 (2.1) | 2 (9.5) | 1 (4.8) | 19 (90.5) | 4 (19.0) | 0 (0) |
| 30-40 | 52 (5.2) | 1 (1.9) | 1 (1.9) | 45 (86.5) | 5 (9.6) | 0 (0) |
| 40-50 | 73 (7.3) | 2 (2.7) | 0 (0) | 57 (78.1) | 4 (5.5) | 0 (0) |
| 50-60 | 94 (9.4) | 14 (14.9) | 7 (7.4) | 67 (71.3) | 10 (10.6) | 1 (1.1) |
| 60-70 | 155 (15.5) | 44 (28.4) | 12 (7.7) | 108 (69.7) | 15 (9.7) | 2 (1.3) |
| 70-80 | 251 (25.1) | 107 (42.6) | 19 (7.6) | 165 (65.7) | 32 (12.7) | 4 (1.6) |
| 80-90 | 296 (29.6) | 160 (54.0) | 47 (15.8) | 114 (38.5) | 49 (16.5) | 11 (3.7) |
| > 90 | 52 (5.2) | 33 (63.5) | 6 (11.5) | 5 (9.61) | 7 (13.5) | 2 (3.8) |
| Global | 998 | 363 (36.4) | 93 (9.3) | 582 (58.3) | 126 (12.6) | 20 (2.0) |
Todos los datos en n (%).
Características de la serie
En la tabla 4 se exponen los datos globales y divididos según la gravedad. Aunque en la práctica totalidad de los parámetros se observan diferencias significativas, los datos sugieren que dichas diferencias las puede marcar la CA grave. Así, al comparar la CA leve y la CA moderada no existen diferencias en lo que respecta a demografía, antecedentes y comorbilidad, pero se mantienen en cuanto al tratamiento recibido (p = 0.000), la duración del tratamiento antibiótico (p < 0.0001), la estancia media (p < 0.0001), las complicaciones (p < 0.0001), la mortalidad (p < 0.0001) y los reingresos (p = 0.044).
Tabla 4 Características de la serie, globales y en función del grado de colecistitis aguda
| Características | Global (n = 998) | Grado I (leve) (n = 338) | Grado II (moderada) (n = 567) | Grado III (grave) (n = 93) | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad* | 70.0 ± 17 | 68.7 ± 18 | 69.9 ± 17 | 77.5 ± 12 | <0.001 |
| Pacientes > 80 años | 348 (34.9) | 106 (31.4) | 189 (33.3) | 53 (57) | < 0.001 |
| Sexo masculino | 574 (57.5) | 187 (55.3) | 334 (58.9) | 53 (57) | 0.536 |
| Diabetes | 266 (26.7) | 86 (25.4) | 146 (25.7) | 34 (37) | 0.721 |
| Terapia anticoagulante | 128 (12.8) | 39 (11.5) | 59 (10.4) | 30 (32) | < 0.001 |
| Comorbilidad significativa | 363 (36.4) | 105 (31.1) | 192 (33.9) | 66 (71) | < 0.001 |
| Antecedentes biliares | 81 (8.1) | 25 (7.4) | 41 (7.2) | 15 (16) | 0.012 |
| Coledocolitiasis | 56 (5.6) | 22 (6.5) | 26 (4.6) | 8 (9) | 0.024 |
| Síntomas hasta el ingreso* | 3.3 ± 4 | 1.5 ± 1 | 4.1 ± 4 | 3.8 ± 4 | < 0.001 |
| Tratamiento recibido | |||||
| Antibioticoterapia | 381 (38.2) | 184 (54.4) | 182 (32.1) | 15 (16) | < 0.001 |
| Colecistostomía | 35 (3.5) | 0 (0) | 17 (3.0) | 18 (19) | < 0.001 |
| Colecistectomía | 582 (58.3) | 154 (45.6) | 368 (64.9) | 60 (64) | < 0.001 |
| Duración del antibiótico* | 7.2 ± 4 | 6.3 ± 3 | 7.4 ± 4 | 9.0 ± 5 | < 0.001 |
| Estancia hospitalaria* | 5.7 ± 6 | 4.2 ± 3 | 5.5 ± 4 | 12.5 ± 13 | < 0.001 |
| Complicación Dindo-Clavien ≥ II | 126 (12.6) | 12 (3.6) | 69 (12.2) | 45 (49) | < 0.00 |
| Mortalidad † | 20 (2.0) | 0 (0) | 3 (0.5) | 17 (18) | < 0.001 |
| Reingresos† | 29 (2.9) | 4 (1.2) | 21 (3.7) | 4 (5) | 0.042 |
| Recidiva de colecistitis‡ | 83 (20.3) | 34 (18.5) | 43 (21.6) | 6 (23) | 0.741 |
| Otra complicación biliar‡ | 44 (10.8) | 20 (10.9) | 22 (11.1) | 2 (8) | 0.832 |
*Media ± desviación estándar en días.
