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Introducción
La mielopatía espondilótica cervical (MEC) es una condición degenerativa de la médula espinal que ocasiona deterioro neurológico secundario al estrechamiento del canal espinal debido a la degeneración de estructuras de la columna cervical1,2. Es la principal causa de disfunción medular en la población adulta en el mundo2,3. Causa deterioro neurológico y declive funcional que conducen a una menor independencia y peor calidad de vida4. Su incidencia exacta y su prevalencia son desconocidas. Afecta más a hombres que a mujeres, en una proporción 2-7:11,4,5. La edad promedio del diagnóstico es de 64 años1,5. Los niveles más comúnmente afectados son C5 y C61,5. Su progresión tiende a ser lenta, con una disminución gradual o un largo periodo de inactividad. La incapacidad se establece pronto en el curso de la enfermedad y después se sigue de muchos años con periodos estáticos. Los cambios sensitivos y esfinterianos son transitorios, mientras que los cambios motores tienden a persistir y progresar con el tiempo2. Los pacientes tratados con manejo conservador empeoran con respecto a su capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana; por el contrario, los pacientes intervenidos mejoran sus síntomas neurológicos, dolor y estado funcional1,2.
Existen numerosas escalas para la valoración del deterioro neurológico, pero las más utilizadas son la escala modificada de la Japanese Orthopedic Association (mJOA)6 y la escala de Nurick7. El índice de discapacidad del cuello (NDI) es una herramienta de evaluación de la calidad de vida, específica para enfermedades de la columna cervical8.
El tratamiento quirúrgico es el método de elección en casos de mielopatía clínicamente evidente, pero existen evidencias a favor del tratamiento quirúrgico precoz en pacientes con signos leves de mielopatía. El objetivo es una adecuada descompresión de la médula espinal9,10.
Hay diferentes respuestas emocionales y conductuales a la enfermedad. El dolor de espalda se asocia también con trastornos psicogénicos, incluida la enfermedad depresiva11. La reincidencia del dolor después de la cirugía de disco puede deberse a varios factores demográficos, sociales y psicológicos, incluyendo trastornos depresivos, ansiedad, estado mental y personalidad del paciente12,13.
La MEC, como condición degenerativa, se asocia a trastornos emocionales como la depresión reactiva, que puede ser una respuesta tanto al dolor crónico y a las subsiguientes limitaciones que resultan del dolor y la limitación del movimiento y la función, como a la pérdida de empleo, vida social y amigos. Se ha reportado una correlación significativa entre la intensidad del dolor de cuello y la depresión, pero existen pocos estudios sobre los factores psicosociales y el resultado de la cirugía para la enfermedad degenerativa del disco cervical14.
Actualmente se desconoce si el tratamiento de la depresión antes de la cirugía con cualquier psicoterapia o la medicación antidepresiva pueden mejorar los resultados después de la cirugía cervical. Sin embargo, en los estudios en que se realizó terapia cognitivo-conductual en pacientes con lumbalgia crónica presentan una disminución muy significativa en la intensidad del dolor y de la discapacidad generada por la lumbalgia15.
El interés por realizar este estudio se basa en la importancia de la evaluación psicológica de los pacientes que están siendo considerados para cirugía por un proceso degenerativo de la columna cervical, ya que al ser diagnosticados previamente y recibir tratamiento psicológico mejorarán la percepción del dolor, la funcionalidad y el grado de incapacidad. El objetivo de este estudio es determinar la asociación de los síntomas depresivos con los resultados clínicos y funcionales en pacientes tratados quirúrgicamente por MEC mediante abordaje anterior.
Método
Estudio observacional descriptivo en pacientes con MEC a quienes se realiza un abordaje quirúrgico anterior. El protocolo se presentó ante los comités de investigación y ética en investigación, con número de registro R-2019-3401-016. El estudio se realizó del 1 al 31 de mayo de 2019.
