Introducción

La colecistectomía es una de las cirugías que más se realizan en todo el mundo, con aproximadamente 1.2 millones de procedimientos realizados anualmente solo en los Estados Unidos de América. Entre sus más graves complicaciones, la disrupción de la vía biliar se ha reportado en el 0.4-0.6% de las colecistectomías abiertas¹, y el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica ha conducido a un incremento en las tasas de disrupción de la vía biliar, con un rango del 0.3% al 0.6%², y con reportes de hasta el 1.4%³ y el 1.5%⁴. De estas, en torno al 17-20% son reconocidas intraoperatoriamente, con una marcada incidencia durante la curva de aprendizaje⁵. La disrupción de la vía biliar después de la colecistectomía se define como una lesión no intencional de cualquier porción del tracto biliar que es evidenciado durante o después de la operación por fuga u obstrucción biliar⁴. Muchas de las disrupciones biliares durante la colecistectomía laparoscópica se deben a una percepción errónea de la anatomía más que a un inadecuado juicio o habilidad, lo que significa que las lesiones biliares continuarán a pesar de haber completado la curva de aprendizaje⁶.

Las estenosis biliares benignas son una condición relativamente rara que en la mayoría de los casos están causadas por un trauma quirúrgico, principalmente en una colecistectomía abierta o por vía laparoscópica, siendo la segunda causa la fibrosis en el sitio de anastomosis biliodigestiva⁷. La estenosis biliar se puede presentar en cualquier momento más allá de 6 semanas y hasta 15 años después de la disrupción biliar. La prevalencia del complejo atrofia/hipertrofia hepática después de las lesiones biliares es de aproximadamente el 10%, con una prevalencia de cirrosis en estos pacientes del 4-17%⁴.

La colangiografía transhepática percutánea se considera el método de referencia para el diagnóstico tardío de las lesiones, ya que además es una vía de descompresión en caso de colangitis, por lo que se recomienda previamente a la intervención quirúrgica. El otro estudio que provee información importante y tiene la ventaja de no ser invasivo es la colangiorresonancia⁶.

La sintomatología que estos pacientes presentan es muy variada, desde asintomáticos hasta una completa obstrucción con ictericia, dolor, prurito, litiasis biliar proximal, colestasis, abscesos intrahepáticos, colangitis y cirrosis biliar⁴,⁷. Se ha reportado una incidencia de colangiocarcinoma del 7.6% en los pacientes sometidos a coledocoduodenostomía y del 1.9% en los sometidos a hepatoyeyunostomía; este riesgo se incrementa en los pacientes que principalmente presentan colangitis en el seguimiento⁴.

El manejo de estas lesiones ha mostrado mejor resultado si son referidas a centros multidisciplinarios especializados en cirugía hepatobiliar². Se ha reportado una completa rehabilitación después de una lesión biliar en el 75-98% de los casos; este rango tan amplio de éxito puede explicarse por la diferencia en el mecanismo de la lesión y la variabilidad en el estado anatómico final de los conductos².

Con frecuencia, la extensión de la lesión isquémica sufrida por el conducto es menos evidente en la reparación inmediata, lo que resulta en una mayor incidencia de estenosis anastomóticas posoperatorias que requieren dilatación subsecuente o reparación quirúrgica, ya que las estenosis biliares se pueden manifestar tardíamente, incluso años después de la lesión⁵. Dos tercios de las estenosis posquirúrgicas se desarrollan 2-3 años después de la reparación y el otro tercio en los 10 años siguientes⁴. Se han reportado factores pronósticos desfavorables para el éxito de las reparaciones biliares, con menos éxito cuanto más alta sea la lesión, intentos de reparación temprana mientras el paciente curse con sepsis y peritonitis, lesiones vasculares asociadas y lesiones reparadas en centros sin experiencia. La reparación temprana tiene tal vez mejores resultados que la reparación tardía siempre y cuando sea realizada por un equipo especialista experimentado y bajo buenas condiciones del paciente⁴.

La mayoría de las lesiones se han resuelto realizando una anastomosis hepático-yeyuno en Y de Roux²,⁵,⁷,⁸, por lo que puede considerarse la opción de reconstrucción de elección⁹,¹⁰. Realizando una anastomosis libre de tensión, amplia y con el adecuado material de sutura, en conductos de buena calidad y sin isquemia, se obtiene el mejor resultado¹⁰.

Todos estos procedimientos requieren un seguimiento periódico con la finalidad de evitar implicaciones medicolegales, por lo que estos pacientes deben ser sometidos a una vigilancia a largo plazo⁵.

La calidad de vida de los pacientes sometidos a derivaciones biliodigestivas deber ser evaluada hasta al menos 5 años después del procedimiento, para identificar fallas en el tratamiento, reestenosis o colangitis⁴.