†A 30 días.
‡En pacientes no operados. Excepto los señalados con asterisco, todos los datos en n (%).
El tratamiento inicial fue antibioticoterapia en 404 (40.5%) pacientes, de los cuales precisaron rescate quirúrgico 15 (3.5%): 11 (5%) con CA moderada y 4 (11%) con CA grave; y rescate mediante colecistostomía 8 (2%). En la figura 1 se analizan las causas por las que no se realizó tratamiento quirúrgico.
Finalmente, del total de la serie se operaron 582 (58%) pacientes (Tabla 5), y se observan diferencias en todas las variables perioperatorias y postoperatorias en función del grado. No hubo diferencias en cuanto al número de fístulas biliares, con un total de 12 (2.0%), de las que tres se resolvieron de manera conservadora, cuatro mediante reintervención y cinco mediante Colangiografía Retrógrada Endoscópica Percutánea (CREP).
Tabla 5 Resultados de los pacientes con colecistitis aguda intervenida quirúrgicamente
| Características | Pacientes intervenidos (n = 582) | Grado I (leve) (n = 154) | Grado II (moderada) (n = 368) | Grado III (grave) (n = 60) | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Comorbilidad significativa | 162 (27.8) | 29 (18.8) | 91 (24.7) | 42 (70) | < 0.001 |
| Colecistectomía precoz | 548 (94.2) | 151 (98.1) | 344 (93.5) | 53 (88) | 0.016 |
| Colecistectomía laparoscópica | 545 (93.6) | 152 (98.7) | 341 (92.7) | 52 (87) | 0.002 |
| Conversión a cirugía abierta | 41 (7.5) | 1 (0.7) | 31 (9.1) | 9 (17) | < 0.001 |
| Hallazgos | |||||
| Edematosa | 197 (34.3) | 116 (76.8) | 70 (19.2) | 11 (18) | < 0.001 |
| Gangrenosa | 289 (50.3) | 31 (20.5) | 228 (62.6) | 30 (50) | |
| Perforada/coleperitoneo | 89 (15.5) | 4 (2.6) | 66 (18.2) | 19 (32) | |
| Colocación de drenaje | 347 (59.7) | 51 (33.1) | 253 (68.9) | 43 (78) | < 0.001 |
| Fístula biliar | 12 (2.0) | 2 (1.3) | 7 (1.9) | 3 (5) | 0.251 |
| Estancia hospitalaria* | 5.9 ± 7 | 3.7 ± 4 | 5.5 ± 5 | 13.5 ± 14 | < 0.001 |
| Complicación Dindo-Clavien ≥ II | 95 (16.4) | 10 (6.5) | 52 (14.1) | 33 (56) | < 0.001 |
| Mortalidad † | 13 (2.2) | 0 (0) | 3 (0.8) | 10 (17) | < 0.001 |
| Reingresos† | 20 (3.5) | 4 (2.6) | 12 (3.3) | 4 (8) | 0.112 |
*Media ± desviación estándar en días.
†A 30 días. Excepto los señalados con asterisco, todos los datos en n (%).
Factores de riesgo de morbilidad y mortalidad
Hemos analizado qué factores se han podido asociar con complicaciones y mortalidad en los pacientes con CA (Tabla 6). Como factores de riesgo independiente de mortalidad encontramos la CA grave y la comorbilidad significativa. Factores de riesgo independientes de complicaciones Dindo-Clavien ≥ II son la CA grave y la conversión a cirugía abierta.