Los pacientes se captaron en la consulta externa, se les dio una plática informativa, firmaron el consentimiento informado, se les aplicaron los cuestionarios de depresión y ansiedad de Beck, las escalas de Nurick y mJOA, y el NDI, y además se evaluó el dolor con la escala visual análoga (EVA) de forma prequirúrgica, al mes y a los 3 meses de la cirugía. Los datos se analizaron con la prueba t de Student.
Resultados
Se reclutaron 38 pacientes con diagnóstico de MEC que cumplían los criterios de inclusión, pero cuatro se perdieron en el seguimiento, con lo que quedó una muestra de 34 pacientes.
En la caracterización demográfica de nuestra población, en cuanto a si los pacientes presentaban o no síntomas de depresión previa a la cirugía evaluada con el cuestionario de Beck (Tabla 1), observamos una media de edad similar para ambos grupos (59 años) y un predominio del sexo masculino. Asimismo, no hallamos diferencias estadísticamente significativas en la distribución por sexo, escolaridad y ocupación.
Tabla 1 Caracterización demográfica de los pacientes con mielopatía espondilótica cervical pertenecientes al departamento clínico y el departamento de columna del Hospital de Ortopedia de la Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación Dr. Victorio de la Fuente Narváez
| Variables | Con síntomas depresivos (50%) | Sin síntomas depresivos (50%) | p |
|---|---|---|---|
| Edad en años, media (DE) | 58.9 (14.1) | 59.6 (14.1) | 0.20* |
| Sexo | |||
| Hombre, n (%) | 11 (57.9) | 11 (57.9) | 0.63† |
| Mujer, n (%) | 8 (42.1) | 8 (42.1) | |
| Escolaridad | |||
| Ninguna, n (%) | 1( 5.3) | 2 ( 10.5) | 0.25† |
| Primaria, n (%) | 5 (26.3) | 5 (26.3) | |
| Secundaria, n (%) | 7 (36.8) | 4 (21.1) | |
| Media superior, n (%) | 6 (31.6) | 5 (26.3) | |
| Licenciatura, n (%) | - | 3 (15.8) | |
| Situación laboral | |||
| Ama de casa, n (%) | 9 (47.4) | 10 (52.6) | 0.94† |
| Activo, n (%) | 4 (21.1) | 4 (21.1) | |
| Desempleado, n (%) | 2 (10.5) | 1 (5.3) | |
| Jubilado, n (%) | 4 (21.1) | 4 (21.1) |
DE: desviación estándar.
*Prueba t de Student.
†Prueba de ji al cuadrado.
En general, la mayoría de los pacientes no presentaban ninguna comorbilidad. Sin embargo, las enfermedades que presentaban los pacientes se distribuyeron de la siguiente forma: en el grupo sin síntomas depresivos prevalecieron los pacientes con hipertensión arterial y aquellos que además de ser hipertensos eran diabéticos (15.8%); y en el grupo sin síntomas depresivos, la mayoría no presentaban ningún tipo de comorbilidad (68.4%) y el resto tenían hipertensión arterial sistémica (26.3%) y diabetes mellitus (26.3%). Según los niveles de afectación cervical, se encontraron 10 pacientes (26.3%) con afectación a nivel C4-C5, 5 (13.1%) con afectación a nivel de C5-C6 y C5-C7, 4 (10.1%) con afectación de los niveles C3-C4 y C3-C6, 3 (7.8%) con afectación de C4-C6 y C4-C7, y 1 (2.6%) con afectación de C2-C3, C3-C5, C3-C7 y C6-C7. En la mayoría de los pacientes se intervinieron más de dos niveles cervicales (Tabla 2).
Tabla 2 Niveles de intervención quirúrgica en los pacientes con mielopatía espondilótica cervical pertenecientes al departamento de columna del Hospital de Ortopedia de la Unidad Médica de Alta
| Número de niveles intervenidos | n | % | p |
|---|---|---|---|
| Sin síntomas depresivos | |||
| 1 | 5 | 27.8 | 0.035* |
| 2 | 6 | 33.3 | |
| 3 | 5 | 27.8 | |
| 4 | 2 | 11.1 | |
| Total | 18 | 100 | |
| Con síntomas depresivos | |||
| 1 | 4 | 22.2 | |
| 2 | 10 | 55.6 | |
| 3 | 4 | 22.2 | |
| Total | 18 | 100.0 |
Especialidad de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación Dr. Victorio de la Fuente Narváez
Test de Friedman.