Se han reportado diversos procedimientos para resolver la estenosis de la derivación biliodigestiva en Y de Roux, sobre todo en los casos con lesión de la vía biliar durante una colecistectomía o en algún otro caso en que la derivación en Y de Roux fue el método de tratamiento. Cuando esta complicación grave se presenta, con la finalidad de tener un acceso posoperatorio de la estenosis, se han descrito varios métodos de tratamiento.

Método

Como es sabido, la mejor técnica quirúrgica reportada para la reparación de las lesiones biliares es la anastomosis hepático-yeyuno o colédoco-yeyuno en Y de Roux⁴,⁵,⁷,⁸,¹¹. Partiendo de este procedimiento, la variante quirúrgica que proponemos consiste en realizar una anastomosis perpendicular entre el asa desfuncionalizada de yeyuno, aproximadamente a 10-12 cm de distancia de la anastomosis bilio-yeyunal, y el duodeno, realizando una incisión duodenal en sentido longitudinal de 3.0 cm de longitud y otra incisión de la misma dimensión en sentido longitudinal del asa desfuncionalizada de yeyuno. Previamente ya se ha realizado la anastomosis bilio-yeyunal, quedando de esta forma ambas incisiones intestinales en posición perpendicular (Fig. 1), suturando la parte media del borde superior de la duodenotomía con el vértice superior de la yeyunotomía (Fig. 2), y a continuación el vértice proximal de la duodenotomía con la parte media del borde medial de la yeyunotomía (Fig. 3). Enseguida se sutura el vértice inferior de la incisión yeyunal con la parte medial del borde inferior de la duodenotomía y después se colocan puntos intercalados entre estos puntos de referencia, terminando la anastomosis con un punto en el vértice distal del duodeno con la parte media del borde lateral de la yeyunotomía, quedando de esta forma una anastomosis en forma de rombo (Figs. 4 y 5).

Figura 1 Derivación biliodigestiva colédoco-yeyuno. Punta de flecha blanca: incisión del duodeno. Punta de flecha negra: incisión del yeyuno. 

Figura 2 Derivación biliodigestiva colédoco-yeyuno. Punta de flecha negra: yeyuno. Punta de flecha blanca: duodeno. 

Figura 3 Derivación biliodigestiva colédoco-yeyuno. Punta de flecha negra: yeyuno. Punta de flecha blanca: duodeno. 

Figura 4 Anastomosis terminada. Punta de flecha blanca: yeyuno. Punta de flecha negra: duodeno. Flecha negra: anastomosis duodeno-yeyuno. 

Figura 5 Anastomosis duodeno-yeyunal. 

Este procedimiento ha sido diseñado para abordar las estenosis del sitio de anastomosis bilio-yeyunal por vía endoscópica convencional. Puede realizarse por método abierto o laparoscópico. El procedimiento fue aprobado por el comité de bioética de nuestro hospital.

Resultados

En noviembre de 2014 se realizó el primer procedimiento en fase experimental en cadáver, demostrando que era factible su realización.

Caso 3

En julio de 2019 se realizó el procedimiento a un paciente de 50 años con una lesión de vía biliar Bismuth 3 posterior a colecistectomía laparoscópica, que fue referido a nuestra unidad hospitalaria. En el mismo tiempo quirúrgico se le realizaron la derivación biliodigestiva y la anastomosis perpendicular duodeno-yeyunal (Fig. 6).

Figura 6 Vista endoscópica duodeno-yeyuno. Punta de flecha: sitio de entrada de la anastomosis duodeno-yeyuno. 

Discusión

La anastomosis hepático-yeyuno es considerada el método de referencia para reconstruir las disrupciones biliares. Cuando la convergencia biliar es interrumpida, el conducto biliar izquierdo es aislado de acuerdo con la técnica de Hepp-Couinaud, y así ambos conductos, derecho e izquierdo, son anastomosados en la misma o en separadas aperturas intestinales⁴. Existen diversas clasificaciones de la lesión de la vía biliar, pero las más utilizadas son la de Bismuth y la de Strasberg¹².

Entre las complicaciones tempranas de la anastomosis hepático-yeyuno en Y de Roux, se produce fuga biliar con una frecuencia del 2.4-5.6 %⁸. Cuando esta fuga es persistente, es causada por uno o más conductos aislados que han pasado desapercibidos y no fueron anastomosados, para tratarla a veces es necesaria una inyección de etanol para esclerosar el conducto⁸.

