Introducción

El cáncer de próstata (CaP) es la enfermedad oncológica más común en el varón y representa un problema de salud pública global. En 2018, la incidencia de CaP en las grandes urbes era de > 63.3 por cada 100,000 habitantes, convirtiéndose en la segunda causa de cáncer en el varón¹-³. El advenimiento del tamizaje con el antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific antigen) ofrece la ventaja de una detección oportuna de casos en estadios tempranos y enfermedad confinada al órgano, disminuyendo la letalidad en estos pacientes¹,⁴,⁵.

El espectro de la enfermedad en el CaP es muy amplio y la categorización del riesgo de enfermedad metastásica se basa en la combinación de algunas variables que incluyen el estadio clínico (T), el resultado histopatológico mediante biopsia transrectal de la próstata (escala de Gleason) y las cifras de PSA iniciales. Con esto, el grupo de alto riesgo se define como aquellos pacientes con estadio clínico T3a (extensión extraprostática unilateral o bilateral), grupo 4 o 5 (Gleason 8, 9 o 10) y PSA inicial > 20 ng/ml⁶.

La extirpación quirúrgica de la próstata es y será la mejor estrategia terapéutica para la enfermedad confinada a la glándula prostática. El desarrollo tecnológico y la inflexión en los abordajes de mínima invasión permiten en la actualidad excelentes resultados.

La prostatectomía radical asistida por robot se ha consolidado como la mejor opción terapéutica en los últimos años. Su eficacia se evalúa mediante el concepto trifecta, desarrollado en 2003 por Salomon et al.⁷, en el cual se conjugan de manera integral los factores oncológicos (recurrencia bioquímica) y funcionales (continencia y función eréctil) como medición de éxito quirúrgico.

Este acontecimiento es la piedra angular para la evaluación de la seguridad y la eficacia de los abordajes quirúrgicos, y ha sido motivo de diversas comunicaciones científicas; sin embargo, esta metodología es limitada ya que en la actualidad la detección del CaP se realiza en pacientes cada vez más jóvenes y sin comorbilidad⁸-¹⁰.

Más tarde nace el concepto para la evaluación de los desenlaces de los pacientes sometidos a prostatectomía radical. El concepto pentafecta, desarrollado y evaluado por el equipo del Dr. Vipul Patel en los Estados Unidos de América, incluye las tres variables ya comentadas y añade la ausencia de complicaciones quirúrgicas (escala de Clavien-Dindo) y la presencia de márgenes quirúrgicos negativos¹¹-¹³.

En México existen muy pocos reportes en la literatura referentes a la evaluación del concepto pentafecta en pacientes con CaP sometidos a prostatectomía radical asistida por robot, y muchos menos que incluyan en parte o exclusivamente pacientes con CaP de alto riesgo, siendo este el objetivo de nuestra investigación¹⁴-¹⁷.

Método

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de 20 pacientes con diagnóstico de CaP de alto riesgo con esperanza de vida > 10 años y sin tratamiento previo, sometidos a prostatectomía radical asistida por robot.

Resultados

Discusión

Actualmente, con el uso del PSA como método de tamizaje se tiene una mayor incidencia de la enfermedad en una población más joven y funcional. No obstante la detección temprana del CaP, hasta un 30% de los casos se diagnostican con alto riesgo de actividad metastásica¹⁸.

Los pacientes con CaP de alto riesgo y enfermedad localmente avanzada tienen un mayor riesgo de requerir terapia adyuvante, así como de progresión o muerte per se. Sin embargo, no todos los pacientes tienen un pronóstico desfavorable uniformemente. Las opciones de tratamiento para el CaP de alto riesgo incluyen RT con terapia de deprivación androgénica (ADT, androgen deprivation therapy), terapia trimodal con una combinación de RT, ADT y prostatectomía radical con terapia neoadyuvante o adyuvante. Hasta la fecha no hay ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados y lo suficientemente robustos para comparar las opciones de tratamiento mencionadas. No se ha establecido un tratamiento óptimo para los pacientes de alto riesgo¹⁹,²⁰.

Aunque la prostatectomía radical es el estándar de tratamiento para el CaP localizado, en pacientes de alto riesgo tradicionalmente no se realiza de manera sistemática, debido al pobre pronóstico oncológico y la morbilidad asociada al procedimiento. A pesar de existir alternativas terapéuticas efectivas, no están exentas de complicaciones, y es meritorio considerar los efectos colaterales de estas: toxicidad gastrointestinal y genitourinaria, disfunción eréctil, asociados a la radioterapia y la disminución de masa muscular, osteoporosis, dislipidemia, pérdida de la libido y exacerbación de enfermedades cardiovasculares, vinculados a la ADT.

