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Introducción
Un tumor cerebral es una «masa» que crece dentro del cerebro; cuando se origina en el propio cerebro se denomina primario, y cuando es metastásico se denomina secundario1. Los tumores malignos primarios del sistema nervioso central son el decimoséptimo tipo de cáncer más común en el mundo, con más de 250,000 casos diagnosticados anualmente2, y cerca del 77% de ellos son gliomas, además de ser de los tumores con mayor tasa de mortalidad y prevalencia en adultos entre 40 y 60 años de edad3,4.
De los tratamientos que se han utilizado para la reducción del tumor, la neurocirugía, conocida también como craneotomía, tiene como objetivo reducir el tamaño del tumor, minimizando así posibles déficits neurológicos postoperatorios, reducir la comorbilidad asociadas a la resección y aumentar la sobrevida del paciente5.
Además, exponerse a un procedimiento quirúrgico implica una preparación psicológica para los pacientes por los síntomas que presentan ante el proceso. Esta preparación puede conllevar psicoeducación sobre el procedimiento, malestares esperados, nivel de cooperación esperado, actividades que debe realizar prequirúrgicas, intraquirúrgicas y posquirúrgicas, mención de algunos eventos adversos que pudieran surgir, y además aliviar síntomas psicológicos involucrados en el procedimiento, como la ansiedad6.
Los motivos principales con mayor reporte que generan síntomas de ansiedad en los pacientes prequirúrgicos incluyen el anuncio del diagnóstico, el internamiento, el procedimiento quirúrgico, el disconfort intraoperatorio (con mayor prevalencia en las mujeres)7, el miedo a la anestesia y al dolor intraoperatorio y postoperatorio, a la recuperación, a la información insuficiente, las posibles dificultades de discapacidad física temporal8,9, la incertidumbre, la tensión y el estrés, que forja en algunos pacientes resistencia a la cirugía por el hecho de percibirla como amenazante10-12.
El entrenamiento de atención focalizada es definido por la American Psychological Association (2014) como un estado de conciencia que implica un conjunto de procedimientos que generan un contexto donde se facilita el cumplimiento de las sugestiones en las personas, y usualmente se compone de una serie de instrucciones y sugerencias preliminares, e implica a la atención focalizada y la conciencia periférica reducida13,14. Es una técnica que induce, a través de una atención relajada y enfocada, un estado elevado de sugestionabilidad15.
El objetivo principal de la intervención en el presente trabajo fue entrenar a los pacientes para disminuir sus niveles altos de ansiedad y que aprendieran a controlarlos en situaciones clínicas, principalmente prequirúrgicas.
Método
Se incluyeron 11 pacientes de entre 29 y 60 años de edad derechohabientes del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI con diagnóstico de glioma, en el periodo de mayo a septiembre de 2021.
Se realizaron tres sesiones para cada participante: dos prequirúrgicas enfocadas al procedimiento quirúrgico y una posquirúrgica enfocada a la recuperación:
– Sesión 1: se llevó a cabo el reclutamiento en la consulta externa de acuerdo con los criterios de selección. Se leyó y explicó el contenido de la carta de consentimiento informado y todos los participantes la firmaron; además, se les proporcionó una copia de ella. Se aplicaron el pretest de la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y el primer entrenamiento de atención focalizada enfocado a las características de la cirugía.
– Sesión 2: durante el primer día de internamiento se llevó a cabo el segundo entrenamiento de atención focalizada enfocada a las características de la cirugía.
– Sesión 3: por indicaciones médicas, 13 días después de la cirugía se realizó el tercer entrenamiento de atención focalizada dirigido a las características de recuperación postoperatoria y se aplicó el postest HADS.
