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Introducción
La catarata relacionada con la edad y la miopía es una de las principales causas de discapacidad visual tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. Actualmente existe una mayor esperanza de vida, por lo que se espera que aumente el impacto de las cataratas relacionadas con la edad. Pan et al.1 observaron que la miopía se asoció con una mayor prevalencia de cataratas nucleares y subcapsular posterior.
A pesar de los logros en la estandarización de la técnica quirúrgica, el desarrollo de mejores fórmulas de cálculo de la lente intraocular (LIO) y las técnicas de biometría más precisas, las sorpresas refractivas siguen siendo un problema importante2. Posterior a una cirugía de cataratas sin complicaciones, cualquier cambio en la óptica de la LIO puede causar resultados visuales inesperados, en términos de astigmatismo residual o aberraciones de alto orden, siendo la inclinación y el descentramiento de la LIO los principales factores que contribuyen a este fenómeno3.
La ultrabiomicroscopía (UBM) proporciona mediciones precisas y confiables en la obtención de imágenes in vivo del segmento anterior y de la LIO, por lo que es un método útil para confirmar que la LIO se encuentra dentro de la bolsa capsular así como para medir la profundidad de la cámara anterior4. La profundidad de la cámara anterior pseudofáquica, definida como la distancia desde el endotelio corneal central hasta la superficie de la LIO anterior, es un indicador de la posición axial de la LIO. Los errores en la predicción de la posición axial de la LIO tienen una mayor influencia en los errores de refracción posoperatorios. La inclinación puede causar errores tanto esféricos como cilíndricos; es decir, el movimiento hacia delante de la LIO desde la posición efectiva de la lente da como resultado miopía, y el movimiento hacia atrás resulta en hipermetropía5. Se ha reportado que la fibrosis de la bolsa capsular, el estado zonular y las características de la LIO (material, diseño de las hápticas y diámetro) desempeñan un papel importante en la posición axial de la LIO y la profundidad de la cámara anterior final5. Aunque el resultado refractivo no es la única medida de éxito, la refracción predecible y la estabilización pronta mejoran la función y la satisfacción del paciente6.
El objetivo de este estudio fue evaluar la estabilidad y el desplazamiento de diferentes LIO a lo largo del tiempo y su impacto refractivo en pacientes miopes después de la cirugía de cataratas.
Método
En este estudio retrospectivo, observacional y unicéntrico se revisaron 38 expedientes, de los cuales 31 cumplieron con los criterios de inclusión: pacientes a quienes se realizó cirugía de facoemulsificación con colocación de LIO, sin complicaciones, que fueron atendidos en el departamento de segmento anterior de nuestro hospital en el periodo comprendido entre marzo y noviembre de 2019, y que manifestaron su aceptación mediante consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de nuestra institución. El diseño del estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki (1975) y su versión revisada de 2013. Los datos fueron anonimizados para su recolección y análisis, evitando cualquier violación de la privacidad de los datos.
Todos los pacientes fueron sometidos a un examen oftalmológico completo, que incluyó anamnesis, agudeza visual, refracción, queratometría, biomicroscopía con lámpara de hendidura, tonometría de aplanación y oftalmoscopía indirecta. La técnica quirúrgica consistió en realizar una facoemulsificación y aspiración a través de una incisión en córnea clara, seguida de la implantación de una LIO en la bolsa capsular. La selección de la LIO se realizó de manera aleatoria y se asignaron estos tres tipos de LIO por su amplio rango dióptrico: enVista MX60E (Bausch&Lomb, Rochester, New York, USA), ASPHINA CT 509M (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany) y AcrySof MA60MA (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA). Los criterios de exclusión fueron cualquier antecedente de trauma ocular, cirugía vitreorretiniana y enfermedades inflamatorias oculares; las complicaciones quirúrgicas que obligaron a modificar la técnica quirúrgica descrita anteriormente también llevaron a la eliminación del paciente.
La UBM, con un equipo Vumax HD SonoMed Escalón, se realizó a las 2 semanas y tras 1 y 3 meses de la cirugía, con un transductor de 35 MHz que produce imágenes con una resolución de 50 nnnnnnnnm y una penetración de 4 mm en los tejidos oculares. Los exámenes se realizaron bajo iluminación constante de la habitación, con el paciente en decúbito supino. La acomodación se mantuvo constante pidiendo al paciente que se fijara en un pequeño punto de luz sostenido a 1 m del otro ojo, solicitándole observar hacia el techo, en donde se encuentra un espejo que duplica la distancia existente entre el ojo del paciente y este, dando una distancia total de 4 m, lo que permite relajar la acomodación. La UBM fue realizada por el mismo médico especialista en ecografía ocular. Se emplearon los calibradores incluidos en el software del equipo y se midieron las siguientes variables: profundidad de la cámara anterior, del centro de la córnea a nivel endotelial a los ecos de la superficie de la LIO anterior, iris y distancia de contacto de la LIO. Se consideró que la óptica estaba inclinada cuando había una diferencia de más de 0,1 mm en la distancia entre los dos bordes de la óptica y el plano del iris en cualquier sección de la UBM.