Tabla 6 Factores de riesgo de mortalidad
| Mortalidad | Estudio multivariante | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| No (n = 978) | Sí (n = 20) | p | OR (IC 95%) | p | |
| Edad > 80 años | 335 (34.3) | 13 (65) | 0.004 | ||
| Sexo masculino | 559 (57.2) | 15 (75) | 0.1 | ||
| Diabetes | 256 (26.2) | 10 (50) | 0.017 | ||
| Comorbilidad significativa | 345 (35.3) | 18 (90) | 0.000 | 6.4 (1.4-29.3) | 0.017 |
| Antecedentes biliares | 77 (7.9) | 4 (20) | 0.049 | ||
| Grado III (grave) | 76 (15.0) | 17 (85) | 0.000 | 40.7 (11.3-146.2) | < 0.001 |
| Morbilidad Dindo-Clavien ≥ II | Estudio multivariante | ||||
| No (n = 978) | Sí (n = 20) | p | OR (IC 95%) | p | |
| Edad > 80 años | 292 (33.5) | 56 (44) | 0.016 | ||
| Sexo masculino | 494 (56.7) | 79 (63) | 0.2 | ||
| Comorbilidad significativa | 293 (33.6) | 69 (55) | < 0.001 | ||
| Antecedentes biliares | 66 (7.6) | 15 (12) | 0.09 | ||
| Grado III (grave) | 47 (5.4) | 45 (36) | < 0.001 | 7.22 (3.62-14.38) | < 0.001 |
| Colecistectomía | 486 (55.8) | 95 (75) | < 0.001 | ||
| Colecistectomía abierta | 26 (5.3) | 11 (12) | 0.021 | ||
| Conversión a cirugía abierta | 21 (4.6) | 20 (24) | < 0.001 | 5.68 (2.74-11.77) | < 0.001 |
| Colecistectomía de rescate | 9 (2.3) | 6 (16) | < 0.001 | ||
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio. Todos los datos en n (%).
La CA grave ha sido un factor de riesgo importante en pacientes tanto no operados como operados. Así, en los pacientes no intervenidos la mortalidad fue nula en las CA leves y moderadas, frente a 7 (21%) fallecimientos en las CA graves (p < 0.0001); las complicaciones Dindo-Clavien ≥ II se presentaron en 19 (5%) vs. 12 (36%), respectivamente (p < 0.0001). En los pacientes operados, la mortalidad fue de 3 (0.6%) en las CA leves y moderadas, y de 10 (17%) en las CA graves (p < 0.0001); las complicaciones Dindo-Clavien ≥ II se presentaron en 62 (12%) y 33 (56%), respectivamente (p < 0.0001).
Factores de riesgo de presentar CA grave
Dada su importancia en el pronóstico de los pacientes, analizamos qué factores han podido favorecer la CA grave (Tabla 7). En el análisis multivariante fueron factores independientes la edad mayor de 80 años (odds ratio [OR] = 1.8; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.1-2.8; p = 0.011), los antecedentes biliares (OR = 2,06; IC 95%: 1.1-3.8; p = 0.025) y la comorbilidad significativa (OR = 4.16; IC 95%: 2.5-6.7; p < 0.0001).
Tabla 7 Factores de riesgo de presentar colecistitis aguda grave, estudio multivariante
| Grado III (grave) | Estudio multivariante | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| No(n = 978) | Sí (n = 20) | p | OR (IC 95%) | p | |
| Edad > 80 años | 295 (32.6) | 53 (57) | < 0.001 | 1.80 (1.14-2.85) | 0.011 |
| Sexo masculino | 521 (57.6) | 53 (57) | 0.9 | ||
| Diabetes | 232 (25.6) | 34 (37) | 0.019 | ||
| Comorbilidad significativa | 297 (32.8) | 66 (71) | < 0.001 | 4.16 (2.56-6.77) | < 0.001 |
| Antecedentes biliares | 66 (7.3) | 15 (16) | 0.003 | 2.06 (1.09-3.88) | 0.025 |
| Coledocolitiasis | 48 (5.3) | 8 (8) | 0.1 | ||
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio. Todos los datos en n (%).
Discusión
La CA es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes en nuestro medio, como demuestra el hecho de haber incluido casi mil casos en menos de 6 años. El incremento en su incidencia viene parejo al aumento de la esperanza de vida en nuestro país, la mayor del mundo27: más de la mitad de los casos corresponden a pacientes mayores de 70 años28. Pero esto no es un mero dato demográfico, pues hemos comprobado que a la par que se va elevando la edad se incrementa la comorbilidad y aumenta el número de CA graves, lo que se traduce en un aumento de la morbilidad y de la mortalidad.
La edad avanzada (cuya consideración ha ido pasando de los 65 a los 80-90 años)15-18,28 y la comorbilidad asociada18,29,30 han sido considerados los principales factores de riesgo de complicaciones, considerando en ocasiones determinados hallazgos analíticos, radiológicos o quirúrgicos12-14,31, aunque sin una definición unánime de gravedad, lo que impedía comparar los diversos estudios. Otros factores analizados al valorar el riesgo de la colecistectomía son los días de clínica hasta la intervención, pero la falta de homogeneidad en la medición (algunos estudios toman como punto de partida el día 0 de clínica y otros el momento de ingreso del paciente) hace difícil la comparación y el establecimiento de conclusiones5,7,9.