Se utilizó la HADS de Zigmund y Snaith (1983) para la evaluación de los síntomas cognitivos y conductuales en poblaciones con enfermedades físicas y ambientes hospitalarios, no psiquiátricos. Tiene una duración aproximada de 5-6 minutos e integra 14 reactivos y 2 subescalas, de ansiedad y depresión, con 7 ítems cada una. Las opciones de respuesta son de tipo Likert, de 0 a 3, con un máximo puntaje de 21 para cada subescala. Los puntos de corte de 0 a 7 indican ausencia de ansiedad, de 8 a 10 se considera presencia del síntoma relevante y de 11 a 21 es un problema clínico. En México, esta escala fue validada por Villegas16 en 2004 para pacientes oncológicos con un índice de consistencia interna de la escala a = 0.78, y para las subescalas 0.72 y 0.69, en el Instituto Nacional de Cancerología con buena consistencia interna (a = 0.83-0.85), alta confiabilidad test-retest (r = 0.75) y adecuada validez convergente (p < 0.05)16-18.
Análisis estadísticos
Se realizó el test de distribución normal de Shapiro-Wilk para determinar si los datos de ansiedad y depresión resultantes de la HADS seguían una distribución normal. Dado que se encontró una distribución no normal, se utilizó la prueba no paramétrica de Friedman para identificar diferencias entre las tres mediciones realizadas. El procesamiento de los datos se llevó a cabo con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).
Aspectos éticos
La intervención psicoterapéutica implementada es un procedimiento de tipo no invasivo, por lo cual no causó daño físico ni hubo compromiso médico hacia los pacientes. Además, se les pidió firmar una carta de consentimiento informado de acuerdo con la declaración de Helsinsky (1964). Así mismo, se obtuvo la aprobación del protocolo con número de registro CEI-CICS UST-025 por el Comité de Ética en Investigación del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomás del Instituto Politécnico Nacional, el cual cuenta con número de registro CONBIOÉTICA 09-CEI-019-20170731. Es importante mencionar que los datos recolectados serán almacenados por un máximo de 5 años en una base de datos, y posterior a dicho tiempo se eliminarán de manera permanente, considerando la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados. El tratamiento no tuvo costo alguno para los pacientes y se vieron beneficiados, ya que tuvieron manejo terapéutico adicional al tratamiento médico y pudieron obtener una mejora para su procedimiento quirúrgico. En caso de querer abandonar el proceso psicoterapéutico, podían hacerlo en el momento que desearan sin tener dificultades en el trato con su médico tratante ni en las consultas en el hospital, además de ser tratados con respeto antes, durante y después del desarrollo del trabajo de investigación.
Resultados
El rango de edad de los participantes fue de 29 a 60 años. El 45.5% (5) fueron mujeres y el 54.5% (6) fueron hombres. El nivel académico con mayor porcentaje fue el de licenciatura (45.5%). El estado civil predominante fue el de casado (54.5%). El 36.4% eran personas empleadas. Por último, las regiones del tumor con mayor prevalencia, el 36.4%, fueron la temporal y la frontal.
Se utilizó la prueba de Friedman para identificar las diferencias en los niveles de ansiedad entre las mediciones antes, después y en el seguimiento, y se encontró que sí existen diferencias (p = 0.000) (Fig. 1). Para depresión también se encontraron diferencias estadísticamente significativas con la prueba de Friedman (p = 0.045) (Fig. 2). En las tablas 1 y 2 se detallan las medias de ansiedad y depresión antes, después y en el seguimiento.
Figura 1 El nivel de ansiedad cambió entre las tres mediciones. Disminuyó después del entrenamiento de atención focalizada con relación a la medición efectuada antes de iniciar el mismo, y este nivel disminuyó más en el seguimiento a 40 días.
Figura 2 El nivel de depresión cambió entre las tres mediciones. Disminuyó después del entrenamiento de atención focalizada con relación a la medición efectuada antes de iniciar el mismo, y se incrementó en el seguimiento a 40 días, aunque sin llegar al nivel de depresión del inicio.
Discusión
El presente trabajo tuvo como objetivo evaluar la eficacia del entrenamiento de atención focalizada para disminuir la ansiedad en pacientes candidatos a craneotomía mediante marcadores cuantitativos de la HADS. Este objetivo se logró, ya que en todos los casos se pudo observar la disminución de la ansiedad.