La estenosis posoperatoria se reporta con una incidencia del 4-10%⁸,¹³, e incluso hasta del 25%, y suele estar causada por una lesión quirúrgica del conducto biliar común durante una colecistectomía. La estenosis de la anastomosis es una seria complicación que puede conducir a episodios de colangitis de repetición, cirrosis biliar, falla hepática y muerte¹¹,¹³-¹⁵. Así, un paciente que ha sido sometido a una simple cirugía de colecistectomía puede tornarse en un candidato a trasplante hepático debido a estenosis recurrente con desarrollo de cirrosis biliar¹⁶. La recurrencia de la estenosis se reporta en el 10% de los pacientes y requiere dilatación con balón y en algunos casos desmantelamiento y una nueva hepático-yeyunostomía⁶. La resolución de las estenosis a largo plazo, con cualquier tipo de terapia, todavía no es mayor del 84%⁷. Los factores de riesgo para la formación de estenosis son isquemia de los conductos biliares, múltiples intentos de reparación previa, abscesos intraabdominales o colecciones biliares, fístula biliar interna o externa, sexo masculino, anastomosis en un conducto no dilatado, drenaje percutáneo preoperatorio o posoperatorio, y comorbilidad que pueda comprometer la perfusión visceral¹³,¹⁷. Dentro de las complicaciones tardías se encuentran los eventos de colangitis, que a menudo se asocian a litiasis intrahepática, aunque usualmente se atribuyen a infección bacteriana retrógrada, por lo que es importante el diagnóstico de imagen para descartar una estenosis anastomótica⁸.

Luo, et al.¹⁸, para prevenir estenosis posoperatorias de las derivaciones biliodigestivas, reportan su procedimiento de dilatación progresiva con balón de la hepático-yeyunostomía con la colocación de una sonda en T acompañada de balones en la anastomosis, abarcando los conductos derecho e izquierdo, con extracción de la rama larga de la sonda en T a través del asa de yeyuno por contra abertura, con dilatación progresiva subsecuente, reportando así mejores resultados en 52 de 54 pacientes que solo con la hepático-yeyunostomía.

La hepatectomía está indicada después de uno o varios intentos infructuosos de reparación, ya sea por vía endoscópica o quirúrgica, y en presencia de sepsis secundaria⁴.

Barbier, et al.⁴ reportan el trasplante hepático como una indicación excepcional y reservada para pacientes cuya función hepática está tan deteriorada que una reparación o hepatectomía son imposibles después de una lesión vascular biliar grave y lesiones biliares en pacientes con enfermedad hepática preexistente⁴.

Parrilla, et al.¹⁹, en España, realizaron un estudio retrospectivo y multicéntrico, de enero de 1987 a diciembre de 2010, en el que se incluyeron 27 pacientes en lista de espera para trasplante después de haber sido sometidos a uno o varios intentos de reparación de lesiones biliares, y concluyeron que las lesiones en la colecistectomía laparoscópica son más graves que en la cirugía abierta.

El objetivo del tratamiento de las estenosis biliares posoperatorias es establecer el flujo biliar hacia el tracto gastrointestinal, de manera que se pueda prevenir la aparición de colestasis, colangitis, lodo o cálculos¹⁴. Este objetivo se logra suturando los tejidos sanos y realizando anastomosis libres de tensión². Se han propuesto varios métodos, incluyendo anastomosis termino-terminales, colédoco-duodenostomías, hepático-yeyunostomía y colédoco-yeyunostomías en Y de Roux o interposición de injertos mucosos, entre otros¹⁴.

Dentro de los procedimientos para abordar las estenosis posoperatorias se incluyen técnicas no quirúrgicas, como la endoscópica percutánea usando balones para dilatación o la colocación de endoprótesis²,⁷,¹³. De Reuver, et al.³ reportan el manejo endoscópico con endoprótesis con una tasa de éxito para las estenosis biliares por lesión biliar del 74%, con una duración del tratamiento con stents de 11 meses, todos con un seguimiento de 4.5 años, aunque estos resultados no han sido reproducidos de forma homogénea en otros reportes.

Existen también técnicas quirúrgicas, como la reanastomosis de la anastomosis hepático-yeyuno, que parece ser el método quirúrgico más común. Así, Stilling, et al.¹⁶, en Dinamarca, reportan que al menos el 42% de los pacientes presentaron una complicación a largo plazo, siendo la más frecuente la colangitis, la cual ocurrió en el 23% de ellos, y el 30% presentó estenosis de la anastomosis hepático-yeyuno. Además, en su serie reportan lesión vascular en el 19% de los casos. Lo que podría explicar la alta incidencia de estenosis es que en éste grupo los pacientes fueron sometidos tempranamente a la reconstrucción biliar, el 83% de ellos dentro de las primeras 2 semanas después de la lesión y los restantes dentro de los primeros 2 días.