Por tanto, publicaciones recientes han considerado la prostatectomía radical como terapia primaria en pacientes de alto riesgo, presentando buenos resultados oncológicos y complicaciones perioperatorias aceptables. Ciertamente, los pacientes pueden requerir terapia adyuvante, como ya se ha mencionado, en caso de recurrencia bioquímica o márgenes quirúrgicos positivos, pero los efectos adversos de la RT y la ADT se pueden evitar en un número significativo de pacientes. Además de considerar que siempre existe la opción de la RT de rescate y apenas se realiza una prostatectomía radical de salvamento en pacientes posradiados²⁰,²¹.

Cuando la prostatectomía radical se utiliza con fines no curativos, se ha observado una mortalidad específica por CaP del 28% a los 10 años y del 35% a los 15 años en pacientes con CaP de alto riesgo²⁰,²¹. Todavía no existe consenso sobre el tratamiento óptimo en estos casos²². Si el tumor no se fija a la pared pélvica y no existe invasión del esfínter uretral, la prostatectomía radical es un primer paso adecuado en pacientes seleccionados con volumen tumoral bajo. La disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos debe realizarse en todos los casos de alto riesgo, debido a la posibilidad de encontrar ganglios linfáticos positivos en el 15-40%²³.

La incidencia de enfermedad confinada al órgano es del 26-31% en los hombres con una puntuación GS de 8-10 en la biopsia. Existe una alta tasa de obtención de un GS menor en el resultado de patología prostática en relación con el resultado de la biopsia²⁴.

Numerosos estudios retrospectivos han hallado unas tasas de supervivencia específicas de cáncer superiores al 60-70% a los 15 años después de una prostatectomía radical en pacientes con GS > 8 o PSA > 20 ng/ml²⁵-²⁷.

Se ha descrito la prostatectomía radical en la enfermedad localmente avanzada como parte de una terapia multimodal²⁸,²⁹. Para la enfermedad cT3b-T4, los estudios de cohorte referentes al CaP han demostrado una supervivencia del 87% para el cáncer específico y del 65% en general²⁹. Las guías recientes recomiendan que los pacientes con CaP de alto riesgo que se sometan a terapia local deben ser considerados para la terapia multimodal. Esto incluye prostatectomía radical, RT y ADT³⁰. Estudios recientes han reportado que una proporción de pacientes con CaP de alto riesgo sometidos a prostatectomía radical y adyuvancia (RT o ADT) presentaron periodos amplios libres de recurrencia bioquímica³¹.

La prostatectomía radical ha evolucionado de la cirugía abierta a la laparoscópica, y desde hace algunas décadas es asistida por robot. Con una mayor experiencia en técnicas robóticas, se ha demostrado que mejora la función con unos resultados oncológicos comparables a los de otros abordajes¹⁰,¹¹,¹³.

Existe evidencia que sugiere algunos beneficios del abordaje robótico en comparación con la cirugía abierta o laparoscópica en términos de recuperación y resultados funcionales a corto plazo, principalmente en cuanto a tasas de continencia en aquellos pacientes en quienes la uretra está perfectamente definida y en aquellos con alguna reconstrucción posterior³². En los pacientes con CaP de alto riesgo sometidos a prostatectomía asistida por robot se ha informado de continencia en el 79-100% y de función eréctil conservada en el 52-60% en un seguimiento de 12 meses, resultados similares a los de nuestra serie. Las ventajas de la prostatectomía radical asistida por robot frente a la técnica abierta incluyen menor estancia hospitalaria, menor sangrado durante el procedimiento y mejores resultados funcionales (continencia y función eréctil)³³-³⁶.

Conclusiones

La prostatectomía radical en pacientes con CaP de alto riesgo se considera una opción de tratamiento adecuada en casos seleccionados; sin embargo, sigue habiendo controversia sobre los resultados a largo plazo tanto oncológicos como funcionales. El procedimiento con robot ofrece ventajas en términos de función y recuperación del paciente. Se realizará un seguimiento prospectivo de los casos para ayudar a definir las ventajas o desventajas de este abordaje, determinar su aplicación en la práctica clínica y definir el papel de la prostatectomía radical asistida por robot en el CaP de alto riesgo.