Respecto al estado basal del grado de dolor evaluado con la EVA, en los pacientes sin síntomas depresivos se observó que la mayoría (n = 15) presentaban dolor de leve a moderado (Tabla 3), mientras que en los pacientes con síntomas depresivos la mayoría tenían un dolor de moderado a grave (n = 14). En la evaluación al mes y al tercer mes posteriores a la cirugía, solo cuatro y tres de los pacientes, respectivamente, manifestaron tener un dolor grave en comparación con los nueve pacientes que inicialmente (EVA preoperatoria) habían manifestado un dolor con esa intensidad. La mejoría más evidente en el grado de dolor se notó en el grupo sin síntomas depresivos (p = 0.03).
Tabla 3 Asociación entre los síntomas depresivos (Beck) previos a la cirugía y el grado de afectación prequirúrgico y posquirúrgico (al mes y a los 3 meses) medido mediante EVA en pacientes con mielopatía espondilótica cervical intervenidos mediante abordaje anterior
| Sin síntomas depresivos (n = 19) (50%) | Con síntomas depresivos (n = 19) (50%) | |
|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |
| EVA prequirúrgica | ||
| Grado de dolor | ||
| Leve | 7 (36.8) | 5 (26.3) |
| Moderado | 8 (42.1) | 9 (47.4) |
| Grave | 4 (21.1) | 5 (26.3) |
| Total | 19 (100) | 19 (100) |
| EVA 1 mes poscirugía | ||
| Grado de dolor | ||
| Leve | 9 (52.0) | 8 (47.1) |
| Moderado | 5 (29.4) | 8 (47.1) |
| Grave | 3 (17.6) | 1 (5.9) |
| Total | 17 (100) | 17 (100) |
| EVA 3 meses poscirugía | ||
| Grado de dolor | ||
| Leve | 11 (64.7) | 8 (47.1) |
| Moderado | 6 (35.3) | 6 (35.3) |
| Grave | ------ | 3 (17.6) |
| Total | 17 (100) | 17 (100) |
| p | 0.03*† | 0.17*† |
Test de Friedman.
Estadisticamente significativo por p < 0.005.
En cuanto a la evaluación preoperatoria del grado de afectación evaluado con la escala mJOA, en los pacientes sin síntomas depresivos se observó que seis presentaban una afectación grave, mientras que nueve pacientes del grupo con síntomas depresivos mostraron este grado de afectación (Tabla 4). No obstante, en la evaluación al mes y a los 3 meses de la intervención quirúrgica se observó que la gravedad disminuyó en ambos grupos, siendo la diferencia más notable en el grupo sin síntomas depresivos (p = 0.02).
Tabla 4 Asociación entre los síntomas depresivos (Beck) previos a la cirugía y el grado de afectación prequirúrgico y posquirúrgico (al mes y a los 3 meses) medido con la mJOA en pacientes con mielopatía espondilótica cervical intervenidos mediante abordaje anterior
| Sin síntomas depresivos n = 19) (50%) | Con síntomas depresivos (n = 19) (50%) | |
|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |
| mJOA prequirúrgica | ||
| Grado de afectación | ||
| Leve | 6 (32) | 2 (11) |
| Moderado | 7 (36) | 8 (42) |
| Grave | 6 (32) | 9 (47) |
| Total | 19 (100) | 19 (100) |
| mJOA 1 mes poscirugía | ||
| Grado de afectación | ||
| Leve | 6 (35) | 3 (18) |
| Moderado | 6 (35) | 6 (35) |
| Grave | 5 (29) | 8 (47) |
| Total | 17 (100) | 17 (100) |
| mJOA 3 meses poscirugía | ||
| Grado de afectación | ||
| Leve | 8 (47) | 4 (23.5) |
| Moderado | 7 (41) | 9 (53) |
| Grave | 2 (12) | 4 (23.5) |
| Total | 17 (100) | 17 (100) |
| p | 0.02*† | 0.176* |
*Test de Friedman
El grado de incapacidad prequirúrgica fue de mayor gravedad en el grupo con síntomas depresivos (n = 9; 47%) que en el grupo sin síntomas depresivos (n = 1; 5%). Por otro lado, al evaluar el grado de incapacidad al mes se observó que aumentó el número de pacientes con incapacidad grave entre los pacientes sin síntomas depresivos (n = 4; 24%) y disminuyó el grado de incapacidad en el grupo con síntomas depresivos (n = 3; 17%). Sin embargo, a los 3 meses, en ambos grupos la mejoría fue notoria con respecto al grado de incapacidad preoperatoria (Tabla 5).
Tabla 5 Asociación entre los síntomas depresivos (Beck) previos a la cirugía y el grado de afectación prequirúrgico y posquirúrgico (al mes y a los 3 meses) medido mediante NDI en pacientes con mielopatía espondilótica cervical intervenidos mediante abordaje anterior
| Sin síntomas depresivos (n = 19) (50%) | Con síntomas depresivos (n = 19) (50%) | |
|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |
| NDI prequirúrgico | ||
| Grado de incapacidad | — | — |
| Sin incapacidad | 6 (32) | 1 (5) |
| Leve | 11 (58) | 9 (47) |
| Moderada | 1 (5) | 9 (47) |
| Grave | 1 (5) | — |
| Completa | 19 (100) | 19 (100) |
| Total | — | — |
| NDI 1 mes poscirugía | ||
| Grado de incapacidad | — | — |
| Sin incapacidad | 8 (47) | 7 (41) |
| Leve | 5 (29) | 6 (35) |
| Moderada | 4 (24) | 3 (17) |
| Grave | — | 1 (6) |
| Completa | 17 (100) | 17 (100) |
| Total | — | — |
| NDI 3 meses poscirugía | ||
| Grado de incapacidad | ||
| Sin incapacidad | 2 (12) | — |
| Leve | 10 (59) | 11 (65) |
| Moderada | 4 (23) | 5 (30) |
| Grave | 1 (6) | 1 (5) |
| Completa | — | — |
| Total | 17 (100) | 17 (100) |
| p | 0.03*† | < 0.01*† |
*Test de Friedman.
†Estadísticamente significativo por p < 0.05.
Algo interesante que fue posible observar en el presente estudio es que la frecuencia de depresión incrementó en los grupos con y sin síntomas depresivos en la evaluación preoperatoria (Tabla 6).
Tabla 6 Evaluación de los síntomas depresivos (Beck) al mes y a los 3 meses de la intervención quirúrgica de los pacientes con mielopatía espondilótica cervical
| Sin síntomas depresivos (n = 19) (50%) | Con síntomas depresivos (n = 19) (50%) | |
|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |
| Depresión 1 mes poscirugía | ||
| Grado de depresión | ||
| Sin depresión | 16 (94) | 11 (65) |
| Leve | — | 3 (18) |
| Moderada | 1 (6) | 1 (6) |
| Grave | — | 2 (12) |
| Total | 17 (100) | 17 (100) |
| Depresión 3 meses poscirugía | ||
| Grado de depresión | ||
| Sin depresión | 14 (82) | 9 (53) |
| Leve | 2 (12) | 5 (30) |
| Moderada | 1 (6) | 2 (12) |
| Grave | — | 1 (5) |
| Total | 17 (100) | 17 (100) |
| p | 0.03*† | < 0.01*† |
*Test de Friedman.
†Estadísticamente significativo por p < 0.05.
Discusión
El presente estudio contó con un perfil de población demográficamente homogéneo, incluyendo población con medias sin diferencias significativas, así como una distribución homogénea para el nivel de escolaridad y el estado laboral actual, lo que permitió realizar una estadística sin sesgo en las características demográficas.
González Caro, et al.15 y Groves y Muskin16 mencionan que las intervenciones psicoeducativas son especialmente útiles antes de intervenciones médicas difíciles o invasivas (con implicación de cambios en el estilo de vida, ya sean temporales o permanentes), y además señalan que se debe informar a los pacientes sobre qué esperar del procedimiento desde el punto de vista físico y emocional. Por lo anterior, se procedió a realizar el análisis del impacto de los síntomas depresivos sobre diferentes aspectos y marcadores clínicos en presencia y ausencia de estos para la evolución de los pacientes.
Se evaluó la evolución de la EVA del dolor con medición en dos momentos, al mes y a los 3 meses de la intervención quirúrgica, y claramente se observó una tendencia a un menor grado de dolor en los pacientes que no tenían síntomas depresivos previos a la cirugía. Un ejemplo claro es el grupo sin síntomas depresivos de forma inicial, en el que hubo cuatro pacientes con dolor grave, y al mes y los 3 meses de la intervención ningún paciente presentaba dolor grave. Estadísticamente también se evidencia una diferencia significativa en la evolución de la EVA a favor del grupo que no tenía síntomas depresivos previos.
Es importante señalar que el dolor crónico de los pacientes tenía una media de 7 ± 2 meses previos a la intervención quirúrgica. El 20% de los pacientes con dolor crónico permanecen con dolor, sin cambios respecto a la percepción previa a la cirugía17.
Al realizar el análisis de la evolución de nuestro grupo de estudio, en la escala mJOA se observa una diferencia significativa para ambos grupos; sin embargo, al analizarlo de forma detenida se ve que en el grupo sin síntomas depresivos solo el 29% tenían una mJOA grave al mes de la cirugía y el 11% a los 3 meses, contrastando con el grupo que presentaba síntomas depresivos previos a la cirugía, en el que el 47% tenía una mJOA grave al mes de la intervención y el 23% a los 3 meses, demostrando de nuevo que la depresión previa no tratada desempeña un papel muy importante en la evolución de la enfermedad y en la respuesta al tratamiento quirúrgico. En el grupo sin síntomas depresivos, al mes de la intervención el 94% continuó sin presentar datos de depresión y el 82% continuó así para el tercer mes. En el grupo con síntomas depresivos previos, se observó que al mes de la intervención el 64% no presentabna criterios diagnósticos de depresión y el 52% se mantuvo así hasta el tercer mes. Con lo anterior se evidencian unas relaciones positivas de la ausencia de depresión sobre la evolución de la enfermedad y de la intervención quirúrgica sobre la propia depresión, ambas de forma favorable.
Otro puntaje evaluado fue el NDI, con el cual se determinó nuevamente una diferencia significativa para ambos grupos, pero se encontró un valor de p ≤ 0.004, lo que representa un intervalo de confianza superior al 99% para el grupo con síntomas depresivos. Se sugiere continuar con esta línea de investigación aumentando el análisis casuístico de esta variable.
Es importante comentar que en nuestro estudio hubo más hombres que mujeres con síntomas depresivos, y por lo general la depresión es más frecuente en las mujeres (3:1) que en los hombres; creemos que esto puede deberse al probable incremento de la esperanza de vida de los varones.
Conclusiones
Existe una relación favorable en los pacientes con MEC sometidos a tratamiento quirúrgico entre la ausencia de depresión previa a la cirugía y la evolución clínica. Se abre la puerta para promover un manejo multidisciplinario para que los pacientes con dicha patología y diagnosticados con depresión sean tratados previamente a la intervención quirúrgica, y además se sugiere una casuística mayor al respecto.
Se observó un impacto positivo de la cirugía por abordaje anterior sobre la evolución de la depresión en los pacientes con MEC.
Después del análisis realizado adoptamos la hipótesis verdadera, considerando que se cumplió el objetivo del estudio y se demostró que los pacientes con diagnóstico de MEC tratados quirúrgicamente mediante abordaje anterior que presentan depresión o ansiedad en el preoperatorio tendrán peores resultados clínicos y funcionales en el posquirúrgico que aquellos que no presentan ninguna alteración en el estado emocional, y la mayoría de los pacientes presentaron una velocidad de conducción nerviosa cervical que podría darnos la posibilidad de recuperación posquirúrgica.