Como mencionan Forman et al.2 y Ostrom et al.4, los tumores malignos primarios del sistema nervioso central representan el decimoséptimo tipo de cáncer más común en el mundo en adultos entre 40 y 60 años de edad, y cerca del 77% de estos tumores son gliomas. En México, son pocos los registros epidemiológicos de incidencia y prevalencia de dichos tumores, pero en el caso de los 11 pacientes se cumplió la presencia de glioma, aunque no fueron en la misma región cerebral, y la edad osciló entre 29 y 60 años.
Como se ha reportado, uno de los tratamientos que ayudan a la reducción del tumor es la craneotomía, pero este procedimiento genera la aparición de síntomas emocionales en los pacientes que pueden presentarse desde el anuncio del diagnóstico, en el internamiento y ante el procedimiento quirúrgico. Estos síntomas incluyen ansiedad, miedo a la anestesia, al dolor intraoperatorio y postoperatorio, a la recuperación, a la información insuficiente o a posibles dificultades por discapacidad física temporal7-9. Los 11 participantes reportaron que realmente se sentían ansiosos y con temor debido a la implicación del proceso, aparte de que la información concreta y técnica de los médicos no les permitía asimilar e imaginar la situación. En este sentido, la intervención ayudó a que pudieran manejar estas emociones, ya que mencionaron que, gracias al entrenamiento de atención focalizada, lograron entender y comprender el procedimiento, y además que no solo les ayudó en el aspecto prequirúrgico y posquirúrgico, sino también para reflexionar sobre la importancia de la salud y valorar la importancia del apoyo familiar y de aspectos personales en relación con la vida y sus objetivos profesionales o sociales.
Otra cuestión relevante del trabajo es que al presentar niveles altos de ansiedad prequirúrgica estos no fueron tratados médicamente debido a que el personal especializado se enfocaba en los preparativos médico-biológicos, y con la intervención se logró ayudarles a disminuir estos niveles y que pudieran afrontar de manera distinta el evento, lo que fue reconocido por los especialistas.
También es importante destacar que los resultados favorables se obtuvieron en un tiempo muy corto: se realizaron dos sesiones prequirúrgicas para diminución de ansiedad y una posterior enfocada a la recuperación, debido a que también se han reportado niveles altos de ansiedad que pueden retardar dicho proceso. Después de las sesiones, se pudo observar la disminución de la ansiedad en todos los pacientes, incluso en la prueba de seguimiento.
Finalmente, el aspecto psicológico es fundamental en el abordaje de todo paciente que será sometido a una cirugía; en ocasiones ha sido subestimado en la práctica quirúrgica y solo existen unos cuantos estudios que reportan las experiencias y sensaciones de los pacientes19. De ahí la importancia del presente trabajo, que demuestra la necesidad del abordaje terapéutico en los pacientes prequirúrgicos.
Conclusiones
La ansiedad se presenta en cualquiera de las fases quirúrgicas en todos los pacientes, aunque algunos mostraron mayores niveles que otros; sin embargo, puede disminuir cuando se lleva a cabo una preparación psicoterapéutica prequirúrgica. Se pudo observar en los pacientes la diferencia entre el antes y el después de la intervención: todos lograron reducir sus niveles altos de ansiedad a pesar de la craneotomía y de todo lo que esta conlleva.
Por otro lado, los participantes mencionaron que, gracias al entrenamiento de atención focalizada, lograron entender y comprender el procedimiento, y que además no solo les ayudó a afrontar el proceso prequirúrgico y posquirúrgico, sino también a reajustar varios aspectos y prioridades de su vida.
Sigue siendo de vital importancia detectar los síntomas psicológicos que presenten los pacientes prequirúrgicos y seguir sumando investigaciones con mayor cantidad de pacientes que permitan continuar demostrando la eficacia y la efectividad de los tratamientos psicoterapéuticos a través de la psicología basada en la evidencia.