Se ha utilizado una gran variedad de procedimientos quirúrgicos con asas de acceso biliar con la finalidad de facilitar el intervencionismo endoscópico, para lo cual muchos autores se han dado a la tarea de diseñar una serie de procedimientos. Barker y Winkler²⁰ publicaron un procedimiento adicional a la hepático-yeyunostomía, llevando la parte terminal del asa proximal de la Y de Roux a la pared abdominal, construyendo un estoma de yeyuno en el área subcostal derecha de la pared abdominal. Helmy, et al.⁹,²¹ reportan el uso de un tubo gástrico pediculado interpuesto entre los segmentos proximal y distal de la vía biliar lesionada, en un primer caso clínico, con buenos resultados en un seguimiento de 5 meses, y una serie de 18 casos con lesiones y pérdida de segmento con un seguimiento a 2 años sin complicaciones. Consideran que tiene ventajas sobre otros métodos porque se preserva el esfínter de Oddi funcional, facilitando procedimientos diagnósticos y terapéuticos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la cual ha probado ser sumamente difícil después de una anastomosis hepático-yeyuno en Y de Roux. Otra opción es conectar un tubo gástrico interpuesto al duodeno; recordemos que el tubo gástrico tiene epitelio mucoso superficial, el cual, al estar en contacto continuo con la bilis, sufriría inflamación de origen alcalino. Crema, et al.²² reportan sus primeros casos de retubularizacion con yeyuno pediculado interpuesto entre el conducto biliar y el duodeno.

Elbir, et al.¹³ reportan el caso de un paciente tratado con plastia de la zona de estenosis utilizando los principios de la técnica de Heineke-Mikulicz, con una buena evolución en un seguimiento de 18 meses, pero en caso de reestenosis este paciente tendría que someterse a una nueva exploración quirúrgica o bien por abordaje percutáneo, con un resultado incierto.

El manejo endoscópico es el método menos invasivo, pero su principal obstáculo es el acceso extremadamente difícil del endoscopio al shunt bilioentérico debido a la anatomía alterada de la reconstrucción en Y de Roux, aunque algunos autores defienden el uso de la enteroscopia con balón único o doble para superar esta dificultad¹¹.

Otros autores construyen asas quirúrgicas de acceso para que el endoscopista alcance el sitio de la hepático-yeyunostomía. Estas asas pueden ser de yeyuno cutáneas superficial o subfacial, hepático-yeyunal subparietal, descrita por Beckingham, et al.²³, donde el asa desfuncionalizada se cierra y se fija en posición subparietal a la pared abdominal, con ligaclips colocados para marcar la anastomosis con el fin de una identificación radiológica posterior, (fluoroscópicamente determinando la posición del 'Ligaclip'), el bucle se introduce por vía percutánea entre los Clips y utilizan una aguja de calibre fino con intermitentes inyecciones de contraste y una guía. Reportan el uso del asa larga desfuncionalizada de yeyuno (el extremo del asa de Y de Roux que se toma para la hepaticoyeyunostomia) colocada en posición retrocólica y subcutánea como si fuera una yeyunostomía de alimentación pero con válvula para evitar el reflujo²⁰ o asas de yeyuno con acceso gástrico (yeyunogastrostomía), como el procedimiento reportado por Sitaram, et al.²⁴ en su serie.

Hamad, et al.¹¹ evaluaron el uso de tres diferentes técnicas de bilioenterogastrostomía, la cual consiste en la elaboración de un shunt bilioentérico modificado con un asa de acceso gástrico, para un acceso endoscópico a la hepático-yeyunostomía y de esta forma manejar la estenosis posquirúrgica, pero presenta como desventaja su complejidad y el efecto adverso de la bilis sobre el epitelio gástrico.

Con la técnica que nosotros proponemos se tiene la ventaja de mantener abierta en forma permanente la anastomosis debido a su diseño romboidal, y como el asa de yeyuno se encuentra desfuncionalizada y el píloro está indemne, el reflujo gástrico alcalino no es ningún problema. El procedimiento propuesto se puede realizar durante la misma derivación biliodigestiva o bien como en los casos 2 y 4 que presentamos, en los que se adicionó la anastomosis perpendicular duodeno-yeyunal en el posoperatorio tardío.

Conclusiones

Ninguna de las opciones terapéuticas para abordar los sitios de anastomosis hepático-yeyunal en Y de Roux, en estado posoperatorio, ha sido cien por ciento efectiva, por lo que se han diseñado diversas técnicas con sus variantes, con tal de acceder el sitio remoto de la anastomosis, cuando ha ocurrido una estenosis de esta, como una de las más temidas complicaciones, por la morbilidad y las secuelas que conlleva en caso de no ser resuelta. Con la técnica de anastomosis perpendicular duodeno-yeyunal, adicional a la hepático-yeyunostomía que aquí presentamos, es factible abordar en forma directa el sitio de anastomosis con endoscopía convencional, y por su diseño permite la repetición a demanda para mantener la permeabilidad y la funcionalidad a largo plazo.