Introducción

Las muertes alrededor del mundo por lesiones asociadas a la guerra se calcularon en más de 89,000 en el año 2017¹, dejando además miles de personas con secuelas físicas y psicológicas. En Colombia, se calcula que el conflicto armado dejó 262,197 muertos entre 1958 y julio de 2018, de los cuales 46,813 hacían parte de grupos armados (fuerza pública y al margen de la ley) y 215,005 eran población civil². Esto ha llevado a que el conflicto armado sea un problema de salud pública con altos costos económicos y sociales, siendo afectada tanto la población civil como la militar³. Los militares sobrevivientes de heridas en combate pueden manifestar un amplio espectro de trastornos clínicos secundarios a secuelas físicas asociadas al daño orgánico directo, o alteraciones de orden psicológico como el síndrome de estrés postraumático, lo que impacta desfavorablemente en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)⁴,⁵.

La incidencia de las lesiones por arma de fuego que comprometen la región torácica se calcula en un 42%, y la mortalidad es mayor del 70% por el compromiso de órganos vitales en esta región⁶. Este tipo de heridas se asocia en un 36% con hemotórax o neumotórax, en un 59% con lesiones diafragmáticas y en un 43% con contusión pulmonar alrededor de la herida por proyectil de arma de fuego de alta y baja velocidad⁷; el compromiso cardíaco es raro en los centros de atención médica debido a su alta letalidad en el momento inmediato de la lesión⁶. En situaciones de conflicto armado, un cuarto de las personas son evacuadas vivas, y de estas, el 15% son llevadas a toracotomía, generando una importante carga de alteraciones físicas, psicológicas y mentales⁸,⁹. Varios autores mencionan una limitada evidencia médica enfocada a evaluar la CVRS en pacientes con antecedente de trauma de tórax en combate¹⁰-¹².

Los sujetos que sufren lesiones en un conflicto armado permanecen con algún tipo de discapacidad temporal o permanente, representando más del 15% de todas las discapacidades informadas en el mundo¹³. En los últimos años, la evaluación de la CVRS como un desenlace que acompaña la atención de sujetos con problemas de salud ha tomado gran importancia¹⁴. Esta evaluación da información más completa del estado de salud del individuo y sirve como un instrumento de medición en otros aspectos relevantes en la atención del paciente, como son la calidad de la prestación del servicio de salud, la relación médico-paciente y la efectividad de tratamientos y manejos a la población. Sin embargo, son pocos los datos de la calidad de vida de los sujetos que han sobrevivido a heridas torácicas en combate. Por todo lo anterior, el objetivo de este estudio es evaluar el impacto sobre la CVRS a los 3 y 6 meses de seguimiento en militares que sufrieron este tipo de lesiones y fueron atendidos por ellas.

Método

Se realizó un estudio comparativo entre sujetos con trauma de tórax sufrido en combate y sujetos sanos militares activos en el Hospital Militar Central (Bogotá, Colombia). Ambos grupos fueron evaluados mediante el cuestionario SF-36 (Short Form-36 Health Survey) para la medición de la CVRS entre los años 2011 y 2016.

Resultados

Se analizaron 45 sujetos, 25 con antecedente de trauma de tórax y 20 sanos con experiencia en combate. De los sujetos con trauma, a 25 se les evaluó la CVRS a los 3 meses y a 11 a los 6 meses. El promedio de edad fue de 28.2 años (desviación estándar [DE]: 7.22). Entre los heridos en combate, el 80% eran soldados y el 48% tenían un nivel educativo de primaria (p = 0.019). De los sujetos heridos en combate con trauma de tórax, el 76% recibió heridas por proyectil con arma de fuego de alta velocidad. El ISS promedio fue de 6.9 (DE: 3.50) en los 25 sujetos con trauma a los 3 meses y de 8.1 (DE: 4.25) en los 11 sujetos en quienes se logró el seguimiento a los 6 meses. Las características de la población general se muestran en la tabla 1.

Discusión

Los militares con lesiones en la región torácica tuvieron una peor CVRS en todas las dimensiones del cuestionario SF-36; las alteraciones físicas y psicológicas coexisten en estos pacientes. Los puntajes más altos se encontraron en las dimensiones de salud mental y los más bajos en el rol físico en las valoraciones de los 3 meses; el deterioro de la calidad de vida persiste a los 6 meses. Los sujetos que presentaban deterioro de la calidad de vida asociado a trauma de tórax tenían un compromiso grave relacionado con la lesión.

Los sujetos evaluados en el presente estudio, similares a los de poblaciones de otras regiones del mundo en zonas de conflicto, son jóvenes con lesión torácica asociada a una serie de trastornos clínicos secundarios, desde secuelas físicas hasta alteraciones psicológicas¹⁷,¹⁸. Overgaard et al.¹⁹, Kiely et al.²⁰ y Wad et al.²¹ encontraron una disminución de la calidad de vida en pacientes con trauma torácico a los 6 meses, con una mejoría leve en periodos de valoración de 6 meses hasta 15 años.