Se realizó estadística descriptiva utilizando medidas de tendencia central. Antes de realizar los análisis comparativos, se realizó la prueba de Kolmogórov-Smirnov para determinar el comportamiento de los datos, y posteriormente se realizaron las pruebas adecuadas para datos paramétricos y no paramétricos. Se tomó como diferencia significativa un valor de p < 0.05. El software utilizado para el análisis fue GraphPad Prism V5.0. (San Diego, CA, USA).
Resultados
En este estudio se incluyeron 38 ojos, de los cuales siete fueron eliminados por perdida de seguimiento. La muestra de este estudio se conformó finalmente por 31 ojos (17 derechos y 14 izquierdos) con diagnóstico de miopía axial y catarata senil, correspondientes a 20 mujeres (64.5%) y 11 hombres (35.5%) con una edad media de 62.8 ± 13.14 años (rango: 30-90 años). Las características basales preoperatorias se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Características basales preoperatorias de los pacientes
| Características | p | |
|---|---|---|
| Edad, años (masculino/femenino) | 44-90/30-84 | 0.068* |
| Sexo (masculino/femenino) ± DE | 35.5/64.5% ± 0.48 | 0.012* |
| Longitud axial, mm (OD/OI) | 28.9 ± 2.7/29.5 ± 2.5 | 0.533** |
| Profundidad cámara anterior ± DE | 3.6 ± 0.58 |
DE: desviación estándar; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo.
*Prueba de Mann-Whitney.
**Prueba t de Student.
Los pacientes fueron asignados a tres grupos según el tipo de LIO implantada: 9 recibieron enVista MX60E, 10 ASPHINA CT 509M y 12 AcrySof MA60MA.
El grupo enVista estuvo conformado por sujetos con una edad media de 68 años, el 77.8% del sexo femenino, el poder dióptrico empleado máximo fue +18.5 D y el mínimo +3 D, y el rango de la longitud axial fue de 28.4 ± 1.57 mm. El grupo ASPHINA estuvo conformado por sujetos con una edad media de 59 años, el 40% del sexo masculino, el poder dióptrico empleado máximo fue +12.5 D y el minimo 0 D, y el rango de la longitud axial fue de 28.9 ± 2.36 mm. Finalmente, el grupo MA60MA estuvo conformado por sujetos con una edad media de 67 años, el 58.3% del sexo femenino, el poder dióptrico empleado máximo fue +16.0 D y el mínimo −5 D, y el rango de la longitud axial fue de 29.9 ± 3.31 mm.
La profundidad de la cámara anterior preoperatoria medido por interferometría de coherencia parcial (Lenstar) aumentó significativamente desde el valor medio preoperatorio de 3.603 ± 0.579 mm hasta 5.310 ± 0.465 mm al mes y 5.309 ± 0.482 mm a los 3 meses de la cirugía de catarata (p < 0.0001).
Desplazamiento de la LIO
Los grupos enVista (Fig. 1), ASPHINA (Fig. 2) y MA60MA (Fig. 3) no fueron estadísticamente diferentes a lo largo del tiempo para cada variable estudiada. Se obtuvieron los siguientes valores en los grupos estudiados: superior p = 0.091, inferior p = 0.104, nasal p = 0.329 y temporal p = 0.054. Así mismo, se comparó individualmente en cada período (Tabla 2). La distancia de contacto entre el iris y la LIO medida por UBM fue similar en todos los períodos posoperatorios, sin diferencias significativas entre grupos, por lo cual se observa la estabilidad en la bolsa capsular sin importar las características de las LIO MA60MA, ASPHINA y enVista (Fig. 4).
Tabla 2 Desplazamiento de las lentes intraoculares por sectores
| Semana 2 Promedio (DE) | Mes 1 Promedio (DE) | Mes 2 Promedio (DE) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Desviación inferior | ||||
| EnVista | 0.8311 (0.082) | 0.799 (0.124) | 0.806 (0.1079) | 0.796* |
| ASPHINA | 0.812 (0.158) | 0.915 (0.189) | 0.912 (0.201) | 0.374* |
| MA60MA | 0.918 (0.176) | 0.930 (0.186) | 0.892 (0.251) | 0.895* |
| Desviación superior | ||||
| enVista | 0.81 (0.082) | 0.788 (0.124) | 0.793 (0.115) | 0.904* |
| ASPHINA | 0.786 (0.152) | 0.878 (0.191) | 0.872 (0.196) | 0.454* |
| MA60MA | 0.883 (0.183) | 0.898 (0.184) | 0.864 (0.243) | 0.924* |
| Desviación temporal | ||||
| enVista | 0.823 (0.083) | 0.838 (0.123) | 0.828 (0.107) | 0.957* |
| ASPHINA | 0.827 (0.161) | 0.908 (0.214) | 0.930 (0.195) | 0.457* |
| MA60MA | 0.925 (0.194) | 0.927 (0.189) | 0.905 (0.240) | 0.961* |
| Desviación nasal | ||||
| enVista | 0.796 (0.080) | 0.808 (0.116) | 0.813 (0.106) | 0.93* |
| ASPHINA | 0.793 (0.155) | 0.891 (0.218) | 0.906 (0.195) | 0.371* |
| MA60MA | 0.898 (0.195) | 0.886 (0.174) | 0.882 (0.233) | 0.978* |
DE: desviación estándar.