La falta de criterios uniformes para el diagnóstico y la gravedad de la CA promovió la publicación en 200719 (revisada en 201320 y 201821) de las Guías de Tokio. Estas guías, más allá de servir de ayuda a la toma de decisiones en la práctica clínica diaria, permiten una homogeneidad de criterios y definiciones que harán más fácil la posterior comparación de estudios y resultados, aunque inicialmente no parecieran mejorar los resultados de los pacientes con CA32.
Basándonos en estas guías planteamos nuestro estudio: todos los pacientes incluidos cumplieron criterios diagnósticos y posteriormente fueron clasificados por gravedad. El grupo de CA moderada ha sido el más numeroso al incluir como criterio la sintomatología de más de 72 horas al iniciar el tratamiento (en ocasiones pacientes con sintomatología leve y poca afectación analítica). Esto ha podido influir en que CA leves y moderadas no presenten diferencias en cuanto a demografía, antecedentes y comorbilidad33, aunque ambas están claramente diferenciadas respecto a la CA grave. Sin embargo, los tres grupos guardan claras diferencias en lo que respecta al tratamiento aplicado y los resultados.
Las Guías de Tokio dan cierta libertad para seleccionar el tratamiento34, siendo nuestra primera opción el tratamiento quirúrgico, debido a la alta tasa de recidivas en los pacientes no operados (en torno al 20% independientemente del grado de la CA) y la peor evolución de la recidiva de la CA respecto al primer episodio8,35. El grado ha influido en los resultados de los pacientes intervenidos: a mayor grado hemos observado más complejidad en la intervención, más necesidad de drenajes y un mayor índice de conversiones, asociando una estancia posoperatoria más larga y con mayor morbilidad y mortalidad, sobre todo en el grupo de CA grave. A pesar de ello, las complicaciones de tipo iatrogénico sobre la vía biliar no han presentado diferencias en función del grado, lo que sugiere que la morbimortalidad viene determinada más por la afectación sistémica de la CA que por las dificultades técnicas de la intervención.
La aplicación de las Guías de Tokio a nuestros pacientes nos ha permitido categorizar de forma efectiva el grado y, según este, aplicar el tratamiento más adecuado. Los resultados de las CA leves han sido excelentes independientemente del tratamiento aplicado. Buenos han sido también los resultados en las CA moderadas, pero son pacientes de mayor riesgo y esto deberá ser tenido en cuenta al plantear el tratamiento. Respecto a las CA graves, se trata de un grupo de pacientes de alto riesgo con elevadas morbilidad y mortalidad que con frecuencia requerirán cuidados intensivos y un tratamiento inmediato e individualizado, en especial en el caso de los mayores de 80 años28.
El análisis multivariante de los factores que pudieran influir en la morbilidad y la mortalidad de nuestros pacientes mostró que la CA grave y la comorbilidad significativa fueron factores independientes de mortalidad, mientras que la CA grave y la conversión a cirugía abierta lo fueron de morbilidad. Visto el mal pronóstico de los pacientes con CA grave, analizamos qué factores pueden determinar su aparición, y hallamos como factores independientes la comorbilidad significativa, la presencia de antecedentes biliares y la edad mayor de 80 años. A pesar del riesgo que supone en los pacientes intervenidos la comorbilidad significativa (ASA III-IV), nuestros resultados en la CA leve y moderada justifican la intervención, dado el riesgo de recidiva en caso de no intervención; en la CA grave podría ser más beneficioso el drenaje radiológico, salvo si hay coleperitoneo o si no puede realizarse la colecistostomía.
Nuestra experiencia coincide con una encuesta a cirujanos españoles1: aun queriendo operar todas las CA, cuesta superar el 60% de pacientes intervenidos. El ingreso a cargo de la unidad hepatobiliar y no del cirujano de guardia puede aumentar esta cifra, además de la seguridad del paciente en casos complejos. Aunque nos marcamos como límite teórico para la intervención el séptimo día tras el inicio de los síntomas, el 94% de las intervenciones se realizaron en las primeras 48 horas, lo que ha podido influir positivamente en nuestros resultados.
En conclusión, proponemos la CL urgente en el momento del ingreso como tratamiento de elección en la CA leve y moderada, independientemente de la edad del paciente28 (salvo en casos en los que haya contraindicación anestésica, otras situaciones como coledocolitiasis concomitante, o CA de más de 7 días de evolución), basándonos en nuestros buenos resultados en los pacientes intervenidos y teniendo presente que el índice de recidiva de la CA es superior al 20% y con peores resultados que en el primer episodio35. Los pacientes con CA grave presentan una alta morbimortalidad y deberían ser atendidos, o en su caso trasladados, a centros que cuenten con recursos adecuados y cirujanos con experiencia en cirugía biliar.