Los resultados evidencian un deterioro en la puntuación de todas las mediciones a los 3 y 6 meses, situación relacionada no solo con el trauma, sino también con el manejo quirúrgico, la rehabilitación, las complicaciones y la salud mental en los pacientes evaluados¹²,²²-²⁴. Si bien no se encontraron diferencias en la calidad de vida entre los llevados a rehabilitación y los que no, el tamaño de la muestra fue muy pequeño como para afirmar conclusiones definitivas. Por otro lado, pese a las limitaciones del cuestionario SF-36 para determinar las condiciones físicas y emocionales de los sujetos a estudio previas al evento traumático¹⁵, se notó un cambio en el estado de salud general respecto al año anterior en el grupo control.

Son múltiples los factores que impactan en la calidad de vida: biológicos, socioculturales y demográficos, entre otros. Los problemas de salud mental en la población militar oscilan entre el 9% y el 26%²⁵-²⁷. Oznur et al.²⁵ analizaron 258 cuestionarios SF-36 realizados por militares turcos que participaron en los conflictos armados de Afganistán, y encontraron los puntajes más bajos en las dimensiones de salud mental (59.14 ± 18.56) y vitalidad (59.25 ± 21.17). Estos autores mencionan que dichos resultados se deben a las dificultades provocadas por exponerse a traumas en combate fuera de su país de origen, sin la compañía y el apoyo físico y mental de un círculo familiar o social cercano, lo que impacta negativamente en síntomas psiquiátricos y calidad de vida. En Colombia, los militares evaluados no requirieron trasladarse a otro país, y los puntajes obtenidos en la dimensión de salud mental fueron los más altos entre los sujetos con antecedente de trauma a los 3 y 6 meses. Los puntajes en vitalidad fueron menores en comparación con los encontrado por Oznur et al.²⁵ en su estudio.

La mayoría de los sujetos estudiados recibieron una o varias heridas por proyectil de arma de fuego de alta velocidad. Estas lesiones, en la región torácica, producen en general una disminución de la distensibilidad pulmonar y de la caja torácica, lo que se refleja funcionalmente como patologías restrictivas, dependiendo de la gravedad de la lesión, y un marcado deterioro en la capacidad para realizar actividades físicas o trabajar¹⁰,²⁸. El rol físico fue la dimensión más afectada y permaneció así a los 6 meses de seguimiento, sugiriendo que, además del compromiso orgánico, la rehabilitación física y otros factores, como el entorno social, influyen considerablemente para la recuperación física y psicológica.

Pese a que todos los pacientes fueron sometidos a entrevistas personales, tuvimos un corto periodo de valoración, de 3 a 6 meses, que disminuye la capacidad de recuperación de las heridas físicas y de las condiciones psicológicas, subestimando los resultados de la CVRS.

Han et al.²⁹, en una serie de 80 pacientes con trauma de tórax leve, encontraron una recuperación marcada del dolor y de la capacidad vital forzada, de 235.54 a 374 ml, en los primeros 7 días después del trauma (p < 0.001), llegando a 410 ml después de 30 días (p < 0.001) de manejo con antiinflamatorios no esteroideos. Pese a que el tiempo transcurrido después de la lesión es indispensable para una adecuada evolución clínica, debido al control del dolor y la rehabilitación física, nuestros resultados muestran un deterioro significativo del dolor corporal en el grupo de sujetos con trauma frente a los sanos, empeorando los puntajes en las dimensiones de función física, rol físico y dolor corporal de los 3 a 6 meses de valoración tras el programa de rehabilitación física; además, un componente de estrés, ansiedad y depresión por la incapacidad física puede generar una somatización y acentuar este síntoma.

Los resultados de este estudio demuestran que, a pesar de ser sujetos jóvenes y de recibir manejo médico quirúrgico para trauma de tórax, la calidad de vida permanece afectada durante todo el tiempo de seguimiento, siendo necesario en estos pacientes el ingreso a un plan de rehabilitación multidisciplinario e inclusivo que aborde todos los posibles problemas que se pueden derivar de un evento traumático sufrido en combate. En los últimos años, en países como Colombia se han creado este tipo de centros para mejorar la calidad de vida de los veteranos en combate, donde pueden realizar los procesos de formación y capacitación hacia la inclusión familiar, social, cultural y laboral³⁰,³¹.

El estudio está limitado por su pequeña población y la falta de evaluación de la calidad de vida previa al evento traumático para la comparación. Todas las encuestas fueron analizadas por el mismo grupo de médicos, lo que reduce las variaciones entre observadores. Además, fue difícil comparar estos resultados con los de estudios anteriores debido al periodo de valoración, el tamaño de la muestra y la utilización de diferentes instrumentos para medir CVRS, como el St. George’s Respiratory Questionnaire, el Nottingham Health Profile y el EQ-5D-5L, entre otros¹⁰,¹⁹,²¹,³². Son necesarios más estudios prospectivos con un mayor tiempo y más amplia población.

Conclusiones

En general, se observa un deterioro en la calidad de vida de los pacientes con trauma de tórax a los 3 y 6 meses del alta hospitalaria, con todos los dominios afectados de manera significativa, lo que sugiere la importancia de un manejo integral para estos pacientes.

Contribución de los autores

Todos los autores participaron en la concepción y el diseño del estudio, la adquisición de datos, su análisis e interpretación, y la revisión de los resultados, la redacción y la revisión final del artículo.