*ANOVA de una vía.
Equivalente esférico
La estabilidad refractiva posoperatoria ocurre entre las semanas 2 y 6. Cualquier desplazamiento axial en la posición óptica de la LIO se mostraría como un cambio en la profundidad de la cámara anterior y un cambio en el estado refractivo. Sin embargo, en nuestro estudio no se encontraron diferencias significativas, lo cual podría deberse a que la variación de la profundidad de la cámara anterior en los 3 meses posoperatorios es menor de 1 mm y, por lo tanto, no genera un cambio clínicamente significativo del equivalente esférico (Tabla 3).
Discusión
La estabilidad mecánica de las LIO es un factor importante a tomar en cuenta, ya que influye en los resultados refractivos de la cirugía de catarata; el desplazamiento axial genera como consecuencia errores refractivos residuales. La estabilidad refractiva postoperatoria ocurre entre las semanas 2 y 6. Se ha reportado que por cada cambio de 1 mm en la profundidad de la cámara anterior se produce una variación en el equivalente esférico de 0.32 D en el postoperatorio6. La estandarización de los procedimientos en la realización de la UBM, así como el control de la acomodación y la iluminación de la habitación, también son fundamentales para evitar alteraciones fisiológicas en los parámetros investigados. La reproducibilidad de las mediciones realizadas por UBM ya ha sido evaluada por otros autores7.
La profundidad de la cámara anterior aumentó de manera significativa después de la cirugía (aproximadamente 1.706 mm; p < 0.0001) debido a un movimiento hacia atrás del diafragma del iris alejándose de la superficie interna de la córnea. Se encuentra documentado que el desplazamiento de la posición axial de la LIO es uno de los principales parámetros que influyen en el cambio refractivo posoperatorio8. Findl et al.9 describieron que la posición axial de la LIO cambia durante los primeros 3 meses posoperatorios, motivo por el cual se eligió este periodo como punto de corte para nuestro estudio.
Se ha reportado que el diseño de la LIO tiene un papel importante en la determinación de la profundidad de la cámara anterior postoperatoria. Hayashi y 10 observó que, después de la cirugía de cataratas, la LIO con hápticas rígidas tiene una mejor fijación en la cápsula en comparación con una LIO con hápticas flexibles; sin embargo, la profundidad de la cámara anterior no cambió posoperatoriamente en los ojos con LIO de una pieza en comparación con los ojos con LIO de tres piezas, que presentaron una cámara anterior poco profunda en el posoperatorio temprano. Estos resultados sugieren que el movimiento axial de la LIO de una pieza en la bolsa capsular es menor que el movimiento de la LIO de tres piezas, y en consecuencia observaron que el equivalente esférico en los ojos con LIO de una pieza no cambió después de la cirugía, mientras que en los ojos con LIO de tres piezas tuvo un desplazamiento miópico de aproximadamente 0.4 D, por lo que concluyeron que el estado refractivo posoperatorio fue más estable con la LIO acrílica de una pieza que con la LIO de tres piezas. Por el contrario, en nuestro estudio se demostró que el equivalente esférico y la estabilidad de la LIO se mantuvieron y no cambiaron con el tiempo después de la facoemulsificación, siendo similar la inclinación con los tres diferentes tipos de LIO estudiados, observando que no hubo diferencias significativas en el equivalente esférico (p = 0.38). Las nuevas LIO tienden a tener una mejor tolerancia a la inclinación y al descentramiento, por lo que tienen un impacto mínimo en la agudeza visual posoperatoria.
Conclusiones
Podemos concluir que los tres tipos de LIO proporcionan estabilidad refractiva en pacientes miopes. El sitio y el tamaño de la incisión corneal contribuyen a reducir significativamente las aberraciones corneales posoperatorias. Sin embargo, existen varias limitaciones en nuestro estudio, siendo las principales que es de tipo retrospectivo y que el tamaño de muestra es relativamente pequeño, aunque es comparable al de otros estudios de LIO con UBM.
