Introducción

La enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) es una infección causada por un nuevo coronavirus emergente detectado por primera vez en Wuhan (China), en diciembre de 2019¹. Se ha transformado en una pandemia global de inciertas y trágicas consecuencias, ocasionando un grave problema de salud pública para muchos países.

Las manifestaciones clínicas más comunes son fiebre, tos seca, disnea, dolor de pecho, fatiga y mialgias. Los síntomas menos comunes incluyen dolor de cabeza, mareos, dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómito². En algunas ocasiones puede presentarse con manifestaciones atípicas, como neumotórax espontáneo y neumomediastino, en una minoría de pacientes. Otra manifestación menos común es el neumopericardio, por lo que reportamos el caso de un paciente con infección por SARS-CoV-2 que presentó neumomediastino y neumopericardio³,⁴.

Caso clínico

Varón de 60 años sin antecedentes de importancia. Niega tabaquismo. Ingresa a nuestro hospital por presentar artralgias, mialgias, odinofagia, cefalea y disnea al esfuerzo de 9 días de evolución. Se agrega dolor abdominal generalizado de tipo cólico y fiebre de 38 °C. Acude al servicio de urgencias con los siguientes signos vitales: presión arterial 110/70 mmHg, frecuencia respiratoria 22 rpm, frecuencia cardiaca 89 lpm, temperatura 37.7 °C y saturación al aire ambiente del 75%. En la exploración física pulmonar se documentan disminución del murmullo vesicular y crépitos de manera bilateral en la región infraescapular, sin uso de músculos accesorios. Sus laboratorios muestran ferritina 1304 ng/ml, lactato deshidrogenasa 788 UI/l, proteína C reactiva 5.65 mg/dl, procalcitonina 0.5 mg/l, dímero D 520 ng/ml, leucocitos 7100 cel/ml, neutrófilos 5800 cel/ml, linfocitos 900 cel/ml y hemoglobina 16.5 g/dl. La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares atípicos (Fig. 1). Se realiza tomografía computarizada (TC) de tórax simple (Fig. 2). La prueba con muestra nasofaríngea por reacción en cadena de la polimerasa para SARS-CoV-2 se reporta positiva. Se inicia tratamiento con oxígeno por mascarilla facial a 10 litros, esteroide y tratamiento antitrombótico, y manejo conservador para neumomediastino. Durante su evolución clínica presenta deterioro de la función respiratoria, por lo que se indican puntas nasales de alto flujo a 30 l/min y FiO₂ del 100%, sin respuesta al manejo. Se realiza apoyo mecánico ventilatorio y control tomográfico a los 8 días, con empeoramiento clínico y tomográfico (Figs. 3 y 4), por lo que el paciente fallece.

Figura 1 Radiografía anteroposterior de tórax que muestra extensos infiltrados pulmonares atípicos; no se logra observar el neumomediastino. 

Figura 2 Imagen de tomografía computarizada en ventana pulmonar que muestra extensos infiltrados atípicos en vidrio despulido, así como presencia de neumomediastino y neumoperitoneo. 

Figura 3 Control de imagen, posterior a ventilación mecánica invasiva, en el que se observa la presencia de neumomediastino y neumopericardio. 

Figura 4 Reconstrucción coronal que muestra los infiltrados pulmonares atípicos, así como un aumento en el aire en el mediastino y el pericardio. 

Discusión

El neumomediastino y el neumopericardio espontáneos se definen como la presencia de aire o gas libre dentro de las estructuras mediastinales y en el saco pericárdico sin aparente causa precipitante. Su incidencia es de 1 por cada 12,000 pacientes hospitalizados, y es mayor en los adultos jóvenes⁴. La posible fisiopatología se debe a ruptura alveolar con disección del aire a través de las vainas del tejido perivascular y peribronquial.

Normalmente es secundario a lesiones por alta velocidad, rara vez se manifiesta sin traumatismo de tórax previo, relativamente tiene una evolución benigna y en ocasiones puede tener repercusiones hemodinámicas y causar compromiso respiratorio secundario a dificultad en el retorno venoso³. El neumopericardio suele ser autolimitado y no requiere terapia específica⁵.

La sintomatología que presentan los pacientes consiste en dolor torácico al toser o respirar, disnea y dolor de cuello⁶. Nuestro paciente solo presentó disnea y síntomas asociados a neumonía por SARS-CoV-2; sin embargo, también presentó dolor abdominal, que pudo ser secundario al neumopericardio.

Se han reportado pocos casos de neumomediastino en el contexto de la infección por SARS-CoV-2, con diferentes desenlaces y sin aclarar si puede suponer un indicador potencial de agravamiento de la infección³,⁶-⁸.

Actualmente se desconoce el mecanismo preciso del desarrollo de neumomediastino y neumopericardio en estos pacientes. Por lo tanto, su aparición en pacientes con SARS-CoV-2 debe vigilarse de cerca como un posible indicador de empeoramiento de la enfermedad.

Se concluye que la TC es útil como método diagnóstico importante de esta entidad, que el uso de apoyo mecánico ventilatorio aumenta el daño y que la presencia de esta complicación sin otra causa podrá llevar a sospechar infección por SARS-CoV-